論慢性腎功能衰竭中西醫(yī)結(jié)合治療的攻略

王天石 王公拓

（吉林市新佳音中醫(yī)院，吉林 吉林 132013）

論慢性腎功能衰竭中西醫(yī)結(jié)合治療的攻略

王天石 王公拓

（吉林市新佳音中醫(yī)院，吉林 吉林 132013）

CRF的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合治療CRF已獲可喜成績(jī)，但實(shí)現(xiàn)真正意義的中西醫(yī)結(jié)合尚需時(shí)日，尋找和界定中西醫(yī)治療CRF的路徑和策略，發(fā)揮中西醫(yī)各自長(zhǎng)處，中醫(yī)治本，恢復(fù)腎功能，并對(duì)患者的氣血陰陽進(jìn)行調(diào)整；西醫(yī)則對(duì)CRF的綜合征狀進(jìn)行對(duì)癥治療，實(shí)現(xiàn)真正的標(biāo)本兼治。這對(duì)延緩腎功能衰竭發(fā)展，提高生存率具有重大意義。

慢性腎功能衰竭；中西醫(yī)結(jié)合

慢性腎功能衰竭（CRF）已成為人類死亡的主因之一。近年來，中西醫(yī)對(duì)CRF的治療進(jìn)行了有效探索，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，也取得了些可喜成績(jī)。經(jīng)驗(yàn)表明，CRF的治療，單靠西醫(yī)對(duì)癥治療或單靠中醫(yī)從本治療皆有失偏頗。西醫(yī)在對(duì)CRF的少尿、水腫、心力衰竭、酸中毒、貧血、高血壓等癥狀的對(duì)癥治療上具有優(yōu)勢(shì)，但在治本方面顯得薄弱。而中醫(yī)雖可在全息層面從本治療，修復(fù)輕度病變的腎單位，保護(hù)健存腎單位，但對(duì)CRF的對(duì)癥治療不具優(yōu)勢(shì)，缺乏立竿見影的療效。正確的西醫(yī)對(duì)癥治療，配以無誤的中醫(yī)從本治療，實(shí)現(xiàn)真正意義上的中西醫(yī)結(jié)合標(biāo)本兼治，這是治療CRF獲效的關(guān)鍵，對(duì)提高CRF的生存率，延緩腎功能衰竭的發(fā)展，最終攻克腎病，具有重大的意義。

1 中西醫(yī)結(jié)合治療CRF各自干預(yù)的范圍、深度、技術(shù)及禁忌[1-3]

CRF患者病因不同，癥狀有異，且有健康差異，因此，無論中醫(yī)還是西醫(yī)，都必須對(duì)癥下藥，這是有效治療CRF的開端。

1.1 肌酐（SCR）、尿素氮（BUN）升高

CRF的顯著表現(xiàn)是血肌酐、尿素氮升高，肌酐300 μmol/L以下時(shí)稱前期；肌酐300 μmol/L以上700 μmol/L以下時(shí)稱中期；肌酐700 μmol/L以上時(shí)稱晚期或尿毒癥。降低血肌酐、尿素氮，恢復(fù)腎功能，始終是中西醫(yī)治療的方向。肌酐、尿素氮的下降，是衡量腎功恢復(fù)和治療顯效的主要標(biāo)準(zhǔn)。治療應(yīng)以中醫(yī)為主，西醫(yī)為輔。中醫(yī)：扶陽固本、泄?jié)崤哦?。方用扶陽泄?jié)釡捍簏S、制附子、茯苓、黃芪、干姜、炙甘草、川芎、當(dāng)歸、白術(shù)、丹參等水煎服，CRF中期以上者，兼用大黃、公英、槐花、紅花、海藻碳等水煎保留灌腸，每日1～3次。西醫(yī)：口服金水寶膠囊或復(fù)方α酮酸片，延緩腎功能衰竭發(fā)展。無水腫情況下，靜點(diǎn)腎安注射液，補(bǔ)必需氨基酸，或靜點(diǎn)川芎嗪注射液，改善腎血流量。也可使用愛西特、包醛氧化淀粉提高毒素下降速度。注意：①將心理治療納入計(jì)劃。②視尿量靜點(diǎn)入水。③使用愛西特和包醛氧化淀粉，可使指標(biāo)下降，但對(duì)腎病無治療作用。

1.2 高尿酸血癥

CRF時(shí)尿酸升高，此癥治療，應(yīng)以降尿酸不傷腎為原則，以西醫(yī)為主，中醫(yī)為輔。西醫(yī)：口服碳酸氫鈉片或靜點(diǎn)糾酸。中醫(yī)：在基本方中加入土茯苓、茯苓等降酸之品。注意：嚴(yán)禁使用別嘌呤醇、秋水仙堿，避免傷腎，加重病情。

1.3 腎性貧血

CRF中期以上時(shí)，會(huì)出現(xiàn)腎性貧血。治療以西醫(yī)為主，中醫(yī)為輔。西醫(yī)：皮下注射促紅素（EPO）3000 U，3 d一次，注射期間須口服：鐵劑、葉酸、維生素B12。血色素低于40 g時(shí)，可考慮輸血。中醫(yī)：基本方中加入補(bǔ)氣生血之品，如：黃芪、當(dāng)歸、雞血藤、阿膠等。注意：①血色素正常后，不可停藥，須長(zhǎng)期使用，拉長(zhǎng)時(shí)間或減少劑量。②用促紅素期間，須口服鐵劑、葉酸、維生素B12，否則，注射促紅素難以取得療效。③有高血壓危象時(shí)，不得使用促紅素，以免升高血壓，加重病情。

1.4 代謝性酸中毒

CRF達(dá)中期時(shí)，腎臟調(diào)節(jié)體液酸堿平衡的功能已部分喪失，血CO2-CP常會(huì)降至18 mmol/L以下，出現(xiàn)代謝性酸中毒。會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振，嚴(yán)重時(shí)抽搐、深大呼吸、昏睡不醒、甚至引發(fā)左心力衰竭。治療以西醫(yī)為主，中醫(yī)為輔。西醫(yī)：5 %碳酸氫鈉注射液100 mL或150 mL，靜點(diǎn)，每日一次，用7～10 d，直至CO2-CP升至24～25 mmol/L。中醫(yī)：在方中加入姜半夏、竹茹、伏龍肝等止嘔之品。注意：①控制靜點(diǎn)入水量，避免加重水腫。②考慮尿量因素，在糾正酸中毒的同時(shí)適量使用利尿劑（呋塞米注射液），將靜點(diǎn)的水代謝出去。

1.5 少尿、水腫、心力衰竭

CRF時(shí)嚴(yán)重的蛋白尿，會(huì)導(dǎo)致血液中的總蛋白、白蛋白大量流失，導(dǎo)致低蛋白血癥，血中毒素的積蓄，也會(huì)抑制、阻礙肝臟對(duì)蛋白的合成。在CRF中期，健存腎單位的不足，也使腎臟的有效過濾面積大幅減少，這些因素導(dǎo)致了少尿和水腫。24 h尿量＜800 mL時(shí)，會(huì)輕度水腫，尿量＜400 mL時(shí)，水腫加重，低蛋白血癥嚴(yán)重時(shí)，尿會(huì)更少，會(huì)出現(xiàn)高度水腫，甚至出現(xiàn)腹水、胸水、心包積液，左心力衰竭，直至危及生命。治療少尿、水腫、心力衰竭，是CRF治療的重中之重。治療原則為：強(qiáng)心、利尿、消腫。以西醫(yī)為主，中醫(yī)為輔。西醫(yī)：利尿、消腫。用呋塞米或布美他尼注射液利尿消腫。一日呋塞米注射液使用量100～500 mg靜點(diǎn)。強(qiáng)心，使用利尿劑的同時(shí)，使用西地蘭注射液，每次0.3～0.4 mg，靜推。中醫(yī)：扶陽救心：制附子50～100 g（先煎），山萸肉90～120 g，桂枝30 g，干姜50 g，炙甘草50 g水煎服。注意：①要視尿量來使用利尿劑，尿量達(dá)到1800 mL以上為好。②尿量增加后，要監(jiān)測(cè)血鉀情況，及時(shí)補(bǔ)鉀。③對(duì)兼有低蛋白血癥的患者，往往要用大劑量利尿劑方可奏效，有時(shí)可用300～1000 mg。④糾正心力衰竭時(shí)，使用西地蘭量不要過多，時(shí)間不要過長(zhǎng)，以免發(fā)生強(qiáng)心甙蓄積中毒。

1.6 腎性高血壓

在CRF的進(jìn)程中，腎臟會(huì)出現(xiàn)“矯枉失衡”現(xiàn)象，致腎素分泌亢進(jìn)，使血管緊張，形成腎性高血壓。此時(shí)必須有效治療，使血壓平穩(wěn)，避免因血壓過高加重病情。治療應(yīng)以西醫(yī)為主，中醫(yī)為輔。西醫(yī)：使用鈣通道阻滯劑：硝苯地平、尼群地平、非洛地平加倍他樂克，再加上一種利尿劑聯(lián)合用藥。也可選不傷腎的福辛普利為用。中醫(yī)：在泄?jié)釡屑尤耄壕栈?、夏枯草、杜仲、梔子等降壓之品。注意：①遵守腎性高血壓的聯(lián)合用藥原則。②避免使用傷腎的降壓藥，防止傷害腎臟，導(dǎo)致肌酐升高。

1.7 出血

CRF時(shí)脾、腎衰敗，氣虛不能攝血，加上毒素對(duì)血管壁及血小板凝血功能的破壞，常在血肌酐升高到500 μmol/L左右時(shí)發(fā)生出血，可發(fā)生在鼻腔、口腔、消化道、腸道、尿道等處，有時(shí)也會(huì)大口嘔血。如不及時(shí)控制治療，常常會(huì)導(dǎo)致病情加重。治療應(yīng)以中醫(yī)為主，西醫(yī)為輔。中醫(yī)：采用扶陽補(bǔ)血湯：制附子50～150 g（先煎），炙甘草60 g，山萸肉90 g，黃芪30 g，干姜50 g，水煎服。西醫(yī)：可使用棉條壓迫止血，不可使用止血藥物。注意：不可濫用止血藥物，以免截血留瘀、閉門留寇。

2 中西醫(yī)結(jié)合保守治療CRF的必要性

2.1 CRF時(shí)保護(hù)健存腎單位，阻止病變或延緩病變，激活、修復(fù)病變較輕、尚有能力的腎單位，是保守治療的目的。

2.2 CRF時(shí)脾腎衰敗、邪毒內(nèi)蘊(yùn)、陽氣虛衰，病至關(guān)格，需要積極治療，扭轉(zhuǎn)、改善邪盛正衰的氣血局勢(shì)，以延緩腎功能衰竭發(fā)展。

2.3 CRF時(shí)腎單位屬絕對(duì)性減少，排毒能力嚴(yán)重不足，尿毒持續(xù)在血中積蓄堆積，給五臟六腑帶來極大傷害，保守治療可扶陽固本、泄?jié)崤哦?，泄小腸以救心，泄大腸以救肺，泄陽明以救五臟六腑。

2.4 血透和腹透對(duì)CRF來說只是機(jī)器對(duì)腎臟的代替，這會(huì)使病變的腎臟被廢棄。那些尚有意義的腎單位會(huì)加速滅失，因此，采用保守治療的方式，降低肌酐，延緩腎功能衰竭發(fā)展，具有積極意義。

2.5 透析中的保守治療，對(duì)緩解病情，延長(zhǎng)生命，具有重大意義。

3 典型病例

3.1 患者女性，61歲，退休工人，2001年確診為尿毒癥，血肌酐1420 μmol/L尿素氮46.7 mmol/L雙腎萎縮，重度貧血，血透12次時(shí)突發(fā)心力衰竭，心跳驟停，下病危通知，拒絕為其透析。遂來我院，查患者高度水腫，深大呼吸，昏不識(shí)人。證見邪毒內(nèi)蘊(yùn)，脾腎衰敗。西醫(yī)對(duì)癥治療：強(qiáng)心、利尿、糾酸、降壓。中醫(yī)扶陽固本、泄?jié)崤哦?，口服扶陽泄?jié)釡?，兼中藥保留灌腸。二診：水腫大退，清醒進(jìn)食，心力衰竭已平。肌酐570 μmol/L，尿素氮25 mmol/L。守方治療，西醫(yī)對(duì)癥。三診：面色已紅潤(rùn)，水腫已消，下地行走。肌酐至290 μmol/L，尿素氮至16 mmol/L，守前方續(xù)用。西藥停用。四診：飲食睡眠已正常，身有力氣，肌酐至118 μmol/L，尿素氮至7.8 mmol/L。又守方服藥60劑，未再灌腸。腎功已正常，回訪5年，一切正常，至今健在。

3.2 患者男性，81歲，退休工人，2007年確診慢性腎功能衰竭、腎病綜合征，尿蛋白+++，血肌酐574 μmol/L，尿素氮27.8 mmol/L，住院半月，病情加重，下病危通知，遂來我院，查患者高度水腫，左心力衰竭，貧血、雙腎萎縮。癥屬三焦阻滯、邪毒內(nèi)蘊(yùn)、痰濕凝聚，心腎陽衰。遂以扶陽固本、泄?jié)崤哦?、滌痰化濕為治，予扶陽固本泄?jié)崤哦緶?，口服、灌腸。西醫(yī)強(qiáng)心、利尿、糾酸。二診，水腫大消，心力衰竭已癒，食欲漸好。肌酐降至397 μmol/L，尿素氮降至20.6 mmol/L，西藥停用，延前方加減，口服、灌腸。三診：水腫全消，飲食、睡眠正常，尿蛋白已降至+，血肌酐降至197 μmol/L，尿素氮降至9.8 mmol/L，遵前方加減口服，不灌腸。四診：望診已正常，尿蛋白已轉(zhuǎn)陰，血肌酐降至103 μmol/L，尿素氮降至5.7 mmol/L，服藥3個(gè)月，病已痊愈。延前方減量服藥40付?；卦L5年，一切正常，至今健在。

4 結(jié) 論

CRF是各類腎病發(fā)展到終末期的表現(xiàn)，它所體現(xiàn)出的諸多癥狀非常復(fù)雜，但治標(biāo)和治本始終是中西醫(yī)在治腎過程中難以協(xié)調(diào)的命題。中醫(yī)藥在治療腎病上有著不可替代的優(yōu)勢(shì)[4]，它可以因人、因病、因癥，關(guān)注到個(gè)體差異，而且可以針對(duì)患者正虛邪實(shí)、三焦阻滯、邪毒內(nèi)蘊(yùn)、陽氣虛衰從本下藥，終止病變，修復(fù)和維護(hù)殘余健存腎單位。而西醫(yī)在CRF的治療中，也有著舉足輕重的作用，對(duì)水腫、心力衰竭、高血壓、酸中毒、貧血的治療，有時(shí)是挽回危局的關(guān)鍵。二者各有千秋，但須要遵從正確的策略和路徑，要揚(yáng)長(zhǎng)避短，相互配合，切忌越位，才能獲得良效。

[1] 張喜奎.腎臟病六經(jīng)辨治[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2006:10.

[2] 鄒德群,賴德源.實(shí)用臨床腎臟病學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥出版社, 2001:9.

[3] 張存悌.中醫(yī)火神派探討[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:5.

[4] 陳鋼,郭彥聰,李平.中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭的研究近況[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2003,4(8):494-496.

R692.5；R256.5

：B

：1671-8194（2014）02-0189-02