霧化吸入療法治療兒童支氣管哮喘的研究進(jìn)展

榮麗君 諶 凱 周 蓓 易 蔚

廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞 (如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸多種刺激因素時(shí)，發(fā)生氣道阻塞和氣流受限出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和 (或)清晨發(fā)作或加?。?］。哮喘是兒童和青少年最常見的慢性呼吸道疾病，易反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，部分遷延發(fā)展成難治性哮喘或成人哮喘，成為終身痼疾。近幾年，世界各國哮喘的發(fā)病率呈逐年增長的趨勢。經(jīng)調(diào)查我國兒童哮喘發(fā)病率約為0.5% ～2%，個(gè)別地區(qū)高達(dá)5%，全國至少有千萬以上患兒［2］。

霧化吸入是目前治療哮喘最安全、有效的方法，被WHO全球哮喘防治列為首選［3］。霧化吸入療法是經(jīng)霧化裝置的液體變成微小的霧?；蜢F滴懸浮于氣體中，使氣濕化和藥液吸入呼吸道，以達(dá)到濕潤呼吸道黏膜、消炎祛痰、解痙、平喘等治療目的。

由于該療法起效快、持續(xù)時(shí)間較長、療效好、不良反應(yīng)少，近年來已被廣泛應(yīng)用于臨床，在治療兒童支氣管哮喘中取得了較好的療效［4］。本文將對(duì)近年來霧化吸入治療小兒哮喘的發(fā)展現(xiàn)狀作一綜述。

1 常用的霧化劑

現(xiàn)認(rèn)為支氣管哮喘的病理學(xué)特征是非感染性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性。因此，治療目的就是有效抑制氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性。

1.1 吸入糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素可以有效地抑制炎癥介質(zhì)釋放，抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化，抑制細(xì)胞因子的生成，增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞的β2受體反應(yīng)性，從而有效控制氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性。布地奈德混懸液是國內(nèi)唯一被批準(zhǔn)可以用于霧化吸入的糖皮質(zhì)激素，其抗炎療效及安全性得到了世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可。金品將126例患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組采用哮喘性疾病的常規(guī)治療方法，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用布地奈德霧化吸入治療小兒哮喘性疾病，結(jié)果表明地奈德霧化吸入治療小兒哮喘性疾病具有較好的臨床效果，減輕患者的臨床癥狀，減少住院時(shí)間，利于患者的早日康復(fù)［5］。郭林梅等使用布地奈德混懸液霧化治療兒童支氣管哮喘，與地塞米松霧化吸入對(duì)照，布地奈德治療組在臨床改善率和改善肺功能方面與地塞米松組比較有顯著性差異 (P＜0.05)，且無明顯不良反應(yīng)［6］。

有研究發(fā)現(xiàn)長期吸入糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括以下幾個(gè)方面:①對(duì)下丘腦一垂體一腎上腺質(zhì)軸的抑制。②骨代謝:可增加骨吸收和減少骨形成，導(dǎo)致劑量和年齡依賴的骨質(zhì)疏松。③線性生長:線性生長是一種復(fù)雜、不均質(zhì)的生理現(xiàn)象，受遺傳、營養(yǎng)、激素和其他許多因素的影響。長期使用吸入型糖皮質(zhì)激素治療可能與哮喘兒童的生長缺陷有關(guān)，尤其是在大劑量時(shí)。④局部不良反應(yīng):包括吸入時(shí)引起的咳嗽、咽干、聲音嘶啞、發(fā)音障礙以及口腔念珠菌?。?］。國外有報(bào)道稱使用吸入性糖皮質(zhì)激素的早期，兒童的生長速率會(huì)受到一定的抑制［8］。還有研究顯示吸入性糖皮質(zhì)激素雖然可以顯著改善兒童哮喘的癥狀和肺功能，但并不能改變疾病的自然進(jìn)程［9］。

1.2 吸入β2受體激動(dòng)劑 β2受體激動(dòng)劑主要通過作用于呼吸道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷含量增加，游離Ca2+減少，從而迅速松弛支氣管平滑肌。選擇性腎上腺素能β2受體激動(dòng)劑可分為短效制劑如沙丁胺醇、特布他林等和長效制劑如沙美特羅、福莫特羅、丙卡特羅等。沙丁胺醇、特布他林以吸人治療最為安全有效［10］。賀悅將60例支氣管哮喘的患兒隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，對(duì)照組以吸氧、吸痰、激素和中藥常規(guī)治療，治療組在采用與對(duì)照組相同的治療方法的基礎(chǔ)上加用氧氣驅(qū)動(dòng)喘樂寧液霧化吸入。結(jié)果表明氧氣驅(qū)動(dòng)喘樂寧液霧化吸入治療小兒哮喘療效確切，使用方便，副作用小，值得在臨床推廣使用［11］。韋錦山將172例哮喘急性發(fā)作患兒隨機(jī)分成兩組，觀察組用沙丁胺醇霧化液霧化治療，對(duì)照組給予口服或靜脈用氨茶堿，觀察治療后30min、24h、48h的平喘作用及不良反應(yīng)情況。結(jié)果顯示觀察組小兒哮喘急性發(fā)作的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)明顯低于對(duì)照組，總有效率達(dá)96.5%［12］。

β2受體激動(dòng)劑用作控制哮喘發(fā)作的藥物，其療效是肯定的，但應(yīng)按需間歇使用，因其長期、大量單獨(dú)使用可導(dǎo)致β受體脫敏，減量調(diào)節(jié)，反而增加哮喘發(fā)作次數(shù)，而且還有心悸、骨骼肌震顫、低血鉀等副作用。臨床上長期吸入β受體激動(dòng)劑，會(huì)增加機(jī)體對(duì)藥物的耐藥性而減弱療效［13］。近年有報(bào)道稱，哮喘死亡率的增高與長期使用β受體激動(dòng)劑有關(guān)。因β受體激動(dòng)劑無抗炎作用，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)舒張的氣道可能接受更多的有害因子，加重炎癥過程，使通氣功能進(jìn)一步降低，故β受體激動(dòng)劑應(yīng)用哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)與抗炎藥物聯(lián)合應(yīng)用［14］。

1.3 吸入抗膽堿能藥物 抗膽堿能藥物為膽堿能受體 (M受體)拮抗劑，通過抑制乙酰膽堿釋放，阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管平滑肌的作用。臨床常用藥物有異丙托溴胺、噻托溴胺等，尤以噻托溴胺應(yīng)用前景最為臨床醫(yī)生看好［11］。局部吸入抗膽堿藥很少發(fā)生全身抗膽堿能作用，起效不如β2受體激動(dòng)劑迅速，宜與β2受體激動(dòng)劑合用，長期使用亦少見減敏現(xiàn)象。其副作用主要為口干［15］。

1.4 中藥霧化吸入 由于中藥副作用小，再加上霧化吸入為局部用藥.副作用更為減少，另外通過氣霧還有濕化作用，有利于分泌物的排出。同時(shí)可減少肌肉、靜脈注射及口服藥物帶來的痛苦，易為患兒接受，值得臨床推廣應(yīng)用。范欣生等以中藥辛夷復(fù)方霧化吸入(辛夷、麻黃、杏仁、蟬衣等)治療34例中度支氣管哮喘，結(jié)果見臨床控制及顯效率為64%，總有效率90%，治療后患者PEFR及EOS有顯著改變 (P＜0.0 5)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)見對(duì)豚鼠乙酸膽堿一組胺性哮喘具有平喘作用 (P＜0.01)，體外對(duì)微粒體脂質(zhì)過氧化物的形成具有抑制作用 (P＜0.05 ～0.01)［16］。邊小青等采用醫(yī)院自擬中藥湯劑超聲霧化吸入的方法治療282例小兒支氣管哮喘患者，經(jīng)治療急性發(fā)作期患兒經(jīng)1～3個(gè)療程后總有效率達(dá)到96.7%，慢性緩解期患兒經(jīng)1～3個(gè)療程后總有效率達(dá)到96.2%［17］。代繼宏等將大鼠哮喘模型霧化吸入加味定喘湯，經(jīng)與地塞米松霧化組、地塞米松注射組對(duì)照，研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用中藥霧化能明顯降低實(shí)驗(yàn)大鼠BALF中EOS百分比及OVA特異性IgE水平，同地塞米松霧化效果相當(dāng)，但本中藥溶液降低BALF中EOS百分比及血清OVA特異性IgE水平與地塞米松注射比較，其療效有一定差異［18］。

2 常用的霧化器

霧化所產(chǎn)生的氣霧吸入體內(nèi)必須沉積在相應(yīng)部位才能達(dá)到治療作用，這主要取決于微粒的直徑和每分鐘的藥物量，不同的霧化吸入器對(duì)治療小兒哮喘的療效是不一樣的，所以選用適當(dāng)?shù)撵F化吸入器對(duì)療效至關(guān)重要。

2.1 超聲霧化器 超聲霧化是以超聲波為動(dòng)力的霧化器，其特點(diǎn)是產(chǎn)生霧粒較大，超聲霧化產(chǎn)生的霧化主要為水蒸氣，水蒸氣可把氣體稀釋，使氧分壓降低，持續(xù)超聲霧化吸人時(shí)，整個(gè)呼吸道被水蒸氣占據(jù)，氧氣不能彌散到肺泡而造成患兒缺氧，且粘稠分泌物具有吸水性質(zhì)，當(dāng)吸濕后會(huì)膨脹，同時(shí)由于氣霧粒直徑較大，霧粒主要沉積在較大氣道，所以治療中容易發(fā)生刺激性嗆咳、呼吸困難等癥狀，另外霧化時(shí)噪音較大，患兒煩躁、恐懼、哭鬧較明顯，反射性引起咳嗽和刺激迷走神經(jīng)而加重支氣管痙攣［19］。

2.2 空氣壓縮泵霧化器 空氣壓縮泵以壓縮空氣作為動(dòng)力的霧化吸入器，其特點(diǎn)是吸入量可根據(jù)患兒呼吸深淺自動(dòng)調(diào)節(jié)。其產(chǎn)生的霧粒64%在5μm以下，30%在2μm以下，霧粒小能確保到達(dá)細(xì)支氣管，甚至毛細(xì)支氣管，霧流柔和對(duì)呼吸道刺激小，可迅速改善氣道痙攣，并且藥物使用原液，無需稀釋，產(chǎn)生的霧量能滿足肺部的潮氣量，產(chǎn)生足夠的藥物濃度可避免藥量不足，起效更快［20］。因此成為控制哮喘急性發(fā)作的首選方法之一。

2.3 氧泵霧化器 氧泵霧化吸入器是用高流氧氣作為動(dòng)力的霧化吸入器，其特點(diǎn)是當(dāng)氧氣流量≥6 L/min的氧氣時(shí)，使藥物溶液轉(zhuǎn)化為薄霧狀，以便藥液進(jìn)入氣道深部，在吸入藥物的同時(shí)又吸入氧氣，改善了患兒的缺氧癥狀，這種給藥方法可使藥物持續(xù)性地吸入，讓患者在潮氣量水平進(jìn)行呼吸，但霧化器需要氧氣，治療所用時(shí)間相對(duì)長，多用于醫(yī)院治療［21］。氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入不僅療效肯定、方法簡單、用藥量小，適用于各年齡治療且毋需配合呼吸技巧，是目前治療嬰幼兒哮喘急性發(fā)作的首選方法之一［22］。

3 霧化吸入療法的實(shí)施及注意事項(xiàng)

3.1 霧化吸人治療最好在飯前進(jìn)行，防止小兒哭鬧時(shí)引起嘔吐。若患兒吸入時(shí)不配合而導(dǎo)致霧化過程可能會(huì)發(fā)生煩躁、痙攣性嗆咳、缺氧喘息等，應(yīng)立即停止霧化吸入。

3.2 霧化液應(yīng)即用即配，避免存放，嚴(yán)格遵循藥物的用法用量，且嚴(yán)格控制好吸入流量，流量過小藥物不能變成小顆粒被吸入氣道內(nèi)，流量過大則噴出的霧量太大，患兒會(huì)感覺不適，影響藥物吸入，尤其對(duì)于年齡小或重度哮喘的患兒濕化霧量不宜太大。對(duì)心腎功能不全者，注意霧化吸入時(shí)間不應(yīng)超15min，以免過量吸入致水鈉潴留［23］。

3.3 密切觀察霧化吸入過程中患兒的面色及呼吸情況，如發(fā)現(xiàn)患兒頻繁咳嗽、氣促或惡心、嘔吐癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止霧化吸入，然后采用間斷吸入的方法;若有呼吸困難、面色發(fā)紺、心率加快等癥狀時(shí)，可能為痰液阻塞，應(yīng)立即停止霧化吸人，迅速使患兒側(cè)臥、吸痰、吸氧，并及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，待癥狀好轉(zhuǎn)后再吸入。

3.4 霧化吸入完畢后應(yīng)協(xié)助患兒漱口，較小嬰兒可用生理鹽水棉簽擦拭口腔，做好口腔護(hù)理。霧化吸入后應(yīng)及時(shí)拍背，以利于排痰。

3.5 保持霧化吸入器的清潔，做到一人一用一消毒，防止交叉感染。

4 展望

綜上所述，霧化吸入療法為臨床治療提供了科學(xué)的新型給藥途徑，它與傳統(tǒng)給藥相比，具有簡便、快速、安全、有效、副作用小的優(yōu)點(diǎn)。今后我們應(yīng)進(jìn)一步挖掘有確切平喘療效及更適宜霧化的中藥，研究其藥理作用和機(jī)制，使其臨床應(yīng)用更安全、有效、可控，以提高治療效果。應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)辨證論證的特色，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)的研究成果，積極開展實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究，開發(fā)出能確切抑制氣道高反應(yīng)性、消除非特異性氣道炎癥的中藥霧化制劑。

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