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    顧維超主任醫(yī)師辨治咳嗽變異性哮喘經驗*

    2014-01-25 05:01:57劉成全顧潤環(huán)
    中國中醫(yī)急癥 2014年9期
    關鍵詞:肺失射干蟬蛻

    劉成全 顧潤環(huán)

    (1.揚州大學醫(yī)學院附屬淮安市婦幼保健院,江蘇 淮安 223002;2.江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院,江蘇 淮安 223002)

    咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型的咳嗽病證,又稱過敏性咳嗽。臨床以兒童為多見。近年來隨著氣候、生活習慣、環(huán)境污染以及飲食結構的變化,成人亦有多發(fā)趨勢。臨床所見本病主要癥狀是以干咳、陣發(fā)嗆咳、少痰、夜咳顯著,若遇冷風刺激、進食辛辣或處特殊氣味環(huán)境下易于觸發(fā)。本病實際上是一種肺氣管高氣道反應性疾病,它雖以咳嗽為主癥,但也有少數(shù)病例伴發(fā)輕微哮喘。顧維超主任醫(yī)師為江蘇省首批名中醫(yī)、全國第5批老中醫(yī)藥專家學術經驗指導老師。其從醫(yī)40余年,臨床思路開闊,匯貫中西,經驗豐富,治療疑難雜病,每獲良效,對呼吸系統(tǒng)疾病的診治均有獨到見解,筆者有幸作為學術繼承人跟師學習,獲益良多,現(xiàn)將顧師治療咳嗽變異性哮喘的診治思路介紹如下。

    1 風邪為患病主因

    顧師認為本病與風邪侵襲肺系有關,頗似于《諸病源候論》中的“風咳”、“痙咳”。它可由外感風燥等邪襲肺所致,引起肺失宣肅,以長期慢性咳嗽為主癥,其臨床表現(xiàn)具有陣發(fā)性、突發(fā)性、反復性的特點,這正符合風證“善行而數(shù)變”,“其性輕揚”的特性。另外本病臨床還有一個更為明顯的癥狀就是咽喉、氣道一旦有癢感,隨即出現(xiàn)劇烈咳嗽,難以克制,此亦皆因“風盛則攣急”所致,所以風邪是導致本病發(fā)生、發(fā)展和演變過程中的主要致病因素。但風為百病之長,往往可夾寒、熱、燥邪合而為患,均可導致肺失宣降,肺氣上逆作聲,臨床可見或為風寒之邪侵襲肺系,使肺氣失宣;或為風熱、風燥為患,使肺失清潤肅降所致。若因冷風刺激誘發(fā),往往咳而咽癢,咯吐少量白痰,舌淡苔白,脈浮緊。風熱或燥熱為患,則無痰或有少許黃痰或黏痰,咯之不爽,口干舌燥,咽中刺癢,舌苔薄黃。臨床亦可見到久咳不已,常夾氣郁化火、血瘀肺絡為患然。

    2 疏風利咽,抗敏止咳為主要治法

    顧師認為該病的發(fā)生,究其本質終是肺氣上逆所致,因肺為華蓋之臟,極易受風邪侵襲,使肺氣不利,出現(xiàn)頑固性的干咳等癥狀,《景岳全書·雜證謨·咳嗽》云“夫外感之咳,必由皮毛而入,蓋皮毛為肺之合,而凡外邪襲之,則必先入于肺,久而不愈,則必自肺而傳于五臟也。內傷之嗽,必起于陰分,蓋肺屬燥金,為水之母,陰損于下,則陽孤于上,水涸金枯,肺苦于燥,肺燥則癢,癢則咳不能已也”。所以肺失宣降、肺氣上逆是本病的主要病機,因此顧師治療本病時,臨床采用以疏風散邪,止咳利咽,抗敏解痙為基本治療原則,在治療時常用以下方藥為基礎方:杏仁、前胡、牛蒡子、炙百部、象貝、紫菀、鉤藤、當歸、蟬蛻、射干、橘紅。若因風寒誘發(fā)加荊芥、防風、炙麻黃、蘇葉、蘇子、白蒺藜、金沸草;若見風熱誘發(fā)加黃芩、山梔、魚腥草、川貝母、桑白皮;干咳、嗆咳夜甚者,加牡丹皮、山梔、黛蛤散、蟬蛻、鉤藤;如久咳、口干、咽燥、有少許黏痰、咯之不爽者,加瓜蔞皮、川貝母,沙參、麥冬、玄參;大便秘結者加連翹、牛蒡子、瓜蔞仁等藥;久咳不愈者,還可加活血化瘀藥,如桃仁、丹參等。鑒于本病與過敏因素致病密切相關,因此在以上基本方中可適當選加抗敏解痙藥,如蟬蛻、僵蠶、白蒺藜、炙地龍、徐長卿、白毛夏枯草、烏梅等。

    3 重視鑒別,明確診斷

    顧師認為,癥狀多變,病程急慢不一,因此在臨床辨證治療時,還應與喉源性咳嗽、急慢性支氣管炎鑒別。喉性咳嗽在臨床上主要表現(xiàn)為干咳、久咳,在進食辛辣之品后,以及情緒不佳時咳嗽加劇,伴有咽癢、咽中有黏痰或有梗阻感,觀其咽部呈鮮紅或暗紅色。此當清滋潤喉、肅降肺氣,以達清咽止咳之目的,其治療的重點應放在咽喉炎癥上,常選用銀花、連翹、木蝴蝶、冬凌草、牡丹皮、山梔、射干、杏仁、白前、牛蒡子、瓜蔞皮、法半夏、桔梗、甘草等。與過敏性咳嗽區(qū)別在于喉性咳嗽由咽喉部的炎癥引起,顧師認為,治療重點應放在清咽滋潤咽喉部為主。若因情緒不佳,肝郁化火,亦可致咽喉部咳嗽,可用丹梔射郁湯加減(牡丹皮、山梔、郁金、射干、木蝴蝶、炙百部、浙貝母、玄參、麥冬等)治療。

    4 扶正固本,防治并重

    顧師強調,若經治療咳嗽緩解后,不可立即停藥,應當繼續(xù)鞏固治療一段時間以防復發(fā),顧師從臨床治療中發(fā)現(xiàn),本病患者在發(fā)病前往往多有飲食內傷和反復感冒的病史,因此在緩解期內可轉入固本為主,重在調補肺、脾、腎臟,同時可佐以活血解痙抗敏藥治療,臨床常選用益氣養(yǎng)陰潤肺、清肅肺氣方藥,如太子參、沙參、麥冬、百合、山藥、川貝母、地骨皮、牡丹皮、五味子、橘紅等,既可鞏固此前的治療效果,又有較好的遠期療效。另外在治療期間囑患者應忌口,如鹿肉、羊肉、豬頭肉、鵝肉、海鮮及酒辣肥甘之品都在禁食之列,也不應吸煙、飲咖啡等。反之則難以取效,即使短期奏效也難鞏固療效。

    5 病例舉隅

    患某,女性,24歲。夜間咳嗽歷1個月?;颊?個月前因外感風邪引起咳嗽,遷延久不愈,此間已服用多種中西藥物治療效果不顯而來就診??淘\:干咳、嗆咳時作加重、并呈陣發(fā),咽癢則作嗆咳,尤以夜間9點至12點頻繁發(fā)作,咳甚則胸悶氣急、咽喉發(fā)緊、咳咯少量白黏痰,而白天少作咳嗽,舌質紅,苔薄白,脈細弦。查體:雙肺呼吸音粗。理化、血常規(guī)檢查正常;胸片顯示雙肺無異常;肺功能檢查示通氣功能正常,激發(fā)試驗陽性。中醫(yī)診斷:咳嗽;西醫(yī)診斷:咳嗽變異性哮喘。辨證為風邪襲肺,肺失宣肅。治法:宣肅肺氣,祛風利咽。處方:荊芥 10 g,前胡 10 g,白前 10 g,大貝母 10 g,杏仁10 g,炙百部 10 g,桔梗 10 g,紫菀 10 g,蟬蛻 10 g,射干10 g,白蒺藜10 g,丹皮10 g。取7劑,每日1劑,水煎服,日服3次。經服上方后,咳嗽有減未平,咯痰不爽,色白質黏,咽癢不適,時有鼻塞,亦易噴嚏。舌質偏紅,苔薄白。脈沉細弦。上方加鉤藤20 g,桑白皮15 g,橘紅10 g,白毛夏枯草 20 g,辛夷 15 g(包煎)。取 7劑,每日1劑,日服3次,以求續(xù)效。

    按:本例為典型咳嗽變異性哮喘案例,顧師辨證分析認為,該患者初因外感風邪而發(fā)病,風邪襲肺,肺失宣肅之職,肺氣上逆則作咳嗽。來診時已經病歷月余,咳嗽纏綿難停,咽癢作咳,此屬風邪未凈,上壅咽喉,肺失宣降。初診給予基本方加減,方中荊芥、前胡疏散風邪、肅肺止咳;浙貝母、射干、白前利咽清熱化痰;炙百部、桔梗、紫菀化痰利咽止咳;蟬蛻、白蒺藜祛風止痙,諸藥合用,共奏肅肺降氣、化痰止咳之功效。在二診時,慮其有風邪化熱之勢,且有風邪上壅肺竅之征,故在上方中加入辛夷、白毛夏枯草等清潤肅肺并能抗敏止咳,再加鉤藤、桑白皮、橘紅以增清肺止咳之效。

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