瑞替普酶與尿激酶治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床分析

喬艷春 杜豐君

（阜新市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 阜新 123000）

瑞替普酶與尿激酶治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床分析

喬艷春 杜豐君

（阜新市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 阜新 123000）

目的 臨床觀察瑞替普酶(reteplase，r-PA)與尿激酶(urokinase，UK)靜脈溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死的急性期臨床效果和安全性。方法 觀察2010年6月至2013年6月本院收治的84例急性ST段抬高型心肌梗死患者，隨機分為瑞替普酶組（R組）和尿激酶組（N組），兩組各42例，觀察溶栓再通時間、2 h內(nèi)間接判定梗死相關(guān)血管再通率、住院期間不良反應(yīng)發(fā)生率等。結(jié)果 在溶栓距發(fā)病時間及入院后開始用藥時間上，瑞替普酶組（R組）與尿激酶組（N組）比較，差異無顯著性。但與尿激酶組（N組）比較，瑞替普酶組（R組）溶栓后臨床再通時間早，2 h內(nèi)臨床判定血管再通率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；瑞替普酶組（R組）發(fā)生的心源性休克、惡性心律失常及出血等不良反應(yīng)上，與尿激酶組（N組）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 r-PA溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床效果優(yōu)于UK，且r-PA具有給藥方便、臨床再通時間早、再通率高、不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點，是適合基層醫(yī)院和不能及時行PCI的醫(yī)院廣泛推廣的安全有效的一種溶栓劑，療效優(yōu)于尿激酶。

瑞替普酶；尿激酶；急性ST段抬高型心肌梗死；療效比較

急性ST段抬高型心肌梗死絕大多數(shù)是由于不穩(wěn)定的冠狀動脈斑塊潰破，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞。近10年來，我國AMI的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，且發(fā)病突然，急性期病死率約為30 %。這就要求我們基層醫(yī)院、無PCI設(shè)施的醫(yī)院或者在90 min內(nèi)不能開通梗死相關(guān)動脈的醫(yī)院盡早進行溶栓治療，開通閉塞的血管，恢復(fù)血流是治療急性ST段抬高型心肌梗死的最有效、最關(guān)鍵的方法之一。瑞替普酶是第三代溶栓藥物之一，是重組型纖溶酶原激活劑的變異體，其溶栓治療是通過溶解動脈或靜脈中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注。本文分別應(yīng)用瑞替普酶與尿激酶溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死，觀察二者的治療效果。現(xiàn)將臨床觀察資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2010年3月至2013年6月收治的84例急性ST段抬高型心肌梗死患者，隨機分為兩組，瑞替普酶組（R組）42例，其中，年齡37～74歲，尿激酶組（N組）42例，其中，年齡36～70歲。兩組患者從年齡、性別、生活方式、入院時生命體征以及在溶栓距發(fā)病時間及入院后開始用藥時間上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，兩組具有可比性。

1.2 入選標準

所有患者的診斷標準、溶栓適應(yīng)證均符合最新有關(guān)急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓治療的確定標準[1]。主要包括：①無溶栓禁忌證，癥狀出現(xiàn)＜12 h，且至少相鄰2個胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.2 mv或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mv的STEMI患者，或有新發(fā)生的完全性LBBB的STEMI患者；②癥狀出現(xiàn)在12～24 h，但持續(xù)有缺血癥狀，并且至少相鄰2個胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.2 mv或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段＞0.1 mv的STEMI患者，且無溶栓禁忌；③患者家屬同意并簽署溶栓協(xié)議書。

1.3 排除標準

①既往任何時間的出血性卒中；②6個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中（不包括3 h內(nèi)缺血性卒中）；③腦血管結(jié)構(gòu)異常（動靜脈畸形等）；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；⑤最近發(fā)生的嚴重創(chuàng)傷、外科手術(shù)和頭部創(chuàng)傷（3個月內(nèi)）；⑥最近1個月的胃腸道出血；⑦已知的出血障礙；⑧可疑主動脈夾層；⑨癡呆[1]。

1.4 治療方法

所有患者均入院后確診，兩組患者入院后均給予立即①鼻導(dǎo)管氧氣吸入、床邊心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測及鎮(zhèn)靜、止痛等一般治療。②常規(guī)記錄12導(dǎo)聯(lián)床邊心電圖，查血常規(guī)、凝血四項、血糖、血脂、離子全項、肝腎功、心肌損傷標志物及D-二聚體等。③溶栓開始前均嚼服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷300 mg，3 d后阿司匹林改為100 mg/d；次日氯吡格雷75 mg/d口服。④建立2條靜脈通道，溶栓藥物保持單獨給藥途徑。⑤瑞替普酶組（R組）給予瑞替普酶18 mg溶于5 mL生理鹽水靜脈推注＞2 min，并依據(jù)患者年齡、體質(zhì)量、病情等臨床具體情況30 min后用18 mg重復(fù)一次，尿激酶組（N組）用尿激酶2.2萬U/kg體質(zhì)量溶于0.9 %氯化鈉100 mL中30 min內(nèi)靜脈滴注。⑥兩組均于溶栓后腹壁皮下注射低分子肝素鈣4100 U，12 h 1次，連續(xù)應(yīng)用8 d。⑦根據(jù)患者不同病情兩組均給予辛伐他汀，β-阻滯劑、ACEI、硝酸酯類及抗心律失常等藥物。觀察溶栓后臨床再通時間、臨床判定血管再通率、住院期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 觀察及監(jiān)測指標

①胸痛緩解或消失時間及程度。②心電圖ST-T變化及心電監(jiān)護心律失常的發(fā)生：溶栓后每半小時記錄1次心電圖，并根據(jù)病情隨時檢查心電圖，同時觀察有無再灌注心律失常及出現(xiàn)時間。③心肌損傷標志物：溶栓前及溶栓后6～20 h抽血每4 g抽血1次，動態(tài)觀察心肌酶CK及CK-MB峰值出現(xiàn)時間及高度。④不良反應(yīng)觀察：心源性休克、惡性心律失常及出血情況（皮膚瘀點瘀斑、牙齦出血、嘔血及顱內(nèi)出血）。

1.6 臨床療效評價

溶栓再通的臨床判斷指標[1]：①溶栓后2 h內(nèi)胸痛基本消失；②溶栓后2 h內(nèi)，心電圖拾高的ST段回落＞50 %。③溶栓后2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；④心肌酶峰值時間CK＜16 h，CK-MB＜14 h。上述4項中具備兩項或以上判定為臨床再通，但③+①組合除外。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，根據(jù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)方法計算，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胸痛緩解或消失時間

瑞替普酶組（R組）2 h內(nèi)胸痛緩解或消失37例，占88.10 %；尿激酶（N組）2 h內(nèi)胸痛緩解或消失26例，占61.90 %。兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 ST段回落時間及程度

瑞替普酶組（R組）2 h內(nèi)ST段回落＞50 %者38例，占92.86 %；發(fā)生再灌注心律失常者28例，占66.67 %。尿激酶（N組）2 h內(nèi)ST段回降＞50 %者30例，占71.43 %；發(fā)生再灌注心律失常者22例，占52.38 %。兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 血清心肌酶峰值出現(xiàn)時間

瑞替普酶組（R組）CK酶峰提前者27例（占64.29 %），酶峰出現(xiàn)時間（12.5±2.5）h；尿激酶（N組）CK酶峰提前者20例（占52.38 %），酶峰出現(xiàn)時間為（16.5±4.5）h。兩組酶峰出現(xiàn)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

瑞替普酶組（R組）和尿激酶（N組）發(fā)生心源性休克、惡性心律失常及出血等不良反應(yīng)均為7例，占16.67 %。瑞替普酶組（R組）有3例出現(xiàn)牙齦出血，其中有1例患者經(jīng)局部應(yīng)用云南白藥1 d后恢復(fù)，其他2例未經(jīng)特殊處理自行恢復(fù)，2例發(fā)生上消化道出血，經(jīng)應(yīng)用制酸、保護胃黏膜等處理后恢復(fù)，2例心源性休克，1例短陣室速；與尿激酶組（N組）1例顱內(nèi)出血，1例心源性休克，1例室速室顫，經(jīng)電除顫搶救成功，2例消化道出血，2例牙齦出血，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

其中臨床開通率比較：r-PA 30 min為42.92 %；60 min為85.67 %；90 min為90.48 %，UK臨床開通率30 min為28.76 %；60 min為53.28 %；90 min為66.67 %。r-PA平均開通時間為42 min，UK平均開通時間為90 min，r-PA較UK提前開通了48 min。

3 結(jié) 論

目前我國醫(yī)療資源分布還很不均衡，廣大基層醫(yī)院不能完善PCI設(shè)施，靜脈溶栓治療仍是急性ST段抬高型心肌梗死最重要、最關(guān)鍵的再灌注療法。特別是AMI發(fā)病時間＜3 h的患者，靜脈溶栓治療梗死相關(guān)血管的開通率明顯增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當[2]。急性ST段抬高型心肌梗死主要是由于冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，斑塊破裂、出血、紅血栓形成，引起血栓性完全閉塞，超過20～30 min即有心肌細胞發(fā)生凝固性壞死，引起局限性室壁運動異常，從而影響心功能。盡早開通梗死相關(guān)動脈、恢復(fù)心肌有效再灌注可明顯縮小心肌梗死面積，挽救瀕死的心肌，改善心功能，改善臨床預(yù)后[3]。

時間就是心肌，時間就是生命。指南要求就診至溶栓開始的時間應(yīng)＜30 min，目前我院溶栓治療均是在院內(nèi)進行，本臨床觀察選擇的均是就診至溶栓開始時間為30 min內(nèi)，達到指南的要求。由于我院無介入條件，本臨床研究采用判斷梗死血管再通的標準為間接指標，和冠狀動脈造影比較可能存在一定誤差，因此血管開通率的比較也存在一定差異。瑞替普酶是第三代溶栓藥物，是重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物，其可以使纖維蛋白的溶解酶原激活為有活性的纖溶蛋白溶解酶，以降解血栓中的纖維蛋白，發(fā)揮溶栓作用。臨床應(yīng)用不需要根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整用藥劑量，且起效快，半衰期為11～16 min，給藥方便，間隔30 min通過靜脈推注直接給藥。尿激酶是第一代溶栓藥物，直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，不僅能降解纖維蛋白，亦能溶解纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。從藥理作用及藥代動力學(xué)角度分析，尿激酶的作用較瑞替普酶廣泛，但從臨床應(yīng)用中，瑞替普酶遠遠優(yōu)于尿激酶，且不良反應(yīng)輕。瑞替普酶溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死除具有較高的血管開通率外，關(guān)鍵是血管開通時間也較早。本臨床結(jié)果顯示：瑞替普酶組（R組）2 h內(nèi)臨床血管再通率明顯高于尿激酶組（N組），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組比較不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異。

綜上所述，瑞替普酶在治療急性ST段抬高型心肌梗死中，是一種高效、高選擇性而應(yīng)用安全的較為理想的溶栓藥物，具有臨床開通時間早、再通率高、給藥方便、不良反應(yīng)輕等特點，且優(yōu)于尿激酶，值得在基層醫(yī)院廣泛推廣。

[1] 胡大一.心血管內(nèi)科學(xué)高級教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013: 146-152.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志, 2010,38(8):675687.

[3] Widimsky P,Budesinsky T,Vorac D,et al.Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction.Final results of the randomized national multicentre trialPRAGUE2[J].Eur Heart J,2003,24(11):94104.

R542.2+2

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