120例角膜異物剔除術(shù)的臨床治療及其體會(huì)

劉麗秋

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

120例角膜異物剔除術(shù)的臨床治療及其體會(huì)

劉麗秋

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

角膜異物；剔除術(shù)；臨床治療；體會(huì)

角膜異物是眼科的常見病，尤其在干旱、風(fēng)沙大地區(qū)以及重工業(yè)區(qū)多見，在眼科外傷中發(fā)病率最高，處理不當(dāng)可造成不同程度角膜感染，延長(zhǎng)治愈時(shí)間，重則遺留角膜斑翳，造成視力下降甚或失明等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者的日常生活和工作造成不利影響。白城市醫(yī)院近年來應(yīng)用顯微裂隙燈下行角膜異物剔除術(shù)治療120例角膜異物患者，獲得較為滿意的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

近年來白城市醫(yī)院眼科收治120例且經(jīng)顯微裂隙燈下行角膜異物剔除術(shù)的角膜異物患者中，男性83例，女性37例；左眼51例，右眼69例；從年齡分布看6歲以下者2例，7～15歲者28例，16～25歲者36例，26～35歲者34例，36～45歲者13例，46歲以上者7例，以16～25歲最多見；從發(fā)生人群看，以機(jī)械加工企業(yè)的工人及實(shí)習(xí)學(xué)生為主；從異物的類型看，最多為鐵屑（61例），其次為灰塵（29例），煤屑26例，玻璃及其他異物4例；異物部位及其例數(shù)依次為角膜淺層68例，在表面42例，深層10例；從就診時(shí)間看，傷后1 h內(nèi)、1～8 h和8 h以上就診的患者數(shù)量分別為62例、38例和20例，以1 h內(nèi)就診者居多，其次為1～8 h。

1.2 治療方法

常規(guī)消毒術(shù)眼，表面麻醉用滴1%地卡因溶液，術(shù)前用生理鹽水常規(guī)沖洗結(jié)膜囊和眼周圍皮膚。如異物附著在角膜表面，輕輕用無菌濕棉簽拭去，滯后將抗菌藥物軟膏涂于表面，用眼墊敷于其上，1 d一般即愈。如異物嵌頓于角膜表層，需在充分表面麻醉下，囑患者雙眼注視前方目標(biāo)不動(dòng)，將異物用異物針或注射針頭剔去。具體操作時(shí)應(yīng)該注意，應(yīng)避免接觸角膜中心，針尖剔向角膜緣。如果異物較大較深，黃色體質(zhì)沉著及壞死區(qū)浸潤(rùn)于其周圍，異物剔除后，必須在最小的范圍內(nèi)刮除四周的鐵銹，為避免感染，之后應(yīng)常規(guī)涂抹抗菌藥物眼膏，眼墊敷眼。若異物分別已經(jīng)埋在基質(zhì)及進(jìn)入前房，沿傷口做V形切口，板層切開其周圍的角膜。將三角形角膜瓣提起，角膜異物充分暴露后將其剔除或夾出，之后復(fù)位角膜瓣。涂抗菌藥物眼膏后置眼墊及硬紙眼罩后，囑患者必須于第2天復(fù)診。值得注意的是，術(shù)前應(yīng)先滴縮瞳藥（1%毛果蕓香堿眼藥水），術(shù)畢再用散瞳藥散瞳，以防止前房突然消失。

2 結(jié) 果

術(shù)后異物周圍未見浸潤(rùn)環(huán)的患者數(shù)量為109例，其余11例見浸潤(rùn)環(huán)，均為8 h以上就診者。盡量1次取出及時(shí)就診的淺層異物，分次取出深層難取異物，其中99例患者做到1次取出，其余患者分2次或以上取出。

經(jīng)過及時(shí)診治，治愈的患者數(shù)量，術(shù)后1～2 d為103例，其余患者2 d以上痊愈；從術(shù)后并發(fā)癥看，95例患者術(shù)后無云翳，周邊部云翳21例，中央云翳4例。

3 討 論

角膜異物是一種常見的眼外傷[1]，除去的主要方法為角膜異物剔除術(shù)，該術(shù)式為眼科極為精細(xì)且常見的操作，已經(jīng)在眼科門診和病房中廣泛采用。如不及時(shí)處理或處理不當(dāng)會(huì)增加患者痛苦，重者可造成角膜感染，甚至可導(dǎo)致失明等嚴(yán)重后果[2]。近年來角膜異物造成的眼外傷有增加的趨勢(shì)，角膜異物的早期診斷和正確治療對(duì)于其愈后非常關(guān)鍵。同時(shí)，應(yīng)注重角膜異物的預(yù)防工作。

3.1 預(yù)防措施的討論

從本文研究對(duì)象可知，角膜異物最多為鐵屑（61例），以機(jī)械加工企業(yè)的工人及實(shí)習(xí)學(xué)生為主。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，大量個(gè)體私營(yíng)企業(yè)應(yīng)運(yùn)而生，但是由于其規(guī)模一般較小，生產(chǎn)條件相對(duì)較差，不重視勞動(dòng)保護(hù)及其措施的貫徹落實(shí)，作業(yè)工人文化水平相對(duì)較低，沒有或少有勞動(dòng)保護(hù)意識(shí)，為角膜異物的主要發(fā)病人群。社會(huì)各方面的配合和加強(qiáng)管理是預(yù)防角膜異物發(fā)生的關(guān)鍵所在。所以，必須貫徹執(zhí)行“預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針，加強(qiáng)角膜異物預(yù)防的健康教育工作，呼吁全社會(huì)重視并幫助其完善和健全個(gè)體私營(yíng)企業(yè)的勞動(dòng)保護(hù)工作及其具體措施[3]，使其嚴(yán)格執(zhí)行勞動(dòng)安全保護(hù)制度。建議勞動(dòng)保護(hù)部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督，督促企業(yè)采取改善工人工作環(huán)境和條件和加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)的措施，督促個(gè)人增強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，養(yǎng)成良好行為生活方式和衛(wèi)生習(xí)慣，一旦發(fā)生角膜異物，應(yīng)盡早就診治療，避免發(fā)生較為嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥。

同時(shí)，要注重預(yù)防生活性角膜異物的發(fā)生。由于本地區(qū)干旱、風(fēng)沙較大，在風(fēng)沙較大的天氣下，應(yīng)注重采取相應(yīng)的眼保護(hù)措施，避免外來異物進(jìn)入角膜。

3.2 臨床表現(xiàn)、治療處理方面的討論

因環(huán)境衛(wèi)生及勞動(dòng)條件差和勞動(dòng)者行為生活方式和個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣較差，眼部出現(xiàn)不適時(shí)，部分患者常用手揉眼，致使角膜上皮層表面附著異物或角膜上皮層、前彈力層甚至實(shí)質(zhì)淺層嵌入異物，臨床表現(xiàn)為角膜刺激癥狀（如眼部磨痛、怕光、流淚等表現(xiàn)）和視物模糊，如果沒有及時(shí)行角膜異物剔除術(shù)，還會(huì)表現(xiàn)為角膜感染、局部角膜混濁、反應(yīng)性虹膜睫狀體炎甚或角膜穿孔（綠膿桿菌感染所致），出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如眼內(nèi)炎摧毀整個(gè)眼球可致失明等。因此，一旦出現(xiàn)角膜異物應(yīng)盡早就診將其及其剔除。在手術(shù)時(shí)，在普通曲頸燈光下肉眼直視較易剔除較大角膜異物，如角膜異物為鐵質(zhì)銹斑、細(xì)小異物、粉塵樣碎石、玻璃或較深層異物進(jìn)行剔除時(shí)，正常角膜組織會(huì)受到損傷或刮除不盡，角膜上皮可能出現(xiàn)缺損、糜爛或潰瘍等病理改變，視功能受到嚴(yán)重?fù)p害。在裂隙燈下行角膜異物剔除術(shù)，能夠準(zhǔn)確定位，與角膜接觸面積小，易控制深度與范圍，將對(duì)正常角膜組織的損傷降低到最大限度，角膜感染和角膜瘢痕的發(fā)生概率得到大幅度降低，甚或可以避免異物殘留。

異物的性質(zhì)、數(shù)目、位置、大小、深度、停留時(shí)間、術(shù)者操作等因素可以影響異物對(duì)角膜組織的損害程度和視力的下降程度[4]。而在裂隙燈顯微鏡下行角膜異物剔除術(shù)，目標(biāo)和組織分層較為清晰，能夠做到準(zhǔn)確定位，易控制剔除的深度與范圍，與角膜接觸面積小，對(duì)組織損傷小，且避免異物殘留。值得注意的是，鐵屑等金屬異物在角膜上停留超過6 h有鐵銹斑形成，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)數(shù)量逐漸增多，這可造成刮除困難，明顯損傷角膜組織，影響視力的程度較高，且存留異物還可造成繼發(fā)感染，出現(xiàn)較為嚴(yán)重的后果。因此，為避免異物對(duì)角膜組織的損害和對(duì)視力的影響，發(fā)現(xiàn)角膜異物應(yīng)盡早剔除為佳。

本文120例角膜異物患者中，8 h以上才來就診者20例，這不利于患者的治療和預(yù)后。如果異物是金屬尤其是鐵，在淚水的作用下可發(fā)生化學(xué)反應(yīng)而形成黃色的固定小顆?？沙林诋愇镏車慕悄そM織內(nèi)，因?yàn)槌霈F(xiàn)角膜薄翳對(duì)患者的視力造成不利影響。異物的性質(zhì)、停留時(shí)間以及損傷角膜基質(zhì)的深度、范圍等因素與翳的形成有關(guān)[5]。如果當(dāng)時(shí)沒有干凈剔除，數(shù)日后再刮除則較易，但應(yīng)分次不宜強(qiáng)行剔除殘留的鐵銹[1]，效果一般較好。

金屬異物帶菌機(jī)會(huì)較少，一般很少引起角膜感染[6]。盡管如此，但結(jié)膜囊有多種細(xì)菌存在，以條件致病菌或正常菌群最為多見，當(dāng)角膜出現(xiàn)損傷時(shí)亦可致病，由條件致病菌所致眼部感染比例有逐漸上升趨勢(shì)[7]。所以，要高度重視角角膜繼發(fā)感染的預(yù)防和治療工作。

本文臨床治療分析表明，必須強(qiáng)調(diào)早期診斷并剔除角膜異物，手術(shù)時(shí)應(yīng)有良好光照，仔細(xì)檢查避免漏診和誤診。手術(shù)時(shí)，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，及時(shí)徹底剔除異物，正常組織的損傷要盡量減少，保證較好的治療效果。

同時(shí)，在裂隙燈顯微鏡下手術(shù)前，應(yīng)做好心理護(hù)理工作，消除負(fù)性心態(tài)，使其積極配合治療；為避免眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，應(yīng)通過注視紅燈固定眼位；為避免針尖刺傷眼球，術(shù)者應(yīng)小心認(rèn)真操作；術(shù)后根據(jù)病情，給予相應(yīng)的抗感染和對(duì)癥治療措施。

另外，要積極做好臨床護(hù)理工作。①心理護(hù)理。在做好上述心理護(hù)理的基礎(chǔ)上，應(yīng)在術(shù)前應(yīng)做好健康教育工作，向患者講解剔除的方法、目的和預(yù)后效果。②飲食護(hù)理。應(yīng)給予患者易消化清淡飲食，為促進(jìn)角膜上皮的愈合，降低結(jié)膜充血和流淚的出現(xiàn)機(jī)會(huì)，應(yīng)多食富含維生素的食物，刺激性的食物和飲料應(yīng)避免進(jìn)食。③健康指導(dǎo)。要告知患者提高眼睛保護(hù)意識(shí)，為避免眼睛濺入異物，電焊、刨工等特殊作業(yè)工人在工作時(shí)要戴防護(hù)眼鏡。多次剔除角膜異物尤其中心區(qū)位置的異物，會(huì)有瘢痕留下，會(huì)影響到視力水平。此時(shí)應(yīng)表面麻醉患眼，護(hù)士必須與患者交代麻醉30 min后會(huì)消失，剔除異物后會(huì)損傷角膜表面，修復(fù)需要一定的時(shí)間，并且尚能出現(xiàn)異物刺激癥狀，患者必須做好心理準(zhǔn)備，異物取出后必須經(jīng)過患者確認(rèn)，使患者充分信任醫(yī)務(wù)人員。囑患者若出現(xiàn)眼脹痛、頭痛等不適，必須隨時(shí)復(fù)診。

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