125I粒子術(shù)中植入聯(lián)合同期外放療及化療治療晚期胰腺癌的療效評價(jià)

李曉琴 段惠潔 劉春玲*

（新疆醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011）

125I粒子術(shù)中植入聯(lián)合同期外放療及化療治療晚期胰腺癌的療效評價(jià)

李曉琴 段惠潔 劉春玲*

（新疆醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011）

目的初步分析125I粒子術(shù)中植入聯(lián)合同期三維適形放療及吉西他濱化療治療晚期胰腺癌的臨床療效。方法2007年3月至2011年8月對27例手術(shù)不能切除的晚期胰腺癌在術(shù)中超聲引導(dǎo)下植入125I粒子進(jìn)行組織間內(nèi)照射治療；其中21例術(shù)后3周給予三維適形放療5000 cGy/25 f，及吉西他濱1.0 g/m2，每周1次的靜脈化療。結(jié)果完成上述聯(lián)合治療的患者19例，生存期達(dá)12個(gè)月以上的12例，6個(gè)月以上的5例，3個(gè)月的2例。最長的存活已25個(gè)月。中位生存期10.1個(gè)月。腫瘤完全緩解（CR）3例，部分緩解（PR）12例，無變化（NC）4例?？傆行剩–R+PR）為78.95%。止痛有效率為90.9%。經(jīng)術(shù)后X線片驗(yàn)證，粒子數(shù)目符合率為100%，粒子空間分布符合率為50%。結(jié)論125I放射性粒子術(shù)中植入內(nèi)照射聯(lián)合同期三維適形放療及吉西他濱化療治療晚期胰腺癌有較好療效，不良反應(yīng)可以耐受。

胰腺癌；125I放射性粒子；三維適形放療；化學(xué)治療；治療結(jié)果

胰腺癌因其解剖學(xué)特點(diǎn)，臨床上很難早期發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者確診時(shí)已屬晚期喪失了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。據(jù)世界范圍的綜合資料顯示，胰腺癌的5年生存率僅為5%，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一[1]。因此積極探索胰腺癌非手術(shù)切除的治療方法具有重要的臨床意義。筆者在數(shù)年三維適形放療聯(lián)合化療治療胰腺癌經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，近年又采用125I放射性粒子術(shù)中植入內(nèi)照射方法加術(shù)后同期放化療治療胰腺癌，現(xiàn)將初步結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2007年3月至2011年8月，利用125I放射性粒子術(shù)中植入內(nèi)照射方法治療晚期胰腺癌共27例。其中男18例、女9例；年齡29～76歲，平均58.9歲。經(jīng)手術(shù)前CT掃描檢查，腫瘤位于胰頭部17例、胰頭體部8例、胰體尾部2例。腫瘤直徑＜5 cm者8例、＞6 cm以上者3例。均經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查證實(shí)為胰腺癌。按照國際抗癌聯(lián)盟（UICC）1997年胰腺癌分期均為晚期胰腺癌，Ⅲ期23例、Ⅳ期4例。根據(jù)臨床疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)，疼痛達(dá)3級13例、4級14例。

1.2 治療方法

①治療計(jì)劃：醫(yī)師勾畫靶區(qū)、給出處方劑量；物理師計(jì)算出靶區(qū)體積、所需粒子數(shù)量、空間分布以及植入針根數(shù)，繪制立體圖標(biāo)報(bào)告。②設(shè)備材料：放射性粒子治療計(jì)劃系統(tǒng)和粒子植入針。中國原子能研究院核素所提供的鈦合金密封型125I放射性粒子。125I放射性粒子體積為4.5 mm ×0.8 mm的圓柱形，平均能量為27.4 kV，半衰期為60.2 d，半價(jià)層為0.025 mmPb，放射性活度為14.8～25.9 MBq，組織穿透距離為1.7 cm，初始劑量率為7.7 cGy/h。③術(shù)中粒子植入：手術(shù)采用全身麻醉。27例腫瘤均已侵出與周圍組織明顯粘連，不能手術(shù)切除。經(jīng)取得病理活檢證實(shí)為胰腺癌，完成減黃、減壓內(nèi)引流手術(shù)后，開始進(jìn)行術(shù)中超聲引導(dǎo)下的放射性粒子插植。將粒子植入針先以1.0～1.5 cm的間隔平行插入，再以1.0～1.5 cm的間距順序地逐一將粒子釋放植入[2]。全組27例，共植入粒子923顆，最少24顆，最多58顆，術(shù)前計(jì)劃MPD為70～95 Gy。④27例患者中，有21例術(shù)后3周給予三維適形放療5000 cGy/25f（瓦里安2300C/D，上海拓能Topsline治療計(jì)劃系統(tǒng)），CTV=GTV+1.5 cm；及吉西他濱1.0 g/m2，每周1次的靜脈化療，其中2例因嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)終止治療。

1.3 驗(yàn)證與療效觀察

①根據(jù)術(shù)中所見，術(shù)后1周觀測植入粒子的數(shù)目和空間分布及植入粒子的實(shí)際分布，進(jìn)行手術(shù)前后治療計(jì)劃（TPS）復(fù)合驗(yàn)證。②觀察治療前、后臨床疼痛分級的變化。③術(shù)后1個(gè)月及2個(gè)月分別CT掃描，采用WHO療效評估標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 隨訪

全組患者的中位隨訪時(shí)間為10個(gè)月（3～25個(gè)月）。

2 結(jié) 果

全組27例接受粒子植入的患者中，21例接受了聯(lián)合治療。能完成聯(lián)合治療的患者19例。在這19例患者中，生存期達(dá)12個(gè)月以上的12例，6個(gè)月以上的5例，3個(gè)月的2例。最長的存活已25個(gè)月。中位生存期10.1個(gè)月。腫瘤完全緩解（CR）3例，部分緩解（PR）12例，無變化（NC）4例?？傆行剩–R+PR）為78.95%。止痛有效率為90.9%。經(jīng)術(shù)后X線片驗(yàn)證，粒子數(shù)目符合率為100%，粒子空間分布符合率為50%。術(shù)后3周給予三維適形放療5000 cGy/5W，CTV=GTV+1.5 cm；及吉西他濱1.0g/m2，每周一次的靜脈化療。

全組27例患者中，粒子植入術(shù)后發(fā)生胰瘺1例，經(jīng)止血、輸液及胰液分泌抑制藥物等對癥治療后癥狀得到緩解。發(fā)生粒子遷移1例，無癥狀。21例患者同期放化療期間，除兩例患者因嚴(yán)重胃腸反應(yīng)終止治療外，其他患者均按時(shí)完成治療。

3 討 論

胰腺癌發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)呈上升趨勢。由于局部晚期胰腺癌患者的生存期很短，中位生存期僅3～10個(gè)月，首程治療一旦失敗，往往來不及補(bǔ)救治療。對大多數(shù)手術(shù)不能切除的局部晚期胰腺癌，目前主要的治療方法有各種體內(nèi)、體外放療和以吉西他濱為主的化療及最新的靶向治療。125I放射性粒子術(shù)中植入治療晚期胰腺癌，實(shí)際上是在外科緩解癥狀（內(nèi)引流）手術(shù)的同時(shí)施行的一種局部近距離放療方法。因其不受大型放療設(shè)備和場所的限制，易于開展，而逐漸開始應(yīng)用于臨床。125I放射性粒子術(shù)中植入組織間內(nèi)照射除具有以下特點(diǎn)：①乏氧細(xì)胞再氧合使放射效果提高；②靶區(qū)與正常組織劑量比增大；③持續(xù)低劑量率照射使腫瘤再增殖減少；④抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂使腫瘤細(xì)胞在放射敏感性高的G2期聚集。但125I放射性粒子術(shù)中植入目前存在的最大問題是放射性粒子插植技術(shù)精確度不高，粒子空間分布與術(shù)前治療計(jì)劃誤差較大，使得劑量分布和MPD發(fā)生變化，直接影響著治療效果。筆者本組粒子空間分布和治療計(jì)劃（TPS）的符合率僅為50%，正說明了這個(gè)問題。分析植入粒子發(fā)生位置偏差的主要原因有：①植入的粒子發(fā)生位移；②當(dāng)穿刺針無法避開胰管和血管時(shí)，迫使改變穿刺方向或穿刺點(diǎn)，尤其是腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間的區(qū)域。

晚期胰腺癌的同期放化療較以往單純外照射和化療療效上有了一定程度的提高[3]。尤其目前開展的術(shù)前同期放化療，可以明顯提高手術(shù)切除率和生存率[4]。本組中位生存期10.1個(gè)月，優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道[5]，推測與我們在術(shù)后3周給予三維適形放療及吉西他濱每周1次的靜脈化療有關(guān)。三維適形放療可以一定程度上彌補(bǔ)放射性粒子術(shù)中植入不均勻的缺陷。

綜上所述，125I放射性粒子術(shù)中植入組織間內(nèi)照射聯(lián)合三維適形放療及吉西他濱靜脈化療治療晚期胰腺癌有較好療效，不良反應(yīng)可以耐受，值得推廣應(yīng)用。

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[3] 王俊杰,修典榮,冉維強(qiáng),等.術(shù)中超聲引導(dǎo)放射性125Ⅰ粒子植入治療胰腺癌[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志,2005,25(5):441-443.

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R735.9

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1671-8194（2014）24-0123-02

*通訊作者