穴位特異性研究在治療軟組織損傷中的應(yīng)用及存在問(wèn)題分析

馬憶南

(新疆伊犁師范學(xué)院體育學(xué)院，新疆伊寧 835000)

引言

穴位特異性的研究主要從多個(gè)方面闡明其分子生物學(xué)機(jī)制、生物分子系統(tǒng)信號(hào)及經(jīng)絡(luò)能量傳遞的特征、經(jīng)絡(luò)的生物力學(xué)特性，強(qiáng)調(diào)有機(jī)體控制與調(diào)節(jié)的性質(zhì)從化學(xué)到物理方面的轉(zhuǎn)變，大量研究從系統(tǒng)物質(zhì)、神經(jīng)調(diào)節(jié)、能量代謝通道、免疫因子、炎性因子調(diào)節(jié)的角度出發(fā)，取得了一定的研究成果，認(rèn)為針刺干預(yù)穴位具有軟組織損傷的功效，而且與非穴位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是這些項(xiàng)目的研究也同樣存在疑問(wèn)和缺陷，特別是特異性研究、雙向調(diào)節(jié)研究、針刺效應(yīng)量化研究等，如大多數(shù)穴位如內(nèi)關(guān)、后溪等穴位除治療軟組織損傷外，也同樣可以用于心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾患等。此外，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中出現(xiàn)頻率很高的足三里穴位，也同樣包括上述問(wèn)題，即這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果并沒(méi)有論證出穴位的特異性，穴位的特異性和非特異性仍舊是目前爭(zhēng)論的熱點(diǎn)，且不同的實(shí)驗(yàn)結(jié)果導(dǎo)致人們看法不一致，甚至Meta分析的結(jié)果也存在差異，所以尤其是在經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)未能闡明的情形下，更是難以找到有利證據(jù)來(lái)證明穴位的特異性。

1 穴位治療軟組織損傷的特異性問(wèn)題探討

國(guó)內(nèi)外對(duì)穴位特異性的研究已經(jīng)做了很多工作，首先在穴位形態(tài)學(xué)方面就有研究者解剖成人尸體，觀察頭頂、顳區(qū)、軀干中央部、四肢末端穴位高密度集區(qū)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)在穴位高密度區(qū)均可見(jiàn)厚實(shí)連續(xù)的致密結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，包括腱膜、增厚的深筋膜或兩者混合體，并有神經(jīng)終末和伴行血管穿過(guò)上述結(jié)締組織結(jié)構(gòu)分布于其表面，從而認(rèn)為穴位高密集區(qū)與含有血管神經(jīng)終末的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)密切相關(guān)［1］。有研究表明，沿胃經(jīng)循行線下深部組織中的微循環(huán)血流灌注量均高于兩側(cè)非經(jīng)對(duì)照部位，電針刺激可以使胃經(jīng)循行線下的微循環(huán)更加均勻、順暢，證實(shí)深部組織中的血流是形成循經(jīng)紅外輻射軌跡的主要熱源，也可能是經(jīng)脈參與人體機(jī)能調(diào)節(jié)活動(dòng)的重要基礎(chǔ)［2］，因此通過(guò)調(diào)節(jié)微循環(huán)血流的方式達(dá)到活血化瘀、舒筋活絡(luò)的目的，從而治療軟組織損傷。刊登于nature的文章表明，穴位附近環(huán)磷腺苷的含量擴(kuò)大到24倍，而非穴區(qū)則沒(méi)有過(guò)多的腺苷受體釋放，由此可以抑制膝骨關(guān)節(jié)炎引起的紅腫熱痛［3］。

但目前對(duì)穴位特異性探討仍存在很多爭(zhēng)議，特別是很多國(guó)外學(xué)者認(rèn)為穴位沒(méi)有特異性。如內(nèi)關(guān)穴不僅可以治療急性腰扭傷，而且對(duì)心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾患具有影響是比較明確的。這在很多文章中都有論證，但穴位的治療作用是特異還是非特異，是選取穴位還是穴位組合才有這樣的影響，又或者任意取穴甚至選取別的經(jīng)絡(luò)穴位都可以獲得相似的影響。大部分的文章都只是通過(guò)針刺、灸法或穴位注射干預(yù)來(lái)探討穴位是否有特異性作用，但是發(fā)現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中，沒(méi)有選取其他穴位如同經(jīng)穴位、表里經(jīng)穴位作對(duì)照，所以并不能證實(shí)內(nèi)關(guān)穴對(duì)這些分子生物學(xué)指標(biāo)、基因指標(biāo)的特異性，如果其他穴位也有這樣的作用，如對(duì)白介素、腫瘤壞死因子，還有其他免疫因子及炎性等的升高或降低作用，從而達(dá)到治療急性腰扭傷的目的，那么實(shí)驗(yàn)證明干預(yù)內(nèi)關(guān)能調(diào)節(jié)相關(guān)指標(biāo)就不具有臨床診斷或療效判斷標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)值，只有和其他穴位進(jìn)行比較，有少量文章也同時(shí)選取了幾個(gè)穴位干預(yù)，但是在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中并沒(méi)有把幾個(gè)穴位單獨(dú)列開(kāi)進(jìn)行比較，也沒(méi)采用析因分析探討穴位之間是否存在相互聯(lián)系、相互制約的關(guān)系，是否當(dāng)一種因素的質(zhì)和量改變時(shí)一種現(xiàn)象的質(zhì)和量也隨之改變，從而就不能得知檢驗(yàn)各因素各水平之間的差異和檢驗(yàn)因素間的交互作用［4］。此外，足三里也是國(guó)內(nèi)外實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中經(jīng)常選取的穴位，通常用于治療軟組織損傷引起的疼痛，而且在疼痛模型的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中較為常用，但只是對(duì)足三里也同樣不能證明其特異性，其他諸如阿是穴等同樣能治療疼痛，所以在試驗(yàn)設(shè)計(jì)中應(yīng)當(dāng)探討干預(yù)這些穴位引起的生化指標(biāo)或基因指標(biāo)表達(dá)的改變是特異性的還是非特異性的，如果結(jié)論是特異性，就意味微觀物質(zhì)、能量變化必須依賴內(nèi)關(guān)穴或足三里穴，也就是說(shuō)穴位是重要的體表投影標(biāo)志，反映了確定的內(nèi)臟功能、物質(zhì)、能量、信息或通道的明確對(duì)應(yīng)點(diǎn);如果是非特異性，那么就意味著穴位理論需要完善，很多穴位的功能主治必然擴(kuò)大。

2 穴位治療軟組織損傷的雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)問(wèn)題探討

雙向調(diào)節(jié)源于《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》說(shuō):“謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨(dú)行?！薄安⑿姓?，補(bǔ)瀉兼施，寒熱互用也(《素問(wèn)直解》)。”在傳統(tǒng)臨床研究中發(fā)現(xiàn)，很多穴位都具有雙向調(diào)節(jié)作用［5］。

就目前研究現(xiàn)狀，對(duì)于雙向調(diào)節(jié)的概念并不是很明確，如相同的空間、時(shí)間、強(qiáng)度、手法下干預(yù)足三里可以使損傷大鼠血液中過(guò)高的肌酸激酶恢復(fù)正常，但在損傷的第15天又可以使大鼠血中過(guò)低的肌酸激酶升高，恢復(fù)到正常水平，這可以稱為雙向調(diào)節(jié)［6］。但是沒(méi)有研究表明，其雙向調(diào)節(jié)機(jī)制與何種因素有關(guān)，以及影響微觀指標(biāo)和相關(guān)通路是否具有一致性，如果雙向調(diào)節(jié)機(jī)制與時(shí)間、空間、刺激強(qiáng)度高度成對(duì)應(yīng)關(guān)系，就意味著穴位具有雙向調(diào)節(jié)的原因是選穴的時(shí)間、或者針刺干預(yù)的強(qiáng)度、手法等不同從而造成相反的結(jié)果。所以對(duì)穴位的雙向調(diào)節(jié)作用的研究中，在軟組織損傷相關(guān)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中需要多層次設(shè)定針刺深度、時(shí)間、強(qiáng)度、針刺手法等，然后在探討調(diào)節(jié)的相關(guān)生化指標(biāo)和基因指標(biāo)、能量代謝通道這幾類物質(zhì)、能量變化或通道的調(diào)節(jié)機(jī)制是否相同，并對(duì)實(shí)驗(yàn)的預(yù)期結(jié)果進(jìn)行探討，即如果各種不同針刺深度、時(shí)間、強(qiáng)度、手法下針刺干預(yù)某些穴位對(duì)微觀世界的影響呈現(xiàn)某些負(fù)相關(guān)或正相關(guān)，那么說(shuō)明這些因素對(duì)穴位具有明確的干預(yù)作用，即雙向調(diào)節(jié)的原因是因?yàn)榭臻g、時(shí)間、強(qiáng)度、手法造成的結(jié)果，而如果相同空間、時(shí)間、強(qiáng)度、手法下對(duì)微觀世界的影響呈現(xiàn)不一致性，則說(shuō)明雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)是“刺激”的機(jī)體穴位反應(yīng)，因此具有雙向調(diào)節(jié)性。

針灸雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)的研究并不多，且多是文獻(xiàn)研究，實(shí)驗(yàn)性論證較少，主要集中于內(nèi)關(guān)、足三里等幾個(gè)穴位的不同手法干預(yù)研究，也尚無(wú)穴位組合的雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)研究。在研究過(guò)程中應(yīng)該使各個(gè)影響因素水平保持一致，如果只是實(shí)證用瀉法和虛證用補(bǔ)法，那么這種實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)其實(shí)沒(méi)有使影響實(shí)驗(yàn)的各個(gè)因素水平保持一致，從而不具有可比性，所以對(duì)于不同的模型干預(yù)，無(wú)論虛證、實(shí)證，還是補(bǔ)法、瀉法、平補(bǔ)平瀉法都應(yīng)采用，并探討不同手法的作用機(jī)理及其所影響的微觀生物學(xué)指標(biāo)是否一樣，對(duì)“證”轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的影響是否有差異，從而探索在針灸治療軟組織損傷過(guò)程中的雙向調(diào)節(jié)機(jī)制。

3 針刺效應(yīng)治療軟組織損傷中量化難點(diǎn)分析

針刺穴位治療軟組織損傷的療效評(píng)價(jià)研究十分重要，特別在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中對(duì)于優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員的損傷療效評(píng)價(jià)十分重要，因?yàn)槠鋵?duì)比賽和訓(xùn)練的安排有重要影響，但是在針刺治療軟組織損傷中的療效量化研究中，國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果存在大量爭(zhēng)議，在軟組織損傷引起疼痛的針灸治療的療效評(píng)價(jià)中，有研究認(rèn)為針灸治療疼痛的療效優(yōu)于假針灸［7］，也有研究認(rèn)為在疼痛的治療中針灸與假針灸差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［8］，還有研究表明針灸對(duì)有的人有用，有的人沒(méi)有用，其主要取決于受試者對(duì)“得氣”的感覺(jué)，而影響得氣的因素很復(fù)雜［9］。也有國(guó)外學(xué)者的Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，58%的研究結(jié)果認(rèn)為真針灸和假針灸在治療疾病時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，59%的研究結(jié)果認(rèn)為真針灸和假針灸一樣有效，特別是使用浮刺法［10］。

造成諸多研究結(jié)果不一致主要有以下原因，首先，《靈樞·本神》強(qiáng)調(diào)“刺之要，先必本于神”，這里不僅指醫(yī)生的精神、意識(shí)、意念，更強(qiáng)調(diào)患者神氣以及心理意識(shí)精神活動(dòng)，而且治神是針灸治病獲得療效的關(guān)鍵，貫穿于針灸治病始終，是針刺得氣的關(guān)鍵。雖然有研究表明軟組織損傷引起的疼痛治療中，針感如果和患者對(duì)刺激注意程度的相關(guān)性越高就越能激活運(yùn)動(dòng)感覺(jué)區(qū)甚至更高級(jí)的中樞結(jié)構(gòu)［11］，注意力集中能上調(diào)痛域，而注意力分散則下調(diào)痛域［12］，這可能與針刺作用的中樞作用機(jī)制相關(guān)，但是目前來(lái)講對(duì)于針刺要求的“本于神”往往會(huì)受到爭(zhēng)議，因?yàn)槠浜茈y量化，不能量化則對(duì)得氣的判斷就不能量化，這也是導(dǎo)致很多研究認(rèn)為真針灸和假針灸沒(méi)有區(qū)別，都是安慰劑的可能原因［13］。由于“得氣”、“刺之要，必本于神”等都是屬于醫(yī)者和患者的主觀感覺(jué)，不同水平的醫(yī)者感受不同，不同體質(zhì)的患者感受也不同，對(duì)于酸、麻、重、脹及其他主觀感覺(jué)也沒(méi)有做到客觀化，所以在統(tǒng)計(jì)方法上，從實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)開(kāi)始，從假設(shè)檢驗(yàn)開(kāi)始，設(shè)定的α、β值就不是趨近于客觀的，無(wú)法迎合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的思想，無(wú)論是取0.01或是取0.05就不可能被認(rèn)可，所以針刺手法客觀化的研究迫在眉睫。

4 “氣至病所”機(jī)理在治療軟組織損傷中探討

《靈樞·九針十二原》:“刺之要，氣至而有效?！睔庵敛∷羔槾谈袘?yīng)通過(guò)一定的手法到達(dá)損傷部位。從經(jīng)絡(luò)角度進(jìn)行的研究表明，根據(jù)現(xiàn)代物理學(xué)研究孤子是蛋白質(zhì)當(dāng)中生物能量傳遞載流子，還有研究用新的哈密頓函數(shù)和波函數(shù)代替原來(lái)函數(shù)，用解析的方法求出傳遞生物能量的孤子在其生理溫度和其壽命時(shí)間內(nèi)能夠傳遞過(guò)上千個(gè)氨基酸分子［14］，4階Runge-Kutta算法證明電場(chǎng)脈沖可以在膠原蛋白分子中激發(fā)起酰胺鍵(amide-Ⅰ)振子的孤波，且在孤子產(chǎn)生的同時(shí)伴隨有聲子發(fā)射［15］。還有研究表明，經(jīng)絡(luò)區(qū)膠原含量豐富，膠原與穴位的低電阻特性密切相關(guān)，說(shuō)明膠原的生物電特性可能是經(jīng)絡(luò)的物質(zhì)基礎(chǔ)之一［16］，而且膠原蛋白的濃度變化會(huì)引起纖維密度的變化，其密度的變化在很大程度上影響針刺的效應(yīng)和和針刺信號(hào)的傳遞［17］，這些研究從物理學(xué)角度闡述了經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)，即針刺干預(yù)后是如何“氣至病所”到達(dá)損傷部位的，但在治療軟組織損傷中，穴位特異性還有待進(jìn)一步研究。

5 研究方法學(xué)探討與升華

通過(guò)既有臨床及科學(xué)研究的發(fā)現(xiàn)，以往的穴位研究?jī)H僅研究1個(gè)穴位或1種手段對(duì)機(jī)體的影響，這種影響是必然的，只是影響的程度不同而已。研究的關(guān)鍵是以中醫(yī)“陰陽(yáng)”觀念為科研的突破口，從完善邏輯出發(fā)，從事物的相反方面出發(fā)，在不設(shè)定預(yù)期結(jié)果的情況下，利用客觀事實(shí)分析這種影響是正面的、負(fù)面的、或是在其他干預(yù)條件下是可以正負(fù)相互跳躍的，這才是真正的機(jī)制研究，只有單方面影響性的研究往往是“盲人摸象”式的，可重復(fù)性極低，造成不同研究者研究結(jié)論相反的現(xiàn)象，因此必須從正負(fù)兩方面全方位地把握穴位的屬性，才能說(shuō)這個(gè)穴位具有明確的有針對(duì)性價(jià)值。

此外，經(jīng)絡(luò)的“膠原假說(shuō)”研究尚不明確，雖說(shuō)膠原蛋白具有神奇的電場(chǎng)屬性，能夠傳遞能量和信息，從而達(dá)到治療疾病的目的，但是能量是生命系統(tǒng)的基礎(chǔ)和生態(tài)系統(tǒng)的動(dòng)力，一切生命活動(dòng)都存在著能量流動(dòng)和轉(zhuǎn)化，針刺是如何提高機(jī)體能量的，能量從何處集中和釋放尚無(wú)研究。

綜上，對(duì)于單個(gè)穴位、穴位組合、單個(gè)時(shí)間點(diǎn)、多個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)是不能充分證明穴位的特異性的，更是不能證明其“刺之要，必本于神”的道理，以系統(tǒng)論、基因組學(xué)為主導(dǎo)的生命科學(xué)發(fā)展的時(shí)代，我們應(yīng)更加注重中醫(yī)的整體觀念，中醫(yī)的哲學(xué)思想，從中醫(yī)的基本理論出發(fā)展開(kāi)研究，最終又回歸經(jīng)典，這樣才能使經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)得到進(jìn)一步的發(fā)展。

［1］樓新法，蔣松鶴，徐向黨.穴位高密集區(qū)的解剖學(xué)研究［J］.針灸臨床雜志，2003，19(6):5-6.

［2］鄭淑霞，許金森，潘曉華，等.經(jīng)脈線與非經(jīng)脈線微循環(huán)血流灌注量的比較及針刺對(duì)其的影響［J］.針刺研究，2012，37(1):53-57.

［3］Nanna Goldman，Michael Chen，akumi Fujita.Adenosine A1 receptors mediate local anti-nociceptive effects of acupuncture［J］.Nature neuroscience，2010，13(7):883-888.

［4］Chang CS，Ko CW，Lien HC.Effect of electroacupuncture on St.36(Zusanli)and LI.10(Shousanli)acupuncture points on heart rate variability［J］.Am J Chin Med，2010，38(2):231-239.

［5］王玉明，董軍梅，張力.淺談腧穴的雙向調(diào)節(jié)作用［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，18(2):7-8.

［6］馬憶南，楊華元，馮麟，等.針刺誘導(dǎo)膠原信號(hào)變化對(duì)骨骼肌損傷的修復(fù)作用［J］.中國(guó)組織工程研究，2012，16(42):7888-7892.

［7］Lee SW，Liong ML，Yuen KH.Acupuncture versus sham acupuncture for chronic prostatitis/chronic pelvic pain［J］.Am J Med，2008，121(1):79.e1-7.

［8］Downs NM，Kirk K，MacSween A.The effect of real and sham acupuncture on thermal sensation and thermal pain thresholds［J］.Arch Phys Med Rehabil，2005，86(6):1252-1257.

［9］Kong J，F(xiàn)ufa DT，Gerber AJ.Psychophysical outcomes from a randomized pilot study of manual，electro，and sham acupuncture treatment on experimentally induced thermal pain［J］.J Pain，2005，6(1):55-64.

［10］Kaiser. Sham acupuncturemaybeasefficaciousastrue acupuncture:a systematic review of clinical trials.Moffet HH［J］.J Altern Complement Med，2009，15(3):213-216.

［11］Dhond R P，Kettner N，Napadow V.Neuroimaging acupuncture effects in the human brain［J］.J Altern Complement Med，2007，13(6):603-616.

［12］Villemure C，Bushnell M C.Cognitive modulation of pain:how doattention and emotion influence pain processing［J］.Pain，2002，95(3):195-199.

［13］Kang OS，Chang DS，Lee MH.Autonomic and subjective responses to real and sham acupuncture stimulation［J］.Auton Neurosci，2011，20，159(1-2):127-30.

［14］龐小峰.生物能量在生命體中傳遞的新理論及實(shí)驗(yàn)證實(shí)［J］.世界科技研究與發(fā)展，2006，8(2):208-210.

［15］鄧闖，翁渝民，徐至中.膠原蛋白分子中電場(chǎng)激發(fā)的孤子特性［J］.物理學(xué)報(bào)，2005，4(5):351-35.

［16］ndrew C.Ahn，Min Park，Jessica R.Electrical Impedance of Acupuncture Meridians:The Relevance ofSubcutaneous Collagenous Bands［J］.PLoS One，2010(7):119-127.

［17］Margaret Julias1，Lowell T Edgar，Helen M Buettner.An in vitro assay of collagen fiber alignment by acupuncture needle rotation［J］.Bio Medical Engineering OnLine，2008，19(7):512-522.