淺談血熱型月經(jīng)后期理論基礎(chǔ)

郭南京

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405)

月經(jīng)后期指月經(jīng)周期推后7 d以上甚至3～5個(gè)月一行，可伴有經(jīng)量或經(jīng)期的異常，是婦科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重可閉經(jīng)甚至影響生育功能。中醫(yī)藥治療月經(jīng)后期具有顯著療效，一般認(rèn)為其病因病機(jī)為腎虛、血虛、血寒、氣滯、痰濕。查閱古代文獻(xiàn)和結(jié)合臨床觀察發(fā)現(xiàn)，血熱導(dǎo)致的月經(jīng)后期并非少見(jiàn)，但血熱導(dǎo)致月經(jīng)后期的理論卻并未受到應(yīng)有重視。目前各高等院校《中醫(yī)婦科學(xué)》教材都未將血熱經(jīng)遲納入月經(jīng)后期的辨證論治當(dāng)中，甚至有醫(yī)家提出“月經(jīng)后期無(wú)熱論”的觀點(diǎn)。隨著生活習(xí)慣的改變，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)該證型發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［1，2］。柳永霞等研究認(rèn)為，月經(jīng)后期中醫(yī)證型分布為腎氣虛＞氣滯＞脾氣虛＞腎陽(yáng)虛＞血瘀＞腎陰虛＞肝郁血熱＞痰濕＞虛寒＞血虛＞陰虛血熱＞痰熱＞實(shí)寒＞陽(yáng)盛血熱。尤昭玲用臨床流行病學(xué)橫斷面調(diào)查方法，對(duì)1016例功血中207例月經(jīng)后期患者進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查和各證型的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)207例月經(jīng)后期患者共出現(xiàn)501證次，其中血熱59例，包括實(shí)熱17例、虛熱26例、肝郁化熱16例。

1 血熱經(jīng)遲的理論依據(jù)

月經(jīng)后期首見(jiàn)于《金匱要略》謂之“至期不來(lái)”。眾醫(yī)家認(rèn)為其病因，一是或由久病氣血不足，勞思傷脾，脾虛氣血化源不足，導(dǎo)致沖任血虛，胞宮血少;二是或由素體陽(yáng)氣不足，陰寒內(nèi)生，寒則血行不暢，正如《景岳全書(shū)·婦人規(guī)·血寒經(jīng)遲》所云:“凡血寒者，經(jīng)必后期而至，然血何以寒，亦陽(yáng)氣不足，則寒從中生，而生化失期，是即所謂寒也”;三是或由氣滯血瘀。其發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為沖任二脈及臟腑功能失調(diào)所致，或因于寒或因于郁，或因陽(yáng)氣虛衰，以致血源不足，血海不能按時(shí)滿溢，因于郁則氣滯，氣不行則血滯。

但查閱古今醫(yī)家對(duì)于后經(jīng)后期的論述和結(jié)合臨床觀察，卻發(fā)現(xiàn)不少血熱導(dǎo)致經(jīng)遲的記載。如《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》有“陰火閃爍，血本熱而亦每過(guò)期者，此水虧血少，燥澀而然”［3］。哈荔田［4］認(rèn)為:“月經(jīng)后期多虛證，寒證，此言其常。證諸臨床，則實(shí)證，熱證也非少見(jiàn)?！辈⑻岢觥罢{(diào)經(jīng)之法，但欲其和平，在詳察脈證耳”的治療方法。劉越《女科精要》中提出了可因血熱而導(dǎo)致月經(jīng)后期的觀點(diǎn)［5］。而《萬(wàn)病回春》中“經(jīng)水過(guò)期而來(lái)作痛者，血虛有熱也”［6］則記載了因陰虛內(nèi)熱而導(dǎo)致月經(jīng)后期。

對(duì)于月經(jīng)后期“無(wú)熱論”，大部分醫(yī)家是不贊同的，主張辨證論治?！夺t(yī)學(xué)心悟· 婦人門(mén)》:“以趲前為熱，退后為寒，其理近似，然亦不可盡拘也。假如臟腑空虛，經(jīng)水淋漓，頻頻數(shù)見(jiàn)，豈可便斷為熱?又如內(nèi)熱血枯，經(jīng)脈遲滯不來(lái)，豈可便斷為寒?必須查其兼癥。如果脈數(shù)內(nèi)熱，唇焦口燥，畏熱喜冷，斯為有熱。［7］”《女科經(jīng)綸》在“月經(jīng)過(guò)期不及為有火無(wú)火論”中談到“經(jīng)水如不及期而來(lái)者，有火也……如過(guò)期而來(lái)者，火衰也……其間亦有不及期而無(wú)火者，有過(guò)期而有火者，多寡不同，不可拘于一定……當(dāng)察脈之遲數(shù)，視稟之虛實(shí)強(qiáng)弱，但以滋水為主，隨證加減”的辨證原則［8］?？梢?jiàn)，血熱經(jīng)遲的理論得到了古今眾多醫(yī)家承認(rèn)。

2 血熱經(jīng)遲的辨證分型

諸醫(yī)家對(duì)于血熱經(jīng)遲的認(rèn)識(shí)一般從肝郁化火、陰虛內(nèi)熱、實(shí)熱證等方面進(jìn)行論述。

2.1 肝郁化火證

肝主藏血，為經(jīng)血之源，是女子月經(jīng)來(lái)潮的重要保障。女子以血為本，肝藏血充足、沖任血液按時(shí)充盈，是其月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮的重要保障。情志內(nèi)傷，抑郁不暢，常導(dǎo)致肝郁氣滯、氣滯化火發(fā)為肝火;或大怒傷肝，肝火亢逆化火，亦可發(fā)為肝火。肝郁化火化熱，熱熬血液，導(dǎo)致血液干枯，血海之血不得按時(shí)充溢，經(jīng)期推遲。如《赤水玄珠·第二十卷·調(diào)經(jīng)門(mén)》云:“過(guò)期黑有塊者，血熱也。”

《唐吉父婦科醫(yī)案零拾二》提到“月經(jīng)后期，屬血虛有寒者固多，但也有熱實(shí)和陰虛內(nèi)熱引起的……由于血分郁熱肝火熾盛而導(dǎo)致月經(jīng)逾期未行，癥見(jiàn)口渴、便秘、脈弦數(shù)、苔薄黃、舌質(zhì)絳等一系列熱實(shí)之象”［9］。肝郁氣滯容易化熱化火，張曉丹等人主張臨證疏肝的同時(shí)一般加上清熱涼血藥物，熱者寒之，常用丹皮、生地等［10］。

郁熱內(nèi)阻，陰液被灼，月水紫黑，遲滯而下，癥見(jiàn)月經(jīng)延后，量多或少，經(jīng)色紫紅，質(zhì)稠有塊，經(jīng)前乳房、胸脅、少腹脹痛，煩躁易怒，口苦咽干、舌紅苔黃、脈弦數(shù)。治之以清肝解郁、涼血調(diào)經(jīng)，藥用連附四物湯或熱六合湯，兩方均以四物湯益陰養(yǎng)血。連附四物湯是四物湯加黃連、香附而成。《汪昂醫(yī)學(xué)全書(shū)·醫(yī)方集解》云:“連附四物湯，此手少陰，足厥陰藥也，四物以養(yǎng)陰益血，加黃連以清血熱，香附以行氣郁”［11］，偏治郁熱兼夾有氣滯的月經(jīng)后期。后方加黃連清熱燥濕，加山梔清熱除煩，偏治郁滯煩熱。

唐吉父老中醫(yī)曾治療一位因血分郁熱肝火熾盛而導(dǎo)致月經(jīng)逾期未行的病人［9］，該病人月經(jīng)推遲未行，白帶較多，口渴引飲，大便秘結(jié)，脈弦數(shù)，舌質(zhì)絳，苔薄黃。唐吉父認(rèn)為是血分蘊(yùn)熱、肝火內(nèi)熾，血分郁熱肝火熾盛而導(dǎo)致月經(jīng)逾期未行，故癥見(jiàn)口渴、便秘、脈弦數(shù)、苔薄黃、舌質(zhì)絳等一系列熱實(shí)之象。治以清血熱、泄肝火而束帶脈，藥用細(xì)生地、赤芍、丹皮、黃芩、黑山梔、制川軍、椿根皮、烏絨骨、碎米莽、赤石脂等。方中生地、赤芍、丹皮清血熱，黃芩、山梔子、大黃清泄肝火，祛胃腸積熱。7劑后病人月經(jīng)來(lái)潮，后月經(jīng)基本能按期來(lái)潮。

2.2 陰虛內(nèi)熱證

此屬虛火。婦女素體陰虛，又每易情志過(guò)極，暗耗陰津;或因久病，或由房勞，津液虧虛，陰虛不能制陽(yáng)，陽(yáng)亢化熱化火，虛火內(nèi)生，沖任受擾，導(dǎo)致津傷血虛、沖任不充而致月經(jīng)后期。

鄭長(zhǎng)松結(jié)合臨床實(shí)際發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)后期存在實(shí)證和熱證，特別是陰虛內(nèi)熱的尤其多，總結(jié)到“陰虛有熱之月經(jīng)后期，每占就診病人十之三四，大不可以經(jīng)遲無(wú)熱論之”［12］。而婦科學(xué)教材更是進(jìn)一步論述了其病因病機(jī)證候特點(diǎn):“如素體陰虛，陰火內(nèi)動(dòng)，熱灼津液，以致水虧血少，亦可出現(xiàn)月經(jīng)后期”，“月經(jīng)延后，色深紅量少，質(zhì)稠黏，面色潮紅，五心煩熱，舌質(zhì)紅，苔微黃而燥，脈細(xì)數(shù)”［13］，主張治宜養(yǎng)陰清熱，佐以行滯，方用一陰煎酌加知母、地骨皮。

曾有一病人因月經(jīng)屆期未行而找唐吉父診治［9］，癥見(jiàn)少腹中間(臍下)作痛，陰道有下墜感，小便頻數(shù)，周期混亂，屢屢延期，脈細(xì)澀不揚(yáng)，舌苔薄糙，根部、中心剝。唐吉父認(rèn)為是由于氣陰兩虛、腎水不足、陰火內(nèi)灼、營(yíng)血虛少，故月經(jīng)屢屢延期。陰損及陽(yáng)，攝納失司，故陰道有下墜感和小便頻數(shù)，脈細(xì)澀不揚(yáng)，舌苔薄糙且剝。方用北沙參、麥冬、生地、玄參以益氣陰而清血熱，復(fù)以“大補(bǔ)陰丸”的知母、黃柏、龜板滋陰清火，芍藥、延胡、失笑散緩急調(diào)肝、利氣行血，止其少腹之痛。7劑后病人月經(jīng)來(lái)潮。

2.3 實(shí)熱證

因里熱熾盛、熱邪煎熬津液，導(dǎo)致津虧血少，血海陰血不得按時(shí)滿溢，月經(jīng)不得按時(shí)而至，經(jīng)期延遲發(fā)為月經(jīng)后期。

朱丹溪認(rèn)為，實(shí)熱導(dǎo)致的月經(jīng)后期顏色應(yīng)該是紫黑且兼有痛經(jīng):“經(jīng)水過(guò)期，而紫黑成實(shí)者，血熱而實(shí)也，必作痛，宜四物加黃芩、香附”［14］。時(shí)逸人也同樣認(rèn)為，月經(jīng)后期經(jīng)色紫黑通常是因?qū)崯崴?“有因血熱內(nèi)熾，津液干枯，絡(luò)血燥結(jié)，發(fā)為月經(jīng)后期者，其特點(diǎn)是經(jīng)色紫黑，其味腥穢，治以清熱活血湯”［15］。戴月笙自擬清熱涼血調(diào)經(jīng)湯治療因血燥生熱而導(dǎo)致的月水推遲者，往往取效［16］。這類(lèi)病人主要癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)量少色暗、失眠不寐，或足筋攣急，或口咽干燥，個(gè)別還有面部出現(xiàn)黑斑等癥，其舌質(zhì)多紅而少苔、脈滑或數(shù)。

《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》中記載了1例蔣仲芳治姚生婦醫(yī)案［17］:“姚生婦，年二十五，期事或半年或三月方得一至，溫補(bǔ)調(diào)攝二載，轉(zhuǎn)劇。診之，脈來(lái)微澀，外證，口干唇燥，手足心熱，曰:后期，古法主寒，然其兼證熱也，因熱耗血，血少故后期耳，遂用大劑生地，當(dāng)歸為主，佐以條芩，山梔，白芍，川芎，丹皮，澤蘭，知母，鱉甲，六劑后則經(jīng)往，一月后得孕。”

3 總結(jié)與展望

可見(jiàn)，月經(jīng)后期辨證分型應(yīng)該包括血熱型，血熱經(jīng)遲是存在的，醫(yī)者應(yīng)該重視血熱導(dǎo)致的月經(jīng)后期。另一方面，熱雖能煎熬、濃縮血液，使血海陰血不能按時(shí)滿溢而發(fā)為月經(jīng)后期，但熱亦具有迫血妄行之嫌，故有必要在嚴(yán)密的科研設(shè)計(jì)下進(jìn)行大樣本調(diào)查，為臨床制定診斷標(biāo)準(zhǔn)提供更為可靠的臨床證據(jù)。

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