基于古代醫(yī)案對(duì)溫補(bǔ)法治療消渴的思路探討

鄔碧虹，張家瑋

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

消渴屬中醫(yī)臨床常見病、多發(fā)病，癥狀以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味為主要特征。對(duì)于消渴病因的認(rèn)識(shí)，一般認(rèn)為包括飲食不節(jié)、情志失調(diào)、房勞傷腎、稟賦不足或過服溫燥之品等。而在消渴的病機(jī)探討方面，受歷代文獻(xiàn)記載的影響，以往多側(cè)重于根據(jù)其“口渴”的癥狀，而從“陰虛為本、燥熱為標(biāo)”立論［1，2］，治療用藥也以益氣養(yǎng)陰清熱藥物為主［3～5］，而對(duì)于溫補(bǔ)法在消渴治療過程中的應(yīng)用探討則相對(duì)較少。筆者通過復(fù)習(xí)《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》和《二續(xù)名醫(yī)類案》中有關(guān)消渴治療的古代醫(yī)案82則，發(fā)現(xiàn)采用以溫補(bǔ)方法為主的有25則，約占全部消渴醫(yī)案總數(shù)的1/3，說明溫補(bǔ)法在消渴治療過程中的作用不容忽視。本文通過對(duì)上述25則以溫補(bǔ)法治療消渴的醫(yī)案進(jìn)行歸納分析，對(duì)其病因、病機(jī)、辨證、用藥進(jìn)行整理總結(jié)，以期對(duì)溫補(bǔ)法治療消渴的思路和機(jī)制進(jìn)行探討。

1 病因病機(jī)

1.1 酒色過度

在以溫補(bǔ)法為主治療的消渴醫(yī)案中，不乏由于酒色過度而引起的消渴。如醫(yī)案中提及“沉湎酒色”、“寵婢嗜酒”、“新娶繼室”、“乏嗣、服附子等藥”、“由酒與果實(shí)過度”等，最終均可導(dǎo)致消渴的發(fā)生。關(guān)于酒色過度引發(fā)消渴的機(jī)理，唐代醫(yī)家孫思邈在《備急千金要方·消渴》中云:“凡人生放恣者眾，盛壯之時(shí)，不自慎惜，快情縱欲，極意房中，稍至年長(zhǎng)，腎氣虛竭，百病滋生。又年少懼不能房，多服石散，真氣既盡，石氣孤立，惟有虛耗，唇口干焦，精液自泄;或小便赤黃，大便干實(shí);或渴而且利，日夜一石;或渴而不利……所食之物皆作小便，此皆由房室不節(jié)之所致也”［6］，說明酒色過度、腎氣虛竭可致消渴。

1.2 過度勞累

在以溫補(bǔ)法為主治療的消渴醫(yī)案中，過度勞累亦是引發(fā)消渴的重要原因。醫(yī)案中多處記載了“因案牘積勞，致成羸疾”、“極疲瘁”等可以導(dǎo)致消渴。《素問·舉痛論》云:“勞則氣耗”［7］;《素問·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”［7］。脾主思慮，又主肌肉，勞傷過度，無論是體力勞動(dòng)還是腦力勞動(dòng)，最終都可導(dǎo)致脾氣傷損。脾主升清，又主運(yùn)化，運(yùn)化失常，上不能升舉津液而失于潤(rùn)澤，下不能約束尿液而失于統(tǒng)攝，進(jìn)而形成多飲多尿之格局，亦是引發(fā)消渴的重要原因。

1.3 情志失調(diào)

關(guān)于情志失調(diào)引發(fā)消渴的病機(jī)，最早見于《靈樞·五變》:“其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪簦こ浼?，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”［8］。說明發(fā)怒會(huì)使氣機(jī)上逆而蓄積胸中，氣血運(yùn)行失常而滯留，使皮膚、肌肉充脹，血脈運(yùn)行受阻，郁積生熱，熱則傷津耗氣，肌膚消瘦而成消渴。在以溫補(bǔ)法為主治療的消渴醫(yī)案中，也提到情志失調(diào)可以引發(fā)消渴，如“自言省試勞心所致”，“仲夏與婢通，因客至，驚恐，精氣大脫”等。強(qiáng)烈的精神刺激不僅能夠?qū)е屡K腑的功能失常，還可以引起氣機(jī)的運(yùn)行乖亂。氣化失司，津液失布，從而導(dǎo)致消渴的發(fā)生。

1.4 年老體弱

在以溫補(bǔ)法為主治療的消渴醫(yī)案中，從對(duì)患者年齡的描述來看，患病人群多為中老年人。如“年逾四旬”、“夏某之父”、“年過五十”、“年近古稀”、“一老人，冬月口舌生瘡作渴”等?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中云:“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出矣”［7］，表明隨著年齡的增長(zhǎng)，人體各項(xiàng)生理機(jī)能逐漸衰退，正氣不足，陽不生陰，精血虧耗，發(fā)為消渴。

2 治法方藥

2.1 溫補(bǔ)脾陽

在25則以溫補(bǔ)法治療消渴的醫(yī)案中，有3則采用溫補(bǔ)脾陽的方法。脾陽不足，中氣虛寒，陽不化津而精微不布，氣失統(tǒng)攝而小便頻多，繼而出現(xiàn)口渴多飲等臨床表現(xiàn)。宋代醫(yī)家竇材、清代醫(yī)家齊秉慧、費(fèi)承祖等均提出采用溫補(bǔ)脾陽的方法可以治療消渴。如《二續(xù)名醫(yī)類案》中記載清代齊秉慧以溫補(bǔ)脾陽的方法治療消渴的經(jīng)驗(yàn):“又有一等病渴，惟欲飲冷。但飲水不過二三口，即厭棄。少頃復(fù)渴，其飲水亦如前，第不若消渴者之飲水無厭也。此證乃是中氣虛寒，寒水泛上，逼其浮游之火于咽喉口舌之間，故上焦一段，欲得水救;若到中焦，以水見水，正其所惡也。治法，如面紅而煩躁者，煎理中湯吞八味丸，二三服而愈。若用他藥，必不能濟(jì)。［9］”

理中湯在《傷寒論·辨霍亂病脈證并治》中治療霍亂病“寒多不用水者”，是后世公認(rèn)的治療脾胃虛寒性疾病的代表方劑。將該方用于消渴的辨證治療，其機(jī)理在于通過理中湯益氣健脾、溫中散寒，使中焦運(yùn)化得力，水液輸布正常，則口渴自然得止。明代醫(yī)家趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·消渴論》中云:“脾胃既虛，則不能敷布其津液，故渴”［10］;清代醫(yī)家張志聰在《侶山堂類辯·消渴論》中曰:“有脾不能為胃行其津液，肺不能通調(diào)水道而為消渴者，人但知以涼潤(rùn)之藥治渴，不知脾喜燥而肺惡寒……以燥脾之藥治之，水液上升，即不渴矣。故以涼潤(rùn)治渴，人皆知之;以燥熱治渴，人所不知也”［11］;清代醫(yī)家陳修園也認(rèn)為:“理中湯中有干姜之辛熱，而侶山堂謂其上升水液，此理甚微，非淺學(xué)者所能理解”［12］。以上諸家之論，不落俗套，寥寥數(shù)語，揭示了溫補(bǔ)脾陽法治療消渴的機(jī)理。見渴不治渴，治其生渴之源也，為醫(yī)者理當(dāng)三思。

2.2 暖補(bǔ)腎氣

在25則以溫補(bǔ)法治療的消渴醫(yī)案中，有18則采用了暖補(bǔ)腎氣的方法，其治療用藥多圍繞張仲景金匱腎氣丸的思路，陰陽并補(bǔ)，填精化氣，以達(dá)津液升騰、口自不渴的治療目的。其中較有代表性者，如明代醫(yī)家孫一奎的一則治驗(yàn):“一書辦，年過五十，糟酒縱欲無憚，忽患下消之癥，一日夜小便二十余度，清白而長(zhǎng)，味且甜，少頃凝結(jié)如脂，色有油光，治半年不驗(yàn)。腰膝以下軟弱，載身不起，飲食減半，神色大瘁。脈之，六部大而無力。書云:脈至而從，按之不鼓，諸陽皆然。法當(dāng)溫補(bǔ)下焦，以熟地黃六兩為君，鹿角霜、山茱萸各四兩，桑螵蛸、鹿角膠、人參、白茯苓、枸杞子、遠(yuǎn)志、菟絲子、懷山藥各三兩為臣，益智仁一兩為佐，大附子、桂心各七錢為使，煉蜜為丸，梧桐子大。每早晚淡鹽湯送下七八十丸，不終劑而愈?；蛟弧梅苍葡?，皆熱癥也。始公具方，人多議之，今果以溫補(bǔ)成功，此何故哉?予曰∶病由下元不足，無氣升騰于上，故渴而多飲。以飲多，小便亦多也。今大補(bǔ)下元，使陽氣充盛，熏蒸于上，口自不干。譬之釜蓋，釜雖有水，若底下無火，則水氣不得上升，釜蓋干而不潤(rùn)。必釜底有火，則釜中水氣升騰，熏蒸于上，蓋才濕潤(rùn)不干也。［13］”

可見，就消渴病的病機(jī)而言，火熱傷陰固然可致消渴，而陽氣不足、津液不布亦是引發(fā)消渴的重要原因［14］。其實(shí)，采用暖補(bǔ)腎氣的方法治療消渴，早在東漢名醫(yī)張仲景的《金匱要略》中已經(jīng)有了相關(guān)的記載。如該書《消渴小便利淋病脈證并治》云:“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。［15］”之后，南宋名醫(yī)許叔微在《普濟(jì)本事方》中亦對(duì)采用暖補(bǔ)腎氣的方法治療消渴進(jìn)行了闡論:“消渴病者，下泄為小便，皆精氣不實(shí)于內(nèi)，則小便數(shù)，瘦弱也……常須暖補(bǔ)腎氣，飲食得火力，則潤(rùn)上而易消，亦免干渴也。［6］”本則醫(yī)案，孫氏根據(jù)“脈之，六部皆無力”，辨為下元不足、陽氣失固，治以暖補(bǔ)腎氣而獲顯效。其治療思想淵源有緒，其理法方藥頗具特點(diǎn)，可謂以暖補(bǔ)腎氣方法治療消渴的典型案例，對(duì)后世以溫補(bǔ)法治療消渴產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。其后，明代醫(yī)家趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·消渴論》中提及治療消渴可以“附子、肉桂之辛熱，壯其少火，灶底加薪，枯籠蒸溽，槁禾得雨，生意維新”［10］;明代醫(yī)家張介賓亦云:“陽虛之消，謂宜補(bǔ)火，則人必不信。不知釜底加薪，氤氳徹頂，槁禾得雨，生意歸巔，此無他，皆陽氣之使然也，亦生殺之微權(quán)也。余因消證多虛，難堪剝削，若不求其斫喪之因而再伐生氣，則消者愈消，無從復(fù)矣”［16］;清代醫(yī)家周學(xué)霆在《三指禪》中用“火熾水騰而渴自止”［17］來形象說明暖補(bǔ)腎氣治療消渴的機(jī)理，均為暖補(bǔ)腎氣治療消渴提供了強(qiáng)有力的理論支持。

2.3 脾腎雙補(bǔ)

在25則以溫補(bǔ)法治療消渴的醫(yī)案中，有3例采用脾腎雙補(bǔ)的治療方法。脾為后天之本，主一身津液的輸布和代謝;腎為先天之本，為人體氣化功能的動(dòng)力源泉。如果脾腎二臟功能受損，先后氣化功能失常，同樣會(huì)導(dǎo)致消渴的發(fā)生。采用脾腎雙補(bǔ)之法，可使陽氣熏蒸、津液升騰則消渴自止。其中，較具代表性的是明·張介賓的一則驗(yàn)案:“省中周公者，山左人也，年逾四旬，因案牘積勞，致成羸疾。神困食減，時(shí)多恐懼。自冬春達(dá)夏，通宵不寐者凡半年有余，而上焦無渴，不嗜湯水，或有少飲則沃而不行，然每夜必去溺二三升，莫知其所從來，且半皆如膏濁液，尫羸至極，自分必死。及予診之，察其脈猶帶緩，肉亦未脫，知其胃氣尚存，慰以無慮。乃用歸脾湯去木香及大補(bǔ)元煎之屬，一以養(yǎng)陽，一以養(yǎng)陰，出入間用至三百余劑。計(jì)人參二十斤，乃得全愈。此神消于上，精消于下之證也?？梢娤嘘庩枺坏帽M言為火。［16］”

本例患者因過度勞累傷及脾腎，張氏據(jù)其“脈猶帶緩，肉亦未脫”，治以大補(bǔ)脾腎之法而獲顯效。關(guān)于臟腑柔弱、精氣不足可以引發(fā)消渴的病機(jī)，早在《內(nèi)經(jīng)》中已有大量論述，如《靈樞·五變》中云:“五臟皆柔弱者，善病消癉”［8］;《靈樞·本臟》中云:“心脆則善病消癉熱中……肺脆則苦病消癉易傷……肝脆則善病消癉易傷……脾脆則善病消癉易傷……腎脆則善病消癉易傷”［8］;《靈樞·邪氣臟腑病形》中云:“心脈……微小為消癉，肺脈……微小為消癉，肝脈……微小為消癉，脾脈……微小為消癉，腎脈……微小為消癉”［8］等，說明古人早已認(rèn)識(shí)到臟腑柔弱、精氣不足是導(dǎo)致消渴的重要原因。本案治療以歸脾湯合大補(bǔ)元煎取效，其主旨思想與明代醫(yī)家孫一奎采用溫補(bǔ)三焦元?dú)庵ㄕ撝翁摀p性疾病的思路不謀而合。脾腎陽氣為一身陽氣的根本，脾之健運(yùn)與腎之氣化恢復(fù)正常，則解除了消渴的病生之本。正如明·張介賓于《質(zhì)疑錄·論三消有寒不專主火》中所言:“此元陽既虧，金寒水冷，則陰邪乘之。陽衰則氣虛，陽不帥陰，則水不化氣，故飲水少而便溺多，為肺腎之消，必以溫劑散去寒邪，陽氣漸回，則陰寒自退。此正所謂心移寒于肺，飲一溲二之證也?？梢娤嘘庩?，不得盡稱為火”［18］，可謂得溫補(bǔ)法治療消渴之真諦者。

在25則以溫補(bǔ)法治療的消渴醫(yī)案中，尚有一則僅知其服用了溫?zé)崴幬?，而不知其具體方藥者。該案見于《續(xù)名醫(yī)類案·卷九》:“楊賁亨，鄱陽人，博群書，精脈理，每心計(jì)造方。有患饑者，諸醫(yī)以火癥治。亨久思之未得，頃見堂上木凳自仆，乃為濕氣所蒸致朽，忽悟水能消物，不獨(dú)屬火，此濕消耳，遂投熱劑而愈”［19］。本案患者消谷善饑，楊氏取象比類以“木凳自仆”悟出“水能消物”，治以溫?zé)崴幬锶⌒?。蓋脾主升清運(yùn)化，若脾胃陽氣不足、水谷精微失于化生和布散，其脾胃食谷自救進(jìn)而導(dǎo)致消谷善饑。據(jù)此推測(cè)，其所服溫?zé)嶂畡┊?dāng)為理中湯、附子理中湯等溫補(bǔ)脾陽之藥也。

3 討論

消渴屬于中醫(yī)臨床常見病、多發(fā)病，歷代醫(yī)家對(duì)消渴病機(jī)有寒熱兩種不同的認(rèn)識(shí)。如《素問·奇病論》曰:“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”［7］;金·劉完素亦云:“如此三消者，其燥熱一也，但有微甚耳”［20］;金·張從正承其說，指出“三消之說當(dāng)從火斷”［21］;清·程國(guó)彭進(jìn)一步發(fā)揮為“三消之證，皆燥熱結(jié)聚也”［22］，以上諸家均把消渴病機(jī)歸結(jié)為燥熱，致使后世在探討消渴治療時(shí)多從清熱養(yǎng)陰立論。筆者通過總結(jié)《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》和《二續(xù)名醫(yī)類案》中有關(guān)消渴治療的古代醫(yī)案82則，發(fā)現(xiàn)采用溫補(bǔ)方法為主者約占全部消渴醫(yī)案總數(shù)的1/3，充分反映出溫補(bǔ)法是治療消渴的重要方法。在具體治法方面，或溫補(bǔ)脾陽，或暖補(bǔ)腎氣，或脾腎雙補(bǔ)，而以暖補(bǔ)腎氣為最多。究其機(jī)理，消渴的成因固有陰虛燥熱、津液不足的一面，但也應(yīng)該看到陽氣虛乏、氣化不利亦是導(dǎo)致消渴的重要原因。正如南宋·許叔微于《普濟(jì)本事方》中所言:“腰腎既虛冷，而不能蒸化谷氣，則盡下為小便，故味甘不變，其色清冷，則肌膚枯槁也……消渴病者，下泄為小便，皆精氣不實(shí)于內(nèi)，則小便數(shù)，瘦弱也。又肺為五臟華蓋，若下有暖氣蒸則肺潤(rùn)，若下冷極則陽氣不能升，故肺干則渴”［6］;明·張介賓于《景岳全書·三消干渴》中亦言:“又有陽不化氣則水精不布，水不得火則有降無升，所以直入膀胱而飲一溲二，以致泉源不滋、天壤枯涸者，是皆真陽不足、火虧于下之消證也。［16］”采用溫補(bǔ)法治療消渴，通過振奮脾腎陽氣，恢復(fù)人體氣化功能，使津液當(dāng)升則升、尿液當(dāng)固則固、肌膚當(dāng)養(yǎng)則養(yǎng)，不去止渴而消渴自止。中醫(yī)治病講究辨證論治，而辨證論治的目的在于治病求本。以溫補(bǔ)法治療消渴，可謂治本之治，作為古代醫(yī)案中蘊(yùn)藏的寶貴經(jīng)驗(yàn)，值得今日中醫(yī)臨床參考與借鑒。

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