閉合復位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)與閉合復位外固定術(shù)治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的療效比較

胡 南

（湖北中醫(yī)藥大學附屬襄陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 襄陽 441000）

肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷，約占小兒四肢骨折的3%～7%，肘部骨折的5%～60%，其中伸直型占90%左右，血管神經(jīng)損傷和殘留的肘內(nèi)翻畸形是常見的并發(fā)癥。該損傷在兒童骨折中最具挑戰(zhàn)性。治療中應牢記肱骨髁上骨折最主要的并發(fā)癥——血管損傷和肘內(nèi)翻，楊建平認為GartlandⅢ型肱骨髁上骨折通過特殊的手法整復無需切開復位［1］。但GantlandⅢ型的肱骨髁上骨折本身屬于不穩(wěn)定骨折，可用閉合復位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)。目前對于閉合復位經(jīng)皮穿針與閉合復位外固定術(shù)的療效比較的文獻報道較少見，筆者于2008年1月至2012年12月用閉合復位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)治療肱骨髁上骨折患兒34例及閉合復位外固定術(shù)治療肱骨髁上骨折患兒37例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例診斷標準均符合王亦璁《骨與關(guān)節(jié)損傷》［2］。納入標準：（1）符合診斷標準，符合閉合復位適應癥；（2）骨折為新鮮骨折，年齡及性別不限；（3）知情同意，愿意配合手術(shù)者。排除標準：（1）骨折為陳舊性骨折；（2）有嚴重心臟病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病；（3）有骨結(jié)核、骨腫瘤等病理性骨折疾病者；（4）合并身體其他部位骨折。

1.2 臨床資料 選取襄陽市中醫(yī)醫(yī)院2008年1月至2012年12月肱骨髁上骨折住院患兒71例，受傷到整復時間1 h至10 d，再次復位8例，出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥者拆除外固定者3例。按Gantland分型［1］為Ⅲ型；合并橈神經(jīng)損傷3例，正中神經(jīng)損傷1例，血管損傷1例，開放性骨折1例。所有患兒按隨機數(shù)字表法分為閉合復位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)組和閉合復位外固定術(shù)組。其中，閉合復位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)組34例，男性23例，女性11例；年齡3歲10個月至10歲，平均6歲；病程 7～13 d，平均 9.2 d；尺偏型 20例，橈偏型 14例；左側(cè)16例，右側(cè)18例。閉合復位外固定術(shù)組37例，男性19例，女性18例；年齡1歲5個月至7歲，平均 4歲；病程 4～10 d，平均 6.8 d；尺偏型 26例，橈偏型11例；左側(cè)23例，右側(cè)14例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有閉合復位皆由同一術(shù)者完成。（1）閉合復位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)組。手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或靜脈全身麻醉下進行。以尺偏型為例，患者仰臥位，患肢外展中立位置于木質(zhì)手術(shù)臺，C型臂置于木質(zhì)手術(shù)臺下，常規(guī)消毒鋪巾，在C型臂X線機透視下了解骨折移位情況，術(shù)者握住前臂旋后位牽引，助手握住上臂近端對抗牽引并保持上臂旋轉(zhuǎn)中立位，術(shù)者逐漸屈肘并牽引，先糾正重疊移位，再糾正旋轉(zhuǎn)與側(cè)方移位。牽引對抗中C型臂透視見骨折正側(cè)位達到解剖復位或遠折端輕度橈偏。助手握住患肢于屈肘、前臂旋前、肩外展外旋位，觸及內(nèi)上髁及尺神經(jīng)，用左手拇指將尺神經(jīng)推向內(nèi)后方，選用直徑1.5 mm的克氏針，與肱骨縱軸成約40°從內(nèi)上髁偏前處進針，接近對側(cè)皮質(zhì)時將遠折端輕度外翻，有突破感即可，與助手一起握住骨折遠端與近端一起運動至上臂旋轉(zhuǎn)中立位，觸及外上髁并在其偏后處進針，與內(nèi)側(cè)克氏針在骨折近端交叉，C型臂透視見正側(cè)位位置均達到解剖復位或橈偏復位，肘關(guān)節(jié)活動均可，沒有明顯臺階感，尤其是尺骨鷹嘴可以進入鷹嘴窩?？耸厢槒澢?0°后剪短留于皮內(nèi)并用長臂石膏托外固定固定于屈肘70°、前臂輕度旋前位。前臂吊帶懸吊，4周去掉石膏，6周根據(jù)骨痂生長情況拔出克氏針。（2）閉合復位外固定術(shù)組。助手握持上臂近段對抗牽引，并保持在中立位，術(shù)者握持前臂旋后位牽引，開始半屈肘牽引，隨牽力增加逐漸伸直，先克服重疊移位，后矯正旋轉(zhuǎn)與側(cè)方移位。透視前后位對位滿意則術(shù)者一手持續(xù)牽引，另手4指放近折端前面，拇指放在尺骨鷹嘴后面，在加大牽引力同時，分別施加向前和向后的力量矯正斷端前后移位，并屈肘100°～120°，前臂充分旋前屈肘，透視復位滿意后長臂后托固定。

1.4 療效標準 根據(jù)Flynn肘關(guān)節(jié)功能評分標準［3］。優(yōu)：丟失攜提角和丟失肘關(guān)節(jié)伸屈功能在0°～5°。良：丟失攜提角和丟失肘關(guān)節(jié)伸屈功能在5°～10°。可：丟失攜提角和丟失肘關(guān)節(jié)伸屈功能在10°～15°。差：丟失攜提角和丟失肘關(guān)節(jié)伸屈功能大于15°。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析軟件。計量資料以（）表示，并對數(shù)據(jù)采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

納入71例肱骨髁上骨折患者，均進入結(jié)果分析參照Flynn肘關(guān)節(jié)功能評價標準，閉合復位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)組 34例結(jié)果優(yōu) 30例 （88.24%），良 3例（8.82%），可1例（2.94%）。閉合復位外固定術(shù)組37例結(jié)果優(yōu) 20例（54.05%），良 13例（35.14%），可 1例（2.70%），差 3例（8.11%）。隨訪時間 3～15個月，平均 5個月。閉合復位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定組和閉合復位外固定組骨折均在6周內(nèi)愈合。閉合復位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定組關(guān)節(jié)功能無限制，無明顯肘內(nèi)外翻畸形。閉合復位外固定組有3例出現(xiàn)攜帶角丟失20°以上，愈合后出現(xiàn)屈曲受限和過伸畸形；有1例出現(xiàn)尺偏，術(shù)后3個月逐漸出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。術(shù)后無尺神經(jīng)支配區(qū)感覺減退，無感染。

3 討 論

3.1 血管神經(jīng)損傷和殘留的肘內(nèi)翻畸形是最常見的并發(fā)癥 筆者通過臨床治療發(fā)現(xiàn)，在處理肱骨髁上骨折的時候應注意以下幾點。（1）血管神經(jīng)損傷：檢查脈搏和甲床毛細血管充盈度，注意手指被動伸直的牽拉痛。僅有橈動脈搏動消失不能作為確診血管損傷的依據(jù)；雖然部分兒童初次就診時無法配合，但還是要仔細檢查有無神經(jīng)損傷。同時兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折較嚴重，對腫脹較甚者應密切觀察傷肘皮溫及皮膚張力并及時處理，以免發(fā)生筋膜間室綜合征。（2）肘內(nèi)翻畸形：此為肱骨髁上骨折最常見的并發(fā)癥，尺偏型發(fā)生率較高，主要是骨折遠端內(nèi)傾和旋轉(zhuǎn)移位。（3）關(guān)節(jié)功能障礙：大多數(shù)患兒愈合后肘關(guān)節(jié)功能不受影響，或只有輕微屈伸受限。筆者觀察的閉合復位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定組有10例術(shù)后3個月肘關(guān)節(jié)屈伸角度可丟失30°，6～9個月后根據(jù)Flynn評價標準僅有1例丟失12°，其余全部為優(yōu)良；閉合復位外固定術(shù)有3例復查時前傾角丟失20°以上且已愈合，出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈曲受限及過伸畸形；有1例復查時出現(xiàn)尺偏畸形且已愈合，術(shù)后3個月開始出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。

3.2 閉合復位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的優(yōu)缺點 （1）缺點：尺神經(jīng)損傷是穿針內(nèi)固定較嚴重的并發(fā)癥，對此筆者術(shù)中觸及內(nèi)上髁及尺神經(jīng)，用左手拇指將尺神經(jīng)推向內(nèi)后方再穿針，本組34例患兒術(shù)后隨訪中均未出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷、內(nèi)固定排斥及感染，針對國內(nèi)閉合穿針術(shù)后針尾端留于皮外易引發(fā)術(shù)后針尾紅腫甚至感染，筆者全部將針尾留于皮內(nèi)，本組病例術(shù)后無感染。（2）優(yōu)點：透視下復位，骨折可以最大限度解剖復位或輕度橈偏，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定并在骨折近端交叉，固定穩(wěn)定且避免了骨折的再次移位。既避免了切開復位對軟組織的損傷以及術(shù)后疤痕的殘留，對兒童的生理及心理傷害更??；又避免了閉合復位外固定術(shù)后的骨折再移位，目前多認為肘內(nèi)翻是骨折畸形愈合的結(jié)果，而非生長不平衡所致，而閉合復位外固定最大缺點就是外固定并不牢靠，尤其是GartlandⅢ型骨折屬于不穩(wěn)定骨折，易發(fā)生骨折再移位導致畸形愈合，從而發(fā)生肘內(nèi)翻畸形，本組48例閉合復位外固定術(shù)中有8例發(fā)生了術(shù)后再移位，而閉合復位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)恰恰避免了術(shù)后的骨折再移位，從而大大減小了肘內(nèi)翻的發(fā)生幾率；因Ⅲ型骨折中90%屬于伸直型，閉合復位外固定術(shù)中必須要極度屈曲位固定才能穩(wěn)定住骨折斷端，但這樣又好發(fā)骨筋膜室綜合癥，本組閉合復位外固定術(shù)中有3例發(fā)生骨筋膜室綜合癥，幸好處理及時拆除了外固定，避免了前臂Volkmann攣縮導致的終生殘疾。

綜上所述，GartlandⅢ型肱骨髁上骨折屬于不穩(wěn)定骨折，閉合復位外固定術(shù)用于復位后穩(wěn)定的肱骨髁上骨折，閉合復位外固定術(shù)的患者常規(guī)門診治療，不住院，費用低，在某些方面更有優(yōu)勢。而閉合穿針則是肱骨髁上骨折閉合復位外固定術(shù)失敗后，常采用的治療方式。閉合復位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)既避免了單純手法復位石膏托外固定或小夾板外固定的固定力量不夠?qū)е略俅我莆?，又避免了切開復位對肘關(guān)節(jié)造成較大的損傷，相對于切開復位費用小，住院周期短，功能恢復滿意，術(shù)后幾乎不留疤痕，易被患者家屬接受，值得臨床推廣應用。

［1］楊建平.兒童肱骨髁上骨折的現(xiàn)代處理［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（4）：302-305.

［2］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社2002：4.

［3］Flynn JC，Matthews JG，Benoit RL.Blind pinning of displaced Supracondylar fractures of humerus in children［J］.The Journal of Bone and Joint Surgery.American Volume，1974，56（4）：263-272.