從熱飲論治小兒肺炎初期

閆永彬，馬淑霞，丁 櫻

(河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院，鄭州 450000)

小兒肺炎屬于中醫(yī)的“肺炎喘嗽”范疇，初期多辨證為風寒閉肺、風熱閉肺或痰熱蘊肺等，治以疏風散熱或苦寒直折其熱，多致飲邪凝固為痰，病情遷延。筆者據(jù)多年臨床驗效和理論研究認為，小兒肺炎初期飲邪十居七八，而熱飲又居其八九，倡從熱飲論治，此法不但可截斷扭轉(zhuǎn)，尚可收桴鼓之效，甚合中醫(yī)“治未病”思想，有望促進小兒肺炎中醫(yī)診療體系的完善和創(chuàng)新。

1 病機關(guān)鍵：熱飲阻肺

1.1 寒飲易知，熱飲難曉

中醫(yī)認為，脾乃生痰(飲)之源，肺為儲痰(飲)之器，而小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，故飲邪是小兒肺病的主要致病因素?！秲?nèi)經(jīng)》僅有“水飲”和“積飲”的記載。漢·張仲景在《內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)上首創(chuàng)“痰飲”病名，將其分為“痰飲、溢飲、懸飲、支飲”四大類。隋唐以前，痰與飲無明顯區(qū)別，直至宋·楊仁齋《直指方》乃將痰與飲分而為二，故柳亞平等認為其中“痰飲”非指“痰證”而是專指“飲證”而言[1]，筆者認為其言不虛。飲又據(jù)其病因和脈證分為寒飲和熱飲，喻嘉言曰:“飲因于濕，有熱有寒?！薄稖夭l辨》云：“喘咳息促，吐稀涎，脈洪數(shù)，右大于左，喉啞，是為熱飲。”尤在涇在注解五苓散中曰“熱渴飲水，水入不能已其熱，而熱亦不能消其水，于是水與熱結(jié)?！钡颉昂嬕字?，熱飲難曉”(程門雪語)，故醫(yī)者多僅見飲之寒而忽視飲之熱，致病遷延，小兒肺炎初期之熱證尤著。

1.2 痰飲性質(zhì)有別，生理調(diào)護特異，熱飲阻肺乃成

首先，痰飲有先后。痰飲是三焦氣化不利、水液在體內(nèi)運化輸布失常、停積于某些部位的一類病證。在隋唐以前，痰與飲無明顯區(qū)別，直至宋·楊仁齋《直指方》乃將痰與飲分而為二。從此，醫(yī)家多宗其說，認為稠濁者為痰，清稀者為飲。痰飲之間是可以轉(zhuǎn)化的，一般多是飲邪形成在先，后經(jīng)熱邪的蒸煉煎熬化為痰邪，即煉飲成痰；或經(jīng)寒邪凝聚固化為痰邪，即凝飲為痰。據(jù)此可知，飲邪的性質(zhì)為清稀而淡，多出現(xiàn)在疾病的初期。小兒肺炎初期，咳唾清稀，且肺部聽診多為水泡音，符合中醫(yī)“清稀者為飲”的認識，結(jié)合肺炎初期飲成在先的經(jīng)驗，可知飲邪阻肺為小兒肺炎的病機關(guān)鍵。其次，小兒肺炎熱飲證居多。正如喻嘉言曾云：“究竟飲證，熱濕釀成者多，寒濕釀成者少”。最后，小兒特有的生理病理特點決定了小兒肺炎熱飲阻肺的病機關(guān)鍵。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺(脾)常不足，陽氣素虛，水易成飲，一旦生病家長及醫(yī)生多喜用寒涼之藥以清熱，而懼投溫熱之劑以溫化，致使陽氣更虛，久之患兒陽氣內(nèi)虛之本漸成。與患病治療相反，小兒平素飲食嗜食辛辣厚味，甚則投以溫熱補品，或?qū)B(yǎng)過暖，日久熱邪內(nèi)蘊之標形成。

綜上，導致小兒肺炎熱飲證形成的機理有三:其一，寒飲初起，郁而化熱肺為水之上源，小兒肺常不足，通調(diào)失職，水停為飲，郁而化熱，或與素體之熱邪相結(jié)，發(fā)為熱飲；其二，肺素寒飲，復(fù)感外邪素有寒飲伏肺，復(fù)感外邪，入里與飲邪相加即成熱飲；其三，飲熱互結(jié)上凌肺腑，小兒脾常不足，運化失司，水飲內(nèi)聚，或引飲過度，水飲不化，熱飲互結(jié)，上凌肺腑，熱飲自生。熱飲阻肺，肺失于宣肅，而成肺炎喘嗽。

2 辨證關(guān)鍵：衷中參西

2.1 脈證合參，明辨熱飲

小兒肺炎熱飲阻肺證臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，咳唾飲涎，滿口津液，味淡而不腥臭，口干但不欲飲，煩躁，或伴嘔吐、腹脹、泄瀉，舌質(zhì)淡，苔滑略黃，脈緊或數(shù)，指紋紫滯。因飲與熱結(jié)，故發(fā)熱、煩躁、口干，故口干但不欲飲；滿口津液，咳唾飲涎、質(zhì)較清稀、味淡而不腥臭或伴嘔吐、腹脹、泄瀉等為飲邪內(nèi)停之候。

2.2 衷中參西，聞而知之

筆者認為，由于受科學條件的限制，古代四診只是憑五官的感知和體會有很大的局限性，這既是古代先賢無法預(yù)見的問題，又是我們當代中醫(yī)無法回避的問題。因此，在現(xiàn)代科技高度發(fā)達的今天，應(yīng)合理應(yīng)用現(xiàn)代診療技術(shù)，進一步延伸中醫(yī)的四診，以彌補中醫(yī)診病的不足。筆者認為，熱飲證的辨證要點是參考西醫(yī)的聽診，即衷中參西。聞診是通過聽聲音和嗅氣味來診查疾病的方法，是中醫(yī)診查疾病的重要方法之一，如《內(nèi)經(jīng)》“聞而知之謂之圣”。古代中醫(yī)只是憑耳鼻來“聞”病，現(xiàn)代借助于聽診器，是對古代中醫(yī)聞診的進一步發(fā)展，提高對內(nèi)臟聲音的“聞”診水平。筆者據(jù)臨床經(jīng)驗認為，借助聽診器聞及的肺部大中小水泡音，與中醫(yī)所言的“清稀者為飲”相類，判定為飲證；相反，聞及的干性羅音，西醫(yī)認為與黏痰黏著氣道有關(guān)，與中醫(yī)所謂的“稠厚者為痰”相符，判定為痰證。

3 論治關(guān)鍵：從熱飲論治

3.1 溫藥和之，辛寒散熱

筆者認為，因陽虛為小兒肺炎熱飲證之本，飲為陰邪，易傷陽氣，非溫不化，故當治以溫化。正如張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“病痰飲者，當以溫藥和之?！钡珶犸嬜C不同于單純飲證，熱為其熱飲證之標，非辛寒不除，若僅投溫補，未有不僨事者，治宜以溫化為主、溫涼并用，在清熱之中顧慮其陽虛氣弱之本，務(wù)使熱邪清而陽氣不傷，飲邪化又不助熱邪。另外，熱飲證亦不同于痰熱證之治，用藥多用苦寒清熱化痰之品，諸如黃芩、黃連、南星之屬。因熱飲證之本為陽虛，寒涼太過，更傷陽氣，反使飲邪難化，飲邪宜散而不宜守，故用藥多選用清熱兼具流動之性的藥物，如石膏、大黃等。其中石膏氣味辛甘大寒，辛則走而不守，寒能清熱，故清熱而無寒遏之弊；大黃氣味苦寒，古人謂之將軍，有伐邪去亂之功，《本經(jīng)》曰其“蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷”。另外，筆者臨證喜用淡竹葉，因本品甘淡寒，寒可清熱，淡可利飲，有標本兼治之功。

3.2 權(quán)衡飲熱輕重 臨證善用三法

筆者臨證據(jù)熱飲證熱邪與飲邪之孰多孰少，將小兒肺炎之熱飲證分為飲重于熱證、熱重于飲證和飲熱并重證3個證型進行辨證治療，常收桴鼓之效。具體言之，飲重于熱證用小青龍加石膏湯出入，方中以干姜、細辛、桂枝、半夏溫化水飲為主，佐生石膏辛寒清熱；若大便干者多加大黃以蕩滌腸胃、引飲下行；熱重于飲證者用越婢加半夏湯出入，方中重用麻黃、生石膏以清宣郁熱生姜、半夏散水飲，加淡竹葉清熱利飲；飲熱并重證者；用麻杏石甘合苓甘五味姜辛湯出入，方中麻杏石甘湯清宣肺熱，苓甘五味姜辛湯溫化寒飲。

最后，需要指出的是小兒肺炎中、后期出現(xiàn)熱飲阻肺證者亦當從熱飲論治，小兒肺炎初期證見痰熱或熱飲日久，煉飲成痰，為疾病進展，當從痰證治之，不可膠柱鼓瑟，致變證百出。

[1] 柳亞平，王新佩.《金匱要略》“痰飲”非“痰”芻議[J].山東中醫(yī)藥大學學報，2007，1(31)：51-53.