針刺治療腦卒中后抑郁臨床研究進展*

宋書昌

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001）

腦卒中后抑郁（PSD）是腦卒中后出現(xiàn)的以情緒低落、活動機能減退、思維功能遲緩為主要特征的一類情感障礙性疾病，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、神經(jīng)功能康復(fù)和社會功能。目前臨床治療PSD主要采用抗抑郁藥物，雖能取得一定的效果，但均有不同程度的毒副作用、成癮性及禁忌證等缺陷，嚴(yán)重影響臨床療效和依從性。因此，中醫(yī)藥治療PSD的臨床優(yōu)勢越來越多地得到人們的關(guān)注，尤其針刺療法治療PSD具有獨特的優(yōu)勢，值得進一步研究和推廣。現(xiàn)將針刺治療腦卒中后抑郁的臨床研究進展綜述如下。

1 中醫(yī)學(xué)對腦卒中后抑郁的認(rèn)識

腦卒中后抑郁可歸屬于中醫(yī)學(xué) “中風(fēng)”、“郁證”之合病?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰“頭為諸陽之會，位居至高，內(nèi)涵腦髓，腦為元神之府，以統(tǒng)全體”。腦主神明的功能正常，則精神振奮，意識清楚，思維敏捷，記憶力強，反之“神不足則悲”（《素問·調(diào)經(jīng)論》，出現(xiàn)精神萎靡、意識不清、思維異常、反應(yīng)遲鈍、記憶力差等癥狀。金元時期朱丹溪在《丹溪心法·六郁》篇提出氣、血、火、食、濕、痰六郁之說，認(rèn)為“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉”，并創(chuàng)立六郁湯、越鞠丸治療諸郁。郝萬山教授認(rèn)為郁證屬神竅疾病，稍遇精神情志刺激則不能耐受，從而形成腦神失養(yǎng)，氣郁痰阻，神竅迷蒙之證［1］。綜上所述PSD的病位在腦，基本病因可歸納為腦神功能失常，臟腑氣血失調(diào)。

2 針刺療法

2.1 特種針法治療 馮輝等應(yīng)用開關(guān)利竅、理氣解郁針法治療PSD，治療組取百會、印堂、合谷、太沖等，對照組口服氟西汀，結(jié)果治療組有效率86.7%，高于對照組的79.1%，兩組比較有顯著差異［2］。皮敏等采用醒腦開竅針法治療PSD，治療組給予醒腦開竅針法結(jié)合靜脈點滴醒腦靜注射液，對照組給予常規(guī)針刺治療，結(jié)果治療組患者HAMD、ADL評分、神經(jīng)功能缺損程度評分均優(yōu)于對照組，并且治療組抑郁癥狀及神經(jīng)功能康復(fù)的有效率均明顯高于對照組［3］。鄭美鳳等采用通調(diào)督任針法治療初發(fā)型腦卒中后抑郁，針刺組取后溪、列缺、百會、印堂，藥物組口服百優(yōu)解，結(jié)果兩組治療前后HAMD評分比較有顯著差異，針刺組對焦慮、軀體化、睡眠障礙和絕望感因子的調(diào)節(jié)優(yōu)于藥物組［4］。宋書昌等觀察醒腦調(diào)神針法治療PSD的臨床療效和安全性，針刺組取百會、印堂、神門、三陰交為主穴，西藥組口服鹽酸氟西汀膠囊，結(jié)果針刺組有效率95.00%，藥物組77.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；針刺組在改善抑郁癥狀和神經(jīng)功能方面的療效顯著優(yōu)于西藥組，且不良反應(yīng)少［5］。蘇志偉等觀察刺血通經(jīng)法治療PSD的療效，治療組運用刺血通經(jīng)法，對照組口服左洛復(fù)，結(jié)果治療組有效率93.3%，對照組有效率80.0%，兩者療效比較有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組無1例出現(xiàn)副作用，并且針刺有助于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)［6］。

2.2 頭針治療 田小文等采用智三針為主治療PSD，針刺組取智三針（雙本神、神庭）為主穴治療，藥物組口服鹽酸氟西汀膠囊，結(jié)果兩組HAMD評分組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義［7］。馮玲等觀察頭針治療預(yù)防PSD的近期療效，對照組給予神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上給予頭針治療，選取額中線、頂中線（雙側(cè)額旁）1線、病灶側(cè)頂顳前斜線和頂顳后斜線為進針部位，治療后兩組PSD均有發(fā)生，但治療組發(fā)生率低于對照組，兩組患者肢體運動功能、ADL能力均有改善，但治療組改善更明顯［8］。

2.3 電針治療 王延武采用電針治療PSD，將研究對象隨機分為電針組和西藥組，西藥組口服鹽酸舍曲林，電針組以百會、神庭、內(nèi)關(guān)、神門為主穴。選用韓氏電針儀（型號HANS-100E），波形選擇連續(xù)波，頻率選用100 Hz，電針儀的2對輸出分別連接百會、神庭、內(nèi)關(guān)、神門，刺激強度以患者能耐受為度（一般不超過3 mA）。治療后兩組HAMD、FMA評分較治療前有明顯改善，且兩組比較無顯著差異，說明高頻電針和鹽酸舍曲林均能改善PSD的癥狀和肢體功能，且療效大致相當(dāng)［9］。王忠華觀察電針對PSD的治療作用，將患者隨機分為對照組和治療組，對照組口服鹽酸氟西汀，治療組在此基礎(chǔ)上加電針治療，結(jié)果治療后兩組患者HAMD評分較治療前降低，治療組降低更明顯，與對照組比較差異具有顯著性意義。提示電針療法可以改善腦卒中后抑郁癥狀，更好地提高患者的日常生活能力［10］。

2.4 耳穴、眼針、芒針治療 黃宏敏等采用耳穴貼壓法治療PSD，試驗組采用耳穴貼壓法，取神門、腦、內(nèi)分泌、耳背腎、肝5個耳穴，對照組口服百優(yōu)解，結(jié)果耳穴貼壓法療效與百優(yōu)解相當(dāng)［11］。朱永剛等采用頭針結(jié)合耳穴貼壓治療PSD，治療組應(yīng)用頭針結(jié)合耳穴貼壓治療，對照組口服帕羅西汀，治療后兩組HAMD評分有顯著性差異，研究表明頭針結(jié)合耳穴貼壓法治療PSD療效肯定，且較藥物無明顯副作用［12］。李辰瑤觀察眼針療法對PSD患者的治療作用，對照組施以體針治療，治療組主要以眼針為主，主穴取肝區(qū)、腎區(qū)，結(jié)果治療組有效率93.33%，對照組有效率73.33%，兩組有效率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理有顯著差異，并且兩組HAMD評分、中醫(yī)癥狀評分、神經(jīng)功能缺損評分、ADL評分比較治療組明顯優(yōu)于對照組［13］。徐錦平等觀察眼針療法治療PSD的療效，對照組采用口服百優(yōu)解，治療組在口服百優(yōu)解同時加眼針療法，主穴取肝區(qū)、中焦區(qū)，結(jié)果治療組有效率85.71%，對照組有效率71.05%，兩組比較有顯著差異［14］。陳幸生等應(yīng)用芒針透刺治療PSD，治療組采用5～9寸芒針，取至陽透刺大椎、神道透刺腰陽關(guān)、腰奇透刺腰陽關(guān)、雙側(cè)內(nèi)關(guān)透刺郄門、雙側(cè)太沖透刺涌泉，結(jié)果治療組有效率90.6%，對照組口服鹽酸氟西汀，其有效率為70.00%，兩組療效比較差異有顯著性意義（P＜0.01），提示芒針透刺療法具有良好的通督調(diào)神、舒肝解郁作用［15］。

2.5 針刺結(jié)合心理治療 宋書昌等運用針刺聯(lián)合心理干預(yù)治療PSD，將患者隨機分為治療組和對照組，治療組運用針刺聯(lián)合心理干預(yù)方法，對照組口服鹽酸氟西汀膠囊，結(jié)果治療組有效率95.56%，對照組有效率80.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；治療組在改善患者HAMD、中國卒中量表（CSS）評分方面顯著優(yōu)于對照組，提示針刺聯(lián)合心理干預(yù)治療腦卒中后抑郁療效確切，安全可靠［16］。陸必波等探討針?biāo)幗Y(jié)合心理療法治療PSD臨床效果，將患者隨機分為實驗組和對照組，對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，實驗組在對照組的基礎(chǔ)上加用針?biāo)幝?lián)合心理療法，結(jié)果實驗組有效率96.8%，對照組有效率66.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且實驗組HAMD、ADL評分顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示針?biāo)幗Y(jié)合心理療法能有效改善腦卒中患者的生理、心理狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量［17］。

2.6 針刺結(jié)合中藥治療 蔡麗等觀察針刺結(jié)合中藥治療PSD的臨床療效，治療組予以口服通竅解郁湯結(jié)合針刺治療，對照組予以百優(yōu)解治療，結(jié)果治療組有效率91.23%，平均起效時間23.5 d，對照組有效率89.29%，平均起效時間33.3 d，兩組平均起效時間比較有顯著差異，兩組中醫(yī)證候量表評分比較亦有顯著性差異，表明針刺結(jié)合中藥治療PSD有良好療效，與西藥治療相比具有起效快，副作用小，顯著改善癥狀的優(yōu)點［18］。吳麗莉等觀察中藥結(jié)合針刺治療PSD的療效，30例患者全部采用化痰活血、行氣解郁中藥配合針刺治療，中藥處方郁金、柴胡、遠志、石菖蒲等，針刺取內(nèi)關(guān)、人中、上星、印堂、三陰交，結(jié)果30例患者痊愈6例，顯效12例，有效5例，無效7例，總有效率76.6%，提示針?biāo)幗Y(jié)合治療PSD療效較好［19］。劉亞麗等應(yīng)用針刺結(jié)合中藥治療PSD，治療組以中藥疏肝解郁法配合醒腦開竅針法，進行中醫(yī)辨證論治，對照組給予口服帕羅西汀，結(jié)果治療組有效率87%，對照組58%，兩組比較有顯著差異，表明針刺結(jié)合中藥治療對PSD有明顯的治療作用［20］。

2.7 針刺結(jié)合西藥治療 肖偉等應(yīng)用針?biāo)幗Y(jié)合治療PSD，針?biāo)幗M以百會、內(nèi)關(guān)、太沖、合谷為主穴，并口服氟西汀，西藥組單純口服鹽酸氟西汀，結(jié)果針?biāo)幗M在改善抑郁癥狀和神經(jīng)功能方面的療效顯著優(yōu)于西藥組，且不良反應(yīng)少［21］。吳雪梅等觀察針?biāo)幗Y(jié)合治療PSD的療效，藥物組給予百優(yōu)解，針?biāo)幗M同時予針刺及百優(yōu)解治療，結(jié)果針?biāo)幗M有效率（90.0%）明顯優(yōu)于藥物組有效率（85.0%），表明針刺結(jié)合藥物治療PSD安全有效，無不良反應(yīng)［22］。張桂波等觀察針?biāo)幗Y(jié)合治療PSD的臨床療效，選取60例患者隨機分為針?biāo)幗M（針刺配合鹽酸氟西?。┘八幬锝M（單純口服鹽酸氟西汀），主穴取水溝、百會、印堂、四神聰?shù)龋標(biāo)幗M有效率93.3%，藥物組為83.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義［23］。

3 問題與展望

PSD是危害人類身心健康的常見病，其發(fā)病機理復(fù)雜，臨床證候多樣?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要依靠藥物進行治療，但是目前所用西藥抗抑郁譜窄，毒副作用大，患者依從性較差。對于發(fā)病機制錯綜復(fù)雜的腦卒中后抑郁，僅僅依靠西藥治療往往難以取得較好療效，而在整體觀念指導(dǎo)下的針灸療法，具有簡、便、驗、廉等特點，符合生物-心理-社會醫(yī)學(xué)發(fā)展模式，在治療PSD方面正顯示出獨特的優(yōu)勢。針灸治療PSD是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，立足于整體調(diào)節(jié)，辨證施治。目前針灸治療PSD以毫針為主，主要應(yīng)用電針、頭針、耳針、心理、中藥等特色療法，其中特種針法開展較多，促進豐富了針刺治療PSD的方法。但是臨床應(yīng)用過程中也存在一些亟待解決的問題：（1）臨床取穴多憑各自經(jīng)驗，選穴過多，沒有科學(xué)地闡明穴位的配伍效應(yīng)，忽視針刺深淺、留針時間、刺激量大小等技術(shù)關(guān)鍵，不易重復(fù)驗證；（2）診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，樣本量較小，觀察時間過短，難以對針灸治療PSD的整體狀況給予客觀的評估；（3）針刺作用機理的研究，尤其是從生化角度探討針灸治療PSD的作用機制，有待突破；（4）針刺、中藥、西藥聯(lián)合應(yīng)用時，其療效的協(xié)同作用，以及在降低復(fù)發(fā)率等方面，還有待臨床進一步驗證。

因此，針對上述不足之處，今后應(yīng)規(guī)范研究方案，制定統(tǒng)一的診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)，開展隨機化盲法等科研方法，注重療效的特異性和可重復(fù)性，使針灸治療PSD的研究更具科學(xué)性；同時應(yīng)開展多學(xué)科的交叉合作，充分吸收和利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，探索更有針對性的觀察指標(biāo)，從多方面、深層次闡明PSD的發(fā)病機制，為防治PSD提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)；開展大樣本、多途徑的臨床研究，最大限度地發(fā)揮中醫(yī)針灸治療PSD的臨床優(yōu)勢。

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