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    左心房巨大血栓1例誤診分析

    2014-01-26 04:26:16烏瑞宏
    中國醫(yī)藥指南 2014年2期
    關(guān)鍵詞:纖顫心耳風(fēng)濕性

    烏瑞宏

    (內(nèi)蒙古呼倫貝爾市海拉爾區(qū)建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021011)

    左心房巨大血栓1例誤診分析

    烏瑞宏

    (內(nèi)蒙古呼倫貝爾市海拉爾區(qū)建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021011)

    目的 通過對1例左心房巨大血栓的誤診分析,探討左心房血栓與左心房黏液瘤的診斷要點。方法 選取1例左心房巨大血栓誤診的詳細資料進行分析。結(jié)果 該患者病史3~4年,但無明確的風(fēng)濕病史及系統(tǒng)的體格檢查,加上基層醫(yī)院沒有心臟彩超及CT等設(shè)施,X線機器落后,是導(dǎo)致誤診的主要原因。結(jié)論 由于及時轉(zhuǎn)診,患者得到了救治。

    左心房;血栓;誤診

    1 臨床資料

    患者男性,54歲,因“間斷心悸,胸悶3、4年,加重伴活動后胸悶、呼吸困難1周”入院?;颊哂?、4年前出現(xiàn)胸悶、心悸、咳嗽、咳痰,曾做心臟彩超示有輕度二尖瓣關(guān)閉不全,心房纖顫。在門診靜點抗炎、祛痰、止咳藥,對癥治療后緩解,未復(fù)發(fā)。1個月前,因受涼誘發(fā)咳嗽、咳痰、氣短、喘息,而來我院住院。給予抗炎,降低心室率,減輕心臟負荷,降低轉(zhuǎn)氨酶,治療10 d后緩解出院。隔半月,無明顯誘因,突發(fā)活動后呼吸困難,咳嗽,而再次急診入院。既往,患者無風(fēng)濕病史,無昏厥史,入院后查體:T:37.8 ℃,P:108次/分,Bp:110/70 mm Hg。口唇輕度發(fā)紺,咽充血,雙肺呼吸音低,可聞及對稱性水泡音,心前區(qū)無隆起,心尖搏動正常,無抬舉感,心濁音界在正常范圍。HR:120次/分,律絕對不齊,心音強弱不等,心尖部可聞及Ⅱ級舒張期雜音,肺動脈瓣區(qū)第二音亢進,肝脾未及,雙下肢無浮腫。診斷[1]:①快速心房纖顫;②心功不全3級;③肺水腫。給予硝普鈉12.5 mg立即靜點,西地蘭0.2 mg,速尿20 mg靜點,及氨曲南2.0等對癥治療。完善檢查,外院胸部CT示:左心房處有一巨大腫物,疑左心房黏液瘤。病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)三甲醫(yī)院進一步系統(tǒng)治療,該三甲醫(yī)院心臟彩超回報:風(fēng)心病聯(lián)合瓣膜病,重度二尖瓣狹窄,伴輕度反流,主動脈瓣輕度反流,三尖瓣輕-中度反流,重度肺動脈高壓形成,左心房內(nèi)較大血栓形成,大小約6.2 cm×4.2 cm,心房纖顫,雙房擴大。確診為:①風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜?。ǘ獍曛囟泉M窄、主動脈瓣關(guān)閉不全);②心律失?!姆坷w顫;③心功能Ⅲ級;④肺動脈高壓;⑤左心房血栓。在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣、主動脈瓣置換,左心房血栓消除,左心耳結(jié)扎,臨時起搏導(dǎo)聯(lián)置入術(shù),術(shù)后復(fù)查心臟彩超示:主動脈瓣、二尖瓣機械瓣置換術(shù)后,機械瓣功能正常,左心功能正常。血化驗:白細胞:10.4×109/L,中性粒細胞百分比0.71,血轉(zhuǎn)氨酶ALT 16 u/L,GGT 133 u/L,血離子正常,各項指標(biāo)基本正常而出院。

    2 討 論

    左心房黏液瘤的形成原因[2-4]:左心房黏液瘤,是最常見的原發(fā)性心臟腫瘤,患者大多數(shù)在30~50歲之間發(fā)病,少數(shù)患者有家族史,左心房者多見,黏液瘤大多為單發(fā)病灶,體積很小的黏液瘤可以沒有癥狀,腫瘤長大后即可出現(xiàn)血流動力學(xué)改變。左心房黏液瘤最常見的臨床癥狀是由于房室瓣血流受阻引起的心悸,氣急等,與風(fēng)濕性二尖瓣病變相似,體格檢查在心尖區(qū)可聽到舒張期或收縮期雜音,肺動脈瓣第二亢進。瘤體活動度較大的病例,在患者動靜脈怒張,雜音的響度可隨之改變,移動度較大的黏液瘤如突然阻塞房室瓣孔,患者可發(fā)作性昏厥、抽搐甚或猝死。黏液瘤病例尚可呈反復(fù)發(fā)熱、食欲不振、關(guān)節(jié)痛、貧血、紅細胞沉降率增快和血清蛋白增高癥狀,可能是機體對腫瘤的免疫反應(yīng),少數(shù)黏液瘤病例最早的臨床表現(xiàn)是周圍動脈損害,摘除栓子經(jīng)病理切片檢查才明確診斷。左心房黏液瘤胸部X線常顯示左心房、左心室腫大,肺部淤血等為二尖瓣病變相似征象。心電圖表現(xiàn)與二尖瓣病變相似,但黏液瘤病例很少出現(xiàn)心房纖顫,左心房黏液瘤的臨床診斷易與風(fēng)濕性二尖瓣病變相混淆。左心房黏液瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn):①并非由體力活動所致的心悸、呼吸困難、咯血、交替性低血壓和眩暈。急性心源性腦缺血綜合征發(fā)作與間歇性發(fā)熱;②有易反復(fù)發(fā)生的周圍動脈栓塞現(xiàn)象,而無細菌性心內(nèi)膜炎或二尖瓣膜病的證據(jù);③聽診有腫瘤“撲落”音,隨體位改變,心臟雜音也改變;④用強心劑不能改善肺淤血;⑤超聲心動圖示左心房內(nèi)有云霧狀反射光團,可隨心動周圍迅速移動。心臟彩超是診斷左心房黏液瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

    左心房血栓的形成原因:風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣重度狹窄,心房顫動導(dǎo)致左心房血栓形成的主要原因。因為二尖瓣重度狹窄后引起左心房腫大。左心房腫大的同時,左心耳的面積、容積也增大,左心耳功能下降可能與血栓形成有關(guān)[5]。持續(xù)性心房纖顫使心房游離避,房間隔及心耳的心肌細胞呈“冬眠”樣改變,即細胞顯著增大,心肌內(nèi)肌纖維喪失,糖層積聚線粒體形態(tài)、大小發(fā)生改變,肌質(zhì)斷裂,從而導(dǎo)致左心耳及心肌細胞擴大,心肌收縮功能下降,左心耳排血量減少,左心房血液不能有效排空而淤積形成血栓。同時,左心耳獨特的鉤狀結(jié)構(gòu)及心內(nèi)膜富含的肌小梁結(jié)構(gòu)更易發(fā)生血流淤滯,心房顫動時收縮功能喪失,左心耳的血流更加緩慢,加上經(jīng)常不可避免的血管壁損傷,很容易形成血栓,并黏附于梳狀肌上,新舊血栓的不斷堆積,形成了巨大血栓[6]。左心房血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn):①有風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄,心房纖顫的病史;②產(chǎn)生的巨大血栓與年齡大,病程長,二尖瓣狹窄程度及左心房內(nèi)徑,心律及心率不穩(wěn)等有關(guān),病程長,瓣口面積小,形成巨大血栓的可能性大;③二尖瓣狹窄伴主動脈瓣關(guān)閉不全時,可使二尖瓣狹窄的舒張晚期雜音減弱或消失;④心臟彩超可見:左心房內(nèi)探及強回聲光團,與左房壁相連,分布欠均,形態(tài)不規(guī)則,不隨血流改變,隨舒張收縮期有不規(guī)則運動。心臟彩超是鑒別左心房黏液瘤與巨大血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

    左心房黏液瘤約占心內(nèi)原發(fā)腫瘤的75 %,黏液瘤多有蒂,附著于房間隔,卵圓窗附近,附著面積小,多為圓形,橢圓形,邊緣規(guī)整,并隨血流運動形態(tài)發(fā)生改變,活動幅度大,并隨心動周期有明確的規(guī)律性運動,舒張期瘤體深入左心室或部分崁嵌于二尖瓣口,收縮期回到左心房,腫瘤形態(tài)復(fù)原。心內(nèi)血栓無蒂,多附著于左心耳,后壁及前壁,附著面積廣,邊緣不規(guī)整,形態(tài)不發(fā)生改變,很少隨血流運動。該患者病史3、4年,但無明確的風(fēng)濕病史及系統(tǒng)的體格檢查,加上基層醫(yī)院沒有心臟彩超及CT等設(shè)施,X線機器落后,是導(dǎo)致誤診的主要原因。然而,目前的雙向轉(zhuǎn)診,使患者可以在基層得到及時救治,預(yù)防了病情的惡化,為患者手術(shù)爭取了時間。

    [1] 吳雅峰,張桂珍.實用心臟超聲診斷學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1996:3.

    [2] Kim H,Park EA,Lee W,et al.Multiple cerebral and coronary aneurysms in a patient with left atrial myxoma[J].Int J Cardiovasc Imaging,2012,28 (Supple 2): 129-132.

    [3] Andreou AY,Iakovou I,Dimopoulos AK,et al.Complex coronary artery anatomy in a patient with prolapsing left atrial myxoma[J]. Herz,2012,37(3):342-346.

    [4] Maddali MM,Abduraz AM,Panduranga P,et al.Left atrial myxoma with coronary artery disease: an unexpected preoperative findingcase report[J].Middle East J Anesthesiol,2011,21(3):413-417.

    [5] Kuhl T,Wendt S,Langebartels G,et al.Recurrent left atrial and left ventricular thrombosis due to heparin-induced thrombocytopenia: case report and short review[J].Thorac Cardiovasc Surg,2013,61 (6): 537-540.

    [6] 程仁力,王志榮,張澍,等.心房顫動患者左心房血栓形成機制的初步研究[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,37(9): 1053-1056.

    R541

    :B

    :1671-8194(2014)02-0191-02

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