胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐加偉，趙術(shù)濤，張 超，邢夢楊,王旭東

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者，女，83歲，因發(fā)現(xiàn)右下腹包塊3個月，伴腹脹及黑便15天入院，病程中伴反酸、噯氣、惡心，無黃疸及排便習(xí)慣改變，近3個月體重減輕約6公斤。入院查體：生命體征平穩(wěn)，貧血貌，營養(yǎng)差，全身皮膚黏膜蒼白，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，右下腹可觸及一包塊，大小約13 cm×13 cm，質(zhì)硬，伴壓痛，活動度可。腹部CT檢查：腹腔內(nèi)見直徑約77 mm軟組織腫塊，腫塊密度不均勻，中心部密度較低，增強(qiáng)掃描腫塊呈不均勻強(qiáng)化，邊緣強(qiáng)化明顯，中心部未見強(qiáng)化改變，病灶內(nèi)見強(qiáng)化的腫瘤血管，腫塊與鄰近結(jié)腸分界不清，結(jié)腸管壁增厚。診斷提示：腹腔腫瘤。血常規(guī)檢查回報：白細(xì)胞6.5×109/L，血紅蛋白含量79 g/L；白蛋白：28.9 g/L；腫瘤標(biāo)記物：CEA:1.53 ng/ml,AFP:2.39 ng/ml，CA199：12.3 U/ml。肝腎功能及內(nèi)分泌檢查等未見明顯異常。經(jīng)全科討論及術(shù)前積極準(zhǔn)備于2013年7月全麻下行剖腹探查見腫物侵及胃及橫結(jié)腸，行“腹腔腫物切除術(shù)、橫結(jié)腸部分切除術(shù)、胃大部切除術(shù)”。病理結(jié)果：(胃)神經(jīng)內(nèi)分泌癌(小細(xì)胞為主型)，伴有多量壞死，浸潤胃壁全層，浸潤橫結(jié)腸肌層，大網(wǎng)內(nèi)見癌浸潤，十二指腸及各切緣未見癌，4號(4/15)淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移，3號(0/3)橫結(jié)腸周圍(0/2)淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。TNM分期：T4N2M1免疫組化：Ki67(陽性率60%)、EGFR(-)、P53(彌漫+)、VEGF(+)、CDX2(+)、HER-2(-)、D56(+)、CgA(+)、Syn(+)。

2 討論

2.1臨床特點

胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床癥狀缺乏特異性,與一般胃腫瘤無明顯差異，早期臨床癥狀多不明顯，首發(fā)癥狀多為消化道癥狀，如上腹部不適及大便顏色改變，也有患者為體檢偶然發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)檢查可見胃壁占位性病變，可與周圍器官組織發(fā)生粘連，腫塊內(nèi)部可見出血、壞死、液化。本例患者癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)與上述文獻(xiàn)總結(jié)相似。除胃惡性腫瘤的共同生物學(xué)特性外，胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌的生物學(xué)特性還表現(xiàn)在腫瘤組織具有合成、儲存和分泌肽和(或)胺類激素的功能，如嗜鉻素、人絨毛膜促性腺激素、5-經(jīng)色胺、胰高血糖素、促胃液素及生長抑素等40種，因此約1.6%的患者可合并明顯的內(nèi)分泌紊亂癥狀，比例較低。本例患者并未出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂的臨床表現(xiàn)。因此，內(nèi)分泌紊亂癥狀對診斷胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌的參考價值有限。

2.2病理特點

胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌屬于胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種類型，其發(fā)病率非常低的疾病，在所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中比率低于2%，在胃腫瘤中的比率低于1%[2]，發(fā)病平均年齡為53.9歲[3]。不同類型胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在發(fā)病機(jī)制、病理特點、臨床表現(xiàn)、預(yù)后及治療上均有不同，因此對胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤各個類型的正確診斷具有重要意義。根據(jù) 2010 年 WHO 分級，胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可分為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤 G1、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤 G2、神經(jīng)內(nèi)分泌癌(大細(xì)胞、小細(xì)胞)和混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌等[4]。文獻(xiàn)報道10%-20%的腺癌中散在神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分化，提示胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌的組織學(xué)起源與一般腺癌相似，多來源于多潛能原始干細(xì)胞的增殖，分別向神經(jīng)內(nèi)分泌癌和腺癌分化[5]。

胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌在整個胃腸道腫瘤罕見，目前該腫瘤的分類存在爭議，與其預(yù)后有關(guān)的標(biāo)記物和治療指南也缺乏明確的界定。胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌一般較腺癌的預(yù)后為好，腫瘤直徑<2cm者與良性腫瘤的預(yù)后相似;直徑>2 cm或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后較差[6]，對于具有類似于肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌特征的該類腫瘤，預(yù)后則很差。目前發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞癌類似于肺的小細(xì)胞癌，以高度侵襲性的臨床經(jīng)過為特征。Yoon等[7]通過評價17例胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌的臨床病理學(xué)特點和分析胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌兩個有關(guān)預(yù)后的標(biāo)記物鈣粘蛋白(E-cadherin)和K-i 67表達(dá)發(fā)現(xiàn)，E-cadherin的缺失和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)(P=01044)，K-i 67的高表達(dá)即增殖指標(biāo)>60%和腫瘤復(fù)發(fā)(P=01013)、組織學(xué)分型呈正相關(guān)。本例為小細(xì)胞癌，大體為隆起型，浸潤性生長，發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，Ki67(陽性率60%)，故預(yù)后較差。

2.3治療方案

胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌治療原則首選手術(shù)為主的綜合治療方法，由于神經(jīng)內(nèi)分泌癌組織形態(tài)學(xué)上具有細(xì)胞分化差等特性，多數(shù)病人發(fā)現(xiàn)時已伴有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，聯(lián)合放、化療可提高生存率。

胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌在臨床上很少見，惡性度高，多數(shù)患者就診時已出現(xiàn)不同程度的局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，盡管化療、生物治療、分子靶向治療等對胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌術(shù)后輔助治療意義重大，但是目前仍沒有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的方案，關(guān)于其治療機(jī)預(yù)后等報道較少，該患者術(shù)前無法明確診斷采用了手術(shù)治療，術(shù)中見腫瘤已發(fā)生廣泛粘連及轉(zhuǎn)移，患者術(shù)后出現(xiàn)十二指腸殘端瘺，患者年齡大，體質(zhì)差，術(shù)前術(shù)后未行放化療等綜合治療，預(yù)后差，術(shù)后4個月隨訪患者死亡。因此，對于該類疾病的進(jìn)一步診治，還需不斷積累臨床資料提高診療水平。

參考文獻(xiàn)：

[1] Modlin IM，Lye KD，Kidd M.A 5-decade analysis 0f 13715 carcinoid tumors[J].Cancer,2003,97(4)：934.

[3]張延偉，朱文莉，劉鳳林等.胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌癌[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2002,9(6):634.

[4]Garcia-Carbonero R,Capdevila J,Crespo-Herrero G,et al.Incidence， patterns of care and prognostic factors for outcome of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors (GEP-NETs):results from the National Cancer Registry of Spain(RGETNE)[J].Ann Oncol,2010，21(9):1794.

[5]Blumenfeld W.Chandhoke DK,Sagerman P,et al.Neuroendocrine differentiation in gastric adenocarcinomas.An immunohistochemical study[J].Arch Pathol Lab Med,1996,120(5):478.

[6]MaggardMA,OcConnell JB,Ko CY,et al.Updated population based review ofcarcinoid tumors[J].Ann Surg,2004,240(1):117.

[7]Yoon JB,Sung SP,JongHK,et a.l Gastric neuroendocrine car-cinoma:clinicopathologic review and immunohistochemical study of E-cadherin andK-i 67 asprognosticmarkers[J].JSurgOncol 2007,95(2):110.