張毓靜匡忠生
(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2011級(jí)碩士,廣東 廣州 510405;2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科,廣東 廣州 510405)
原發(fā)性髓外髓細(xì)胞肉瘤的臨床病理觀察
張毓靜1匡忠生2
(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2011級(jí)碩士,廣東 廣州 510405;2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科,廣東 廣州 510405)
目的探討髓外髓細(xì)胞肉瘤(myeloid sarcoma,MS)的臨床病理特征、診斷及鑒別診斷,以加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。方法回顧性分析4例MS患者的臨床、病理資料,結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析MS的臨床表現(xiàn)、病理組織學(xué)特點(diǎn)、治療與預(yù)后。結(jié)果MS沒(méi)有特定的發(fā)生部位,初始時(shí)常表現(xiàn)為孤立性腫塊。病理組織學(xué)特點(diǎn)為由各階段髓系細(xì)胞構(gòu)成,??梢?jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞。免疫組織化學(xué)示4例中,3例MPO陽(yáng)性(75%),4例CD43陽(yáng)性(100%),4例CD34陽(yáng)性(100%),1例CD68陽(yáng)性(25%)。2例在腫塊切除后1年內(nèi)局部復(fù)發(fā),并進(jìn)展為急性髓系白血病。結(jié)論MS主要依靠病理檢查確診,免疫組織化學(xué)對(duì)確診具有重要作用。強(qiáng)有力的抗髓細(xì)胞白血病化療可提高長(zhǎng)期生存率。
髓細(xì)胞肉瘤;診斷;免疫組織化學(xué)
髓細(xì)胞肉瘤(myeloid sarcoma,MS)是一種罕見(jiàn)的由髓系分化的幼稚細(xì)胞組成的髓外局限性腫瘤。MS的表現(xiàn)復(fù)雜多樣,極易誤診?,F(xiàn)對(duì)我院4例 MS病例進(jìn)行回顧性分析,以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。
4例MS患者中,1例為我院病例,另3例為會(huì)診病例。其中,男2例,女2例;年齡22~51歲。具體情況分別如下:例1:患者女性,51歲,卵巢、子宮巨大腫物,手術(shù)切除后未作放、化療,半年后進(jìn)展為髓細(xì)胞白血病死亡;例2:患者男性,38歲,前上縱隔腫物,手術(shù)切除后經(jīng)5個(gè)療程化療,臨床緩解,隨訪2年未見(jiàn)復(fù)發(fā);例3:患者女性,48歲,升結(jié)腸腫物。手術(shù)切除后經(jīng)多個(gè)療程化療,約1年局部復(fù)發(fā),再半年后進(jìn)展為髓細(xì)胞白血病,化療中;例4:患者男性,22歲,脛骨髓腔腫物,局部手術(shù)切除后失訪。
2.1 病理組織學(xué)觀察
大體標(biāo)本檢查,切面4例中2例為灰白,1例為灰白灰紅色,1例為灰黃色,均為實(shí)性,質(zhì)細(xì)嫩,未見(jiàn)綠色改變。鏡檢,瘤細(xì)胞由不同分化階段的髓系細(xì)胞構(gòu)成,彌漫性浸潤(rùn),其中1例見(jiàn)呈列兵樣排列,其間見(jiàn)纖維束和小血管分隔。瘤細(xì)胞特點(diǎn)與類(lèi)型、分化程度相關(guān),但總的觀察,一是細(xì)胞較原始,二是細(xì)胞多形性,可見(jiàn)各個(gè)分化階段的中性、嗜酸性粒細(xì)胞,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1]。本組4例中均見(jiàn)不成熟嗜酸性粒細(xì)胞。按組織學(xué)表現(xiàn)分為以下3型:①母細(xì)胞型(2例):2例均見(jiàn)“星空”現(xiàn)象,局部組織結(jié)構(gòu)常保留或殘存,呈現(xiàn)沿肌束、脂肪間隔或腺體間浸潤(rùn)。細(xì)胞圓或橢圓形,漿少核大,核膜略厚,核仁明顯;可見(jiàn)少量不成熟嗜酸性粒細(xì)胞(早、中幼細(xì)胞);②未成熟型(1例):核不規(guī)則或扭曲多樣,染色質(zhì)略細(xì),有顆粒感,無(wú)核仁,可見(jiàn)散在不成熟嗜酸性粒細(xì)胞。③分化型(1例): 細(xì)胞體積較小,形態(tài)多樣,核呈長(zhǎng)桿狀、臘腸狀、腎形或分葉狀,漿胞豐富,漿內(nèi)顆粒感明顯。可見(jiàn)大量醒目的不成熟嗜酸性粒細(xì)胞。
2.2 免疫組織化學(xué)觀察
本組4例中,3例MPO陽(yáng)性(75%),4例CD43陽(yáng)性(100%),4例CD34陽(yáng)性(100%),4例LCA陽(yáng)性(100%),1例CD68陽(yáng)性(25%),1例CD99陽(yáng)性(25%),1例CD117陽(yáng)性(25%),1例CD8陽(yáng)性(25%)。
髓外MS是是髓外未成熟髓系細(xì)胞增生形成的一種惡性病變,特點(diǎn)是在髓外局部形成實(shí)質(zhì)性破壞性腫塊。可發(fā)生在任何解剖部位,淋巴結(jié)、皮膚、乳腺、眼眶、口腔、子宮、縱隔、小腸等相對(duì)較常受累[2]。發(fā)病年齡分布廣,從5個(gè)月~89歲都有報(bào)道,兒童和青年較為多見(jiàn),無(wú)明顯性別差異。因瘤體富含髓過(guò)氧化物酶,腫瘤新鮮切面被空氣氧化呈綠色而稱(chēng)之“綠色瘤”,但并非所有大體都顯綠色,本組4例均不呈綠色。2001年WHO將MS分為粒細(xì)胞肉瘤、原單核細(xì)胞肉瘤,以及由三系造血細(xì)胞或主要由紅系前體細(xì)胞或巨核細(xì)胞形成的肉瘤。
原發(fā)性MS無(wú)白血病表現(xiàn),且發(fā)病部位不確定,臨床表現(xiàn)多樣,誤診率極高,最易誤診為淋巴瘤[3,4]。病理活檢是診斷MS的重要手段。免疫組化對(duì)診斷和鑒別診斷起著關(guān)鍵性作用,因腫瘤細(xì)胞至少可表達(dá)一種以上的髓系相關(guān)抗原,如MPO,CD68、CD43、CD117等,各抗原的表達(dá)與腫瘤細(xì)胞分化程度有一定關(guān)系,聯(lián)合使用多種抗體進(jìn)行標(biāo)記對(duì)MS的診斷具有重要作用。其中MPO最為敏感和特異,一直被認(rèn)為是識(shí)別 MS的最有幫助的標(biāo)志物,陽(yáng)性表達(dá)率可達(dá)70%~90%,但分化程度較低的MS常不表達(dá)。CD43在MS中表達(dá)的陽(yáng)性率高,陽(yáng)性 強(qiáng) 度大,但特異性不高。溶菌酶及其相關(guān)抗原CD68雖可表達(dá)于髓系細(xì)胞,但主要在顆粒成熟的后期階段表達(dá),敏感性低于MPO。部分病例還可表達(dá)CD31和 CD34,而一般不表達(dá) T 和 B 淋巴細(xì)胞分化抗原。結(jié)合CD68、CD43和CD20、CD3等可成功辨別出90%的MS。
MS半數(shù)以上有散在的中性粒、嗜酸性粒細(xì)胞分化。故應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞、尤其是不成熟嗜酸性粒細(xì)胞的出現(xiàn)對(duì)診斷GS的提示作用,然后結(jié)合特異性免疫組化標(biāo)記,與惡性淋巴瘤、低分化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、尤文氏肉瘤鑒別。因MS可發(fā)生在任何解剖部位,有時(shí)可能會(huì)與一些特定部位的腫瘤或瘤樣病變混淆。對(duì)于MPO,CD43陰性表達(dá)的病例診斷為MS需非常慎重。作者曾遇一例膝關(guān)節(jié)旁軟組織腫塊,細(xì)胞排列、形態(tài)與MS完全相似,MPO,CD43陰性,CD68彌漫強(qiáng)陽(yáng)性,由于診斷思維上偏向于MS,擬診為向原單核細(xì)胞分化的MS。后因臨床提示腫塊長(zhǎng)入關(guān)節(jié)腔并見(jiàn)大量色素沉著,提示為色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎,結(jié)合MPO,CD陰性43,CD68彌漫強(qiáng)陽(yáng)性,正確解釋為向組織細(xì)胞分化的增生滑膜細(xì)胞而避免了誤診為MS。
MS的治療方法首選手術(shù)切除,然后行全身化療[5],并局部放療。如不采取有效的化療,則有可能在數(shù)月內(nèi)轉(zhuǎn)化為急性骨髓系白血病,若能及時(shí)治療,約60%的患者不會(huì)發(fā)展為白血病[6]。
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R733.3
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1671-8194(2014)27-0283-02