神經(jīng)外科手術(shù)后靜脈血栓栓塞的預(yù)防與治療

車(chē)廣前

（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫(yī)院，遼寧 丹東 118200）

神經(jīng)外科手術(shù)后靜脈血栓栓塞的預(yù)防與治療

車(chē)廣前

（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫(yī)院，遼寧 丹東 118200）

目的 探討神經(jīng)外科手術(shù)后靜脈血栓栓塞的預(yù)防與治療方法。方法 筆者從靜脈血栓栓塞病因及神經(jīng)外科手術(shù)后患者易患因素、藥物預(yù)防、機(jī)械物理方法預(yù)防、一般處理、抗凝治療、溶栓治療、手術(shù)治療等幾個(gè)方面加以闡述。結(jié)果 預(yù)防為主，非手術(shù)治療優(yōu)于手術(shù)治療。結(jié)論 神經(jīng)外科手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者有初步的評(píng)估，針對(duì)評(píng)估的結(jié)果制定圍手術(shù)期的整體預(yù)防和治療方案，提高神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員針對(duì)靜脈血栓栓塞并發(fā)癥的意識(shí)和警惕性。既要防患于未然，也要提高診療水平，積極穩(wěn)妥的綜合治療發(fā)生靜脈血栓栓塞的患者。

神經(jīng)外科手術(shù)后；靜脈血栓栓塞；預(yù)防；治療

靜脈血栓栓塞癥（Venous Thrombo Embolism，VTE）包括深靜脈血栓形成和肺栓塞兩種類別的一組疾病。是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，不僅西方國(guó)家多見(jiàn)，近些年的資料顯示VTE在我國(guó)及其他亞洲國(guó)家也很常見(jiàn)。但我國(guó)許多醫(yī)師對(duì)VTE認(rèn)識(shí)不足，相當(dāng)數(shù)量的VTE高?；颊邲](méi)有采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施而最終死于肺栓塞[1]。據(jù)文獻(xiàn)資料報(bào)道，神經(jīng)外科患者手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)病率為19 %～50 %，肺栓塞的發(fā)病率為1.5 %～5 %[2]，由于急性下肢深靜脈血栓所引發(fā)的肺栓塞是臨床猝死的常見(jiàn)原因之一，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)患者的勞動(dòng)能力及生活質(zhì)量有很大的影響，因此了解本病并積極預(yù)防及治療，對(duì)挽救患者的生命、改善生活質(zhì)量有著重要意義。

1 病因及易患因素

經(jīng)典的Virchow理論認(rèn)為：血管壁損傷、血流異常和血液成分異常是引起靜脈血栓的三個(gè)主要因素。血液中活化的凝血因子在血栓形成過(guò)程中起著重要的作用，被激活的凝血因子沿內(nèi)源性和外源性凝血途徑，激活凝血酶原，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，最終形成血栓。如沒(méi)有活化的凝血因子，即使存在血流瘀滯和血管損傷，血栓仍不會(huì)形成。同樣單有活化的凝血因子，也無(wú)法形成血栓，活化的凝血因子很快會(huì)被機(jī)體清除。因此靜脈血栓是在多因素作用下形成的。體內(nèi)凝血-抗凝-纖溶三個(gè)系統(tǒng)在正常情況下處于平衡狀態(tài)，任何使凝血功能增強(qiáng)、抗凝-纖溶作用抑制的因素都將促使血栓形成。神經(jīng)外科有很多誘發(fā)深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，如患者高齡、并存疾病、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(超過(guò)4 h)、激素的應(yīng)用、術(shù)中腦部釋放促凝物質(zhì)、術(shù)后肢體力弱或偏癱、長(zhǎng)期臥床、脫水治療等，同時(shí)由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病往往伴隨意識(shí)障礙或患者認(rèn)知缺失，常常延誤病情，造成嚴(yán)重后果，甚至死亡[3]。

2 預(yù) 防

神經(jīng)外科患者疾病的特殊性，決定了神經(jīng)外科手術(shù)患者是靜脈血栓栓塞極高危人群。下肢深靜脈血栓形成不僅可以引發(fā)致命性的肺栓塞，而且其后遺癥對(duì)患者的勞動(dòng)能力及生活質(zhì)量有很大的影響。針對(duì)有危險(xiǎn)因素的患者采用一系列預(yù)防措施，能明顯降低靜脈血栓栓塞的發(fā)病率。目前預(yù)防的方法主要有兩類：藥物預(yù)防和機(jī)械物理方法預(yù)防。

2.1 藥物預(yù)防

2.1.1 小劑量肝素

肝素具有明確的抗凝作用，在體內(nèi)及體外均能防止血栓形成，但肝素有引起出血的不良反應(yīng)，術(shù)前或術(shù)后用肝素，可能造成創(chuàng)面滲血，術(shù)中失血加大。鑒于此，目前主張小劑量法，減少出血危險(xiǎn)。

2.1.2 低分子肝素

低分子肝素是從肝素中提取出來(lái)的，相對(duì)于肝素，其抗Ⅹa因子的作用強(qiáng)于抗Ⅱa因子（二者作用比為2∶1～4∶1，而肝素為1∶1），因此它出血傾向較肝素小，而半衰期較肝素長(zhǎng)，皮下注射后生物利用度較肝素高。目前低分子肝素已廣泛應(yīng)用于臨床，并代替肝素成為預(yù)防血栓形成的首選藥物。劉衛(wèi)國(guó)等報(bào)道[4]，將顱腦損傷患者42例隨機(jī)分為預(yù)防組患者22例，和常規(guī)對(duì)照組20例。手術(shù)后，預(yù)防組患者給予常規(guī)治療并穿彈力襪，同時(shí)給予低分子肝素注射液0.3 mL/d皮下注射，連續(xù)治療14 d，對(duì)照組僅行常規(guī)治療。結(jié)果：預(yù)防組無(wú)1例發(fā)生下肢深靜脈血栓及肺栓塞，而對(duì)照組6例發(fā)生下肢深靜脈血栓。作者主張，手術(shù)后應(yīng)用低分子肝素（0.3 mL/d）治療下肢深靜脈血栓2周并不增加血腫和出血發(fā)生率，低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成安全、有效。

2.1.3 口服抗凝藥

主要為香豆素類藥，最常用的為華法林。為預(yù)防手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，可在術(shù)前及術(shù)后用藥。需注意的是華法林起效時(shí)間一般在服藥后3～4 d，由于華法林個(gè)體差異很大，治療窗較窄，因此用藥期間需監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT），其國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）應(yīng)控制在2.0～3.0之間。華法林如過(guò)量，其出血的危險(xiǎn)性加大，此時(shí)可用維生素K1對(duì)抗。

2.2 機(jī)械物理方法預(yù)防

2.2.1 間歇性腿部充氣壓迫法

小腿肌肉是人體的第二心臟，走動(dòng)時(shí)依靠小腿肌肉的收縮，有助于腿部靜脈血回流。當(dāng)因各種原因使下肢制動(dòng)時(shí)，腿部靜脈血流速減慢，為血栓形成創(chuàng)造了有利條件。在患者手術(shù)或臥床時(shí)，用充氣帶綁縛患者小腿，間歇充氣壓迫小腿肌肉，能使下肢靜脈血流速度加快，從而起到預(yù)防血栓的作用。此法尤其適用抗凝禁忌的患者，但下肢缺血的患者應(yīng)慎用。

2.2.2 階梯壓差性彈力襪

穿有階梯壓差的彈力襪，對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓也有一定的作用，可加速下肢靜脈回流。由于方法簡(jiǎn)便、安全，適用于有輕度血栓形成傾向的患者，或配合其他預(yù)防措施，提高預(yù)防的有效性。與間歇性充氣壓迫法一樣，對(duì)下肢缺血的患者應(yīng)慎用。

3 治 療

下肢深靜脈血栓形成能導(dǎo)致致命性的肺栓塞，因此治療應(yīng)包括下肢靜脈血栓本身及如何預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，手術(shù)后靜脈血栓栓塞治療方法主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種，兩種方法各有特點(diǎn)，何種方法更優(yōu)目前尚有爭(zhēng)論。

3.1 一般處理

一旦血栓形成，患者應(yīng)臥床休息，減少因走動(dòng)使血栓脫落而發(fā)生肺栓塞的機(jī)會(huì)，切忌按摩擠壓腫脹的下肢?；贾呤怪^(guò)心臟平面，有利于血液回流，促使腫脹消退。臥床休息一般在2周左右，2周后，穿階梯壓差性彈力襪或用彈力繃帶包扎患肢，可加快組織消腫，減輕癥狀。

3.2 抗凝治療

抗凝治療是靜脈血栓治療中應(yīng)用最早且最廣泛的方法，抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解，但它能抑制血栓的蔓延，配合機(jī)體自身的纖溶系統(tǒng)溶解血栓，從而達(dá)到治療的目的，同時(shí)它能有效的減少肺栓塞的發(fā)生，在肺栓塞防治中有著舉足輕重的作用。其他手術(shù)或非手術(shù)治療方法一般均應(yīng)同時(shí)抗凝治療作為輔助治療?？鼓委煹臅r(shí)間可貫穿整個(gè)病程。但神經(jīng)外科腦溢血患者禁用。肝素是最常用的抗凝藥物，能增加抗凝血酶Ⅲ的活性，抑制血栓形成。起效快，半衰期短，在體內(nèi)作用穩(wěn)定，但術(shù)后用量應(yīng)控制在20 mL/h。如前所述，低分子肝素較肝素有很多優(yōu)越性，由于它主要針對(duì)Ⅹa因子，因此它在抗凝的同時(shí)，出血的危險(xiǎn)性大大降低。其良好的組織吸收性、長(zhǎng)半衰期，使用藥方法變得簡(jiǎn)單，用藥次數(shù)也較肝素減少。由于低分子肝素使用較肝素安全，因此目前其在臨床上應(yīng)用越來(lái)越多，并有逐漸取代肝素的趨勢(shì)。

3.3 溶栓治療

溶栓治療是利用溶栓藥物激活體內(nèi)藥物激活體內(nèi)纖溶酶原，使之變成為有活性的纖溶酶，促進(jìn)血栓的溶解，達(dá)到清除血栓、再通血管的目的。溶栓治療主要有兩種，即全身治療及局部治療。全身治療是將藥物注入靜脈后隨血液流遍全身，溶解血栓。而局部治療是通過(guò)插管將溶栓藥物注入血管后在某一區(qū)域內(nèi)溶栓。由于下肢靜脈血栓形成后側(cè)支循環(huán)很容易建立，溶栓藥物不容易在局部濃聚，因此在靜脈阻塞的遠(yuǎn)端灌注溶栓藥物不如插管至血栓內(nèi)溶栓效果好。溶栓主要針對(duì)新鮮血栓，發(fā)病后越早使用效果越好。對(duì)于病程3 d以上的患者，溶栓效果將大為降低。如用溶栓治療12～24 h仍未見(jiàn)效，應(yīng)停止用藥。常用的溶栓藥物有鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑等。

3.4 手術(shù)治療

靜脈手術(shù)取栓后血栓再?gòu)?fù)發(fā)的報(bào)道越來(lái)越多，使人們對(duì)取栓術(shù)的價(jià)值重新認(rèn)識(shí)，而溶栓治療的安全性逐步提高[5,6]，也使取栓術(shù)受到一定的限制。

總之，針對(duì)神經(jīng)外科圍手術(shù)期患者尤其是術(shù)后患者，應(yīng)在術(shù)前整體分析其發(fā)生靜脈血栓栓塞的各種危險(xiǎn)因素，術(shù)前對(duì)患者有初步的評(píng)估，針對(duì)評(píng)估的結(jié)果制定圍手術(shù)期的整體預(yù)防和治療方案，提高神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員針對(duì)靜脈血栓栓塞并發(fā)癥的意識(shí)和警惕性。既要防患于未然，也要提高診療水平，積極穩(wěn)妥的綜合治療發(fā)生靜脈血栓栓塞的患者。

[1] 史旭波,胡大一.靜脈血栓栓塞的預(yù)防[J].臨床薈萃,2008,23(10): 712.

[2] 于書(shū)卿.神經(jīng)外科手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防和治療[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2007,20(13):21.

[3] 吳靜,鮮繼淑.神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素及其護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(18):24.

[4] 劉偉國(guó),劉春萍,王麗,等.顱腦創(chuàng)傷手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防性治療[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2008,8(5):483.

[5] 莊金滿,趙軍.下肢深靜脈血栓手術(shù)取栓與介入取栓療效的比較研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,17(12):1075-1078.

[6] 何志堅(jiān).下肢深靜脈血栓手術(shù)取栓與介入溶栓的療效比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(33):52.

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