淺談負(fù)壓封閉引流技術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理

李文杰

（吉林省通化市第三人民醫(yī)院，吉林 通化 134001）

淺談負(fù)壓封閉引流技術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理

李文杰

（吉林省通化市第三人民醫(yī)院，吉林 通化 134001）

負(fù)壓封閉引流技術(shù)；臨床應(yīng)用

負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)由德國ULM大學(xué)附屬創(chuàng)傷外科醫(yī)院的Wim Fleichmann醫(yī)學(xué)博士于20世紀(jì)90年代初原創(chuàng)[1]。裘華德教授于1994年引進(jìn)我國。近20余年該技術(shù)大量運(yùn)用在四肢大面積皮膚軟組織缺損、骨筋膜室綜合征、燒傷創(chuàng)面、糖尿病病足、褥瘡、慢性骨髓炎等方面的治療并取得了非?？隙ǖ男Ч１疚膶⒕蚔SD技術(shù)的應(yīng)用及護(hù)理做一系統(tǒng)綜述。

1 VSD的設(shè)計(jì)思路

人們模擬天然皮膚的雙層結(jié)構(gòu)（表皮和真皮）設(shè)計(jì)了復(fù)合型敷料。其內(nèi)為雙層或多層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層為泡沫編織纖維或膠原墊，內(nèi)層PVA泡沫類似真皮，具有最大的貼附性，柔軟有彈性，可緩沖外部壓力，減輕傷口疼痛，外層PU薄膜類似表皮控制創(chuàng)面水分蒸發(fā)。由于其只適應(yīng)于清潔創(chuàng)面，不能較長時(shí)間覆蓋污染、感染或有軟組織繼續(xù)壞死可能的創(chuàng)面，這些創(chuàng)面大量的分泌物或壞死組織液積聚在敷料下不易排泄，易并發(fā)或加重感染。于是將帶有側(cè)孔的硅膠管引入PVA泡沫內(nèi)，硅膠管接負(fù)壓瓶，就設(shè)計(jì)成VSD技術(shù)[2]。

2 VSD臨床應(yīng)用的優(yōu)越性

2.1 應(yīng)用于嚴(yán)重軟組織缺損創(chuàng)面

①VSD采用醫(yī)用泡沫材料，引流通暢，充分保持創(chuàng)面清潔。②負(fù)壓本身能加速病變組織腫脹消退，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)刺激肉芽生長，加速創(chuàng)面愈合。③透明的生物半透性薄膜可預(yù)防換藥和引流可能招致的污染有效避免交叉感染。也便于觀察傷口或創(chuàng)面的具體情況。④顯著減小換藥次數(shù)減少抗生素用量[3]。⑤VSD有利于及時(shí)清除壞死組織，促進(jìn)機(jī)體分泌纖溶蛋白激活物及其他酶的釋放[4,5]。切口內(nèi)發(fā)生纖維蛋白溶解，并創(chuàng)造加快纖維蛋白溶解環(huán)境，進(jìn)行自溶性清創(chuàng)[6-8]。高負(fù)壓封閉變點(diǎn)狀吸引為面狀吸引使被引流區(qū)達(dá)到“零集聚”，創(chuàng)面能很快獲得清潔的環(huán)境[9]。

2.2 應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面

VSD技術(shù)可被用于促進(jìn)燒傷創(chuàng)面游離植皮片間的連接和生長，以及植皮取皮處的治療，特別是表面不規(guī)則或是輪廓較深的部位，開放負(fù)壓后皮片能獲得均勻加壓，充分吸出滲出物，改善微循環(huán)，促進(jìn)植皮成活[4]。

2.3 治療難治性感染創(chuàng)面及骨外露伴慢性骨髓炎

持續(xù)負(fù)壓封閉引流創(chuàng)面深處膿液及壞死組織隨時(shí)被引出，減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，消除了細(xì)菌的培養(yǎng)基，從而抑制細(xì)菌的生長繁殖，阻止感染的擴(kuò)散和毒素的吸收[3]；結(jié)合敏感抗生素溶液持續(xù)沖洗引流通暢，減少死腔形成，縮小創(chuàng)面，有效控制炎癥等優(yōu)點(diǎn)[5]。為肉芽組織生長提供良好條件。

2.4 治療骨筋膜室綜合征方面

切開減壓后應(yīng)用VSD引流高效全面，全方位引流去除了細(xì)菌培養(yǎng)基和創(chuàng)傷后受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物，減少機(jī)體組織對毒性產(chǎn)物的重吸收減壓效果好，避免了創(chuàng)面污染，有利于創(chuàng)面早期愈合。

3 VSD的應(yīng)用禁忌證

不可在惡性腫瘤，靜脈怒張，活動性出血創(chuàng)面使用，如創(chuàng)面有嚴(yán)重厭氧菌產(chǎn)氣桿菌感染，要反復(fù)清創(chuàng)，確認(rèn)該種感染清除后再行VSD。

4 VSD操作方法

術(shù)中徹底清創(chuàng)及止血后剪裁一塊或多塊與創(chuàng)腔或創(chuàng)面大小形狀相似的PVA泡沫用于填塞創(chuàng)腔及覆蓋封閉創(chuàng)面，其間放置引流管，敷料間及敷料與皮緣可縫合固定，用酒精紗塊擦涂周圍創(chuàng)面脫脂，再用干紗布擦干，用PU薄膜封閉創(chuàng)面，薄膜覆蓋的范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣3 cm以防漏氣，創(chuàng)面敷料引流管接引流瓶及負(fù)壓源，如有多快敷料用三叉接口接至一管，如需持續(xù)沖洗，創(chuàng)腔內(nèi)敷料引流管接沖洗液管，調(diào)整負(fù)壓[5]。

5 護(hù) 理

5.1 確保封閉有效的護(hù)理

封閉是指使用生物半透膜將創(chuàng)面與外界完全隔絕，良好的封閉是保證引流效果的關(guān)鍵。①觀察：引流管與負(fù)壓源接通后置放在體表的醫(yī)用泡沫明顯凹陷，外觀呈橘皮狀，內(nèi)置的多側(cè)孔引流管管形凸顯，半透膜下無液體積聚，且無“咝-咝-”漏氣聲，說明負(fù)壓引流有效。②如發(fā)現(xiàn)液氣體持續(xù)快速引出或關(guān)閉負(fù)壓閥門后短時(shí)間內(nèi)PVA泡沫復(fù)原，提示封閉不佳，應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下重新封閉[7]。③PU薄膜覆蓋PVA的范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣3 cm以上，防止PVA泡沫邊緣卷起與剝脫。如果PU薄膜被汗液及分泌物污染浸濕以致粘貼不牢，應(yīng)及時(shí)更換[7]。④當(dāng)泡沫出現(xiàn)干硬變結(jié)，常提示創(chuàng)面密封不好存在較大的漏氣，此時(shí)可在漏氣處加用半透膜，保證半透膜邊緣無液體滲出，引流管見管形[10]。⑤告知患者不要在薄膜表面用熱水袋熱敷及隨便扯拉引流管和撕揭封閉的薄膜[8]。

5.2 保持引流通暢的護(hù)理

VSD術(shù)后引流物中大量血凝塊，壞死組織等容易造成管腔堵塞，另外引流管質(zhì)地如果過軟，連續(xù)吸收或負(fù)壓值大時(shí)可使管腔發(fā)生塌癟，都有可能造成引流不暢[11]。①觀察：引流效果不佳，引流管內(nèi)液體無波動，醫(yī)用泡沫材料變軟膨脹浮起，分泌物從邊緣滲出，管形不見凸現(xiàn)，從引流管注入生理鹽水時(shí)有阻力。②處理：熊飛、胡玉蓮等采用先關(guān)閉負(fù)壓，用0.9 %氯化鈉溶液500 mL+肝素12500 u配置的稀釋液進(jìn)行逆行緩慢的注入沖洗浸泡10～15 min引流物軟化稀釋后，再接通負(fù)壓源[12]。楊曉霞等主張?jiān)跓o菌條件下揭PU薄膜，用生理鹽水浸泡PVA泡沫，提高負(fù)壓值，加大抽吸力度，通暢后再覆蓋另一張PU薄膜[7]。對于大量壞死物多，感染嚴(yán)重，創(chuàng)腔較深的創(chuàng)面可行持續(xù)負(fù)壓封閉沖洗，每日沖洗液量為4000～8000 mL，根據(jù)藥敏培養(yǎng)結(jié)果選用對細(xì)菌敏感的抗生素加生理鹽水配置成沖洗液每6～8 h將沖洗液開至最大沖洗液量250～500 mL[5]。③此外固定管道避免牽拉折疊受壓，負(fù)壓瓶放置低于創(chuàng)面20～30 cm，防止引流液反流，引起逆行感染，嚴(yán)密觀察引流管是否通暢，記錄引流液的顏色，定時(shí)檢查負(fù)壓源工作是否正常，及引流管連接處有無松脫。

5.3 負(fù)壓值的設(shè)定

負(fù)壓過大會導(dǎo)致創(chuàng)口出血，同時(shí)VSD材料與創(chuàng)面貼附過緊達(dá)不到吸附和導(dǎo)流作用而影響肉芽組織的正常生長，壓力過小不能充分引流。王春喜等組織實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)持續(xù)施加16.67 kPa負(fù)壓時(shí)，創(chuàng)面血流量的峰值可達(dá)基線血流的4倍，微循環(huán)流速和微血管口徑增加[13]。李璟認(rèn)為術(shù)后48 h內(nèi)予以持續(xù)負(fù)壓引流，負(fù)壓值為17～60 kPa，48 h后改為吸5 min停2 min的間斷吸引法維持7～10 d[11]，鐘小晶等對治療感染創(chuàng)面的負(fù)壓值進(jìn)行研究，最后認(rèn)為70 kPa為治療感染創(chuàng)面的較佳負(fù)壓值[14]。袁松清等指出對于年老體廋凝血功能差，行血管吻合術(shù)后，負(fù)壓值剛開始應(yīng)偏低-17 kPa以下，后期逐漸增加，當(dāng)負(fù)壓密封的面積較大時(shí)密封面上難免有微小的漏氣，負(fù)壓值應(yīng)偏高些甚至大于-60 kPa以滿足創(chuàng)面的每個(gè)點(diǎn)都能達(dá)到-17 kPa以上的均衡負(fù)壓[15]，可見負(fù)壓值的設(shè)定應(yīng)根據(jù)患者的年齡、全身狀況、創(chuàng)面的部位、傷口的組織類別以及病程進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到引流通暢、吸引出非鮮紅色血性液、負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料明顯塌陷、緊貼創(chuàng)面。

5.4 負(fù)壓封閉時(shí)間

一次性負(fù)壓封閉引流可維持的有效引流5～7 d，引流量的多少不是使用或停止負(fù)壓封閉引流的唯一指征：袁松清等指出對于大面積骨外露，組織供血差，肌腱外露應(yīng)行1～2次VSD；對于污染嚴(yán)重的創(chuàng)面如碾挫傷。

—般行VSD 2～3次；植皮后VSD法加壓打包，負(fù)壓狀態(tài)需維持12～15 d[15]。此外創(chuàng)面應(yīng)達(dá)到肉芽組織平坦、新鮮、毛細(xì)血管豐富創(chuàng)面滲血，創(chuàng)腔消滅骨外露創(chuàng)緣周邊有肉芽組織生長[16-20]。對于難治性小腿感染的治療趙志剛等指出拆除負(fù)壓沖洗引流裝置的最佳指征為：體溫恢復(fù)正常敷料塌陷無滲出，吸引出的沖洗液澄清，連續(xù)2次細(xì)菌培養(yǎng)均為無細(xì)菌生長[5]。

5.5 出血的觀察護(hù)理

常見原因：部位選擇不當(dāng)，安裝敷料附近有易發(fā)生破裂的血管；壓力過高或活動劇烈時(shí)易導(dǎo)致出血。護(hù)理：如發(fā)現(xiàn)大量血液被引出時(shí)應(yīng)立即切斷負(fù)壓源，指壓出血處上方血管，通知醫(yī)師仔細(xì)檢查創(chuàng)面是否有活動性出血并處理[21]。術(shù)后對新鮮創(chuàng)面及擴(kuò)創(chuàng)處理的患者要密切注意血壓、引流液性質(zhì)、檢測血凝。

5.6 皮膚過敏破損的護(hù)理

常見原因：患者高敏體質(zhì)，對半透膜過敏；敷料填放不平正常皮膚長期受壓導(dǎo)致壞死。護(hù)理：對透明貼膜過敏者48～72 h更換1次或立即停用，直至創(chuàng)面反應(yīng)消失，粘貼薄膜區(qū)域的皮膚容易發(fā)生張力性水皰，在粘貼薄膜時(shí)避免過度牽拉皮膚還可用氧化鋅軟膏涂擦皮膚周圍，以防護(hù)皮膚[21]。嚴(yán)密觀察肢端血液循環(huán)；包括皮膚的溫度顏色動脈搏動，肢體的感覺和活動情況患肢以軟枕抬高，注意保暖以利于血液回流。

5.7 營養(yǎng)支持

由于吸出的滲出物含有大量的體液、蛋白、電解質(zhì)等，患者易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡及負(fù)氮平衡失調(diào)，故應(yīng)加強(qiáng)全身營養(yǎng)，給予清淡消化易吸收的高蛋白高鈣高維生素飲食[22]。

5.8 心理護(hù)理

患者常伴有焦慮恐懼心理，對疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸認(rèn)識不清，并存在經(jīng)濟(jì)顧慮，所以必須給予患者心理安慰，向患者講解該技術(shù)的相關(guān)知識和成功病例，消除其緊張情緒，增加治療成功的信心。

6 展 望

隨著VSD的基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用研究的不斷深入，技術(shù)方法和材料的不斷改進(jìn)，其應(yīng)用領(lǐng)域?qū)⒃絹碓綇V。不但給醫(yī)師提供了一種創(chuàng)面封閉或修復(fù)的簡單經(jīng)濟(jì)、安全有效的治療方法，同時(shí)會給無數(shù)患者帶來福音[17]。

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