兒童腹膜后腫塊的MSCT診斷

周朝理代燕增

（1 云南省曲靖市馬龍縣人民醫(yī)院放射科，云南 馬龍 655100；2 云南省曲靖市婦幼醫(yī)院放射科，云南 曲靖 655000）

兒童腹膜后腫塊的MSCT診斷

周朝理1代燕增2

（1 云南省曲靖市馬龍縣人民醫(yī)院放射科，云南 馬龍 655100；2 云南省曲靖市婦幼醫(yī)院放射科，云南 曲靖 655000）

目的探討多層螺旋CT對兒童腹膜后腫塊的定性診斷價值及鑒別診斷。方法回顧性分析12例經(jīng)手術(shù)、病理證實的兒童腹膜后腫塊的CT表現(xiàn)，全部病例均行多層螺旋CT平掃與增強掃描后經(jīng)三維重建技術(shù)處理而診斷。結(jié)果腎母細胞瘤4例，腹膜后畸胎瘤4例，腹膜后神經(jīng)節(jié)細胞瘤1例，巨大腎血管平滑肌脂肪瘤1例，腹膜后血管瘤1例，腎周膿腫1例。結(jié)論多層螺旋CT對兒童腹膜后腫塊能作出定性診斷，對臨床手術(shù)治療提供重要的依據(jù)。

兒童；腹膜后腫塊；MSCT

兒童腹膜后腫塊的種類繁多，或以囊實性為主，或以實性為主，或以囊性為主。以腎母細胞瘤及腹膜后畸胎瘤多見，神經(jīng)源性腫瘤、腎血管平滑肌脂肪瘤及腹膜后膿腫次之，血管瘤少見。在腎內(nèi)及腎外生長，腫塊相對較大，使其周圍組織器官受壓移位，難以顯示其周圍正常的解剖結(jié)構(gòu)，難以區(qū)分腫塊來源于腹膜后還是腹腔內(nèi)。筆者收集了我院12例經(jīng)手術(shù)、病理證實的兒童腹膜后腫塊的臨床和影像學(xué)資料，旨在探討該病的CT表現(xiàn)特征及診斷價值，以便提高診斷的正確率，并為臨床治療提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2008年1月至2010年3月期間12例住院患兒，男7例，女5例，年齡2個月～8歲，平均為3歲。臨床主要癥狀均為腹部包塊，8例有腹痛，2例有發(fā)熱，4例有血尿。腹膜后腫塊位于腎內(nèi)6例，位于腎外6例，其中左側(cè)7例，右側(cè)5例。

1.2 檢查方法：設(shè)備使用Philips brilliance16層螺旋CT機，對不合作哭鬧患兒口服10%的水合氯醛0.3～0.5 mL/kg，一次最多不超過10 mL，入睡后行多層螺旋常規(guī)平掃，經(jīng)肘靜脈注入碘普羅胺300，新生兒一次劑量為4 mL/kg，嬰兒為3 mL/kg，幼兒為1.5 mL/kg，最多一次不超過40 mL，注射速率原則上每分鐘＜20 mL，且以緩慢為好，為防止產(chǎn)生血漿克分子滲透壓迅速增高的危險。增強掃描后圖像分薄成2 mm層厚，利用多種重建技術(shù)（多平面重建、最大密度投影、曲面重建等）處理得到二維及三維重建圖像。

2 結(jié) 果

2.1 腎母細胞瘤4例，其中左腎3例，右腎1例。表現(xiàn)為患側(cè)的腎外形明顯增大，腎區(qū)見一個巨大的囊實性腫塊，密度不均勻，邊緣模糊，有或無鈣化，增強后腫塊不均勻強化，低密度壞死囊變區(qū)無強化，殘余腎實質(zhì)呈新月形強化。

2.2 腹膜后畸胎瘤4例，其中左側(cè)3例，右側(cè)1例。表現(xiàn)為腹膜后巨大的囊實性腫塊，邊緣清楚，其內(nèi)見水樣、脂肪、軟組織及鈣化混雜密度影，增強后腫塊無強化。

2.3 腹膜后神經(jīng)節(jié)細胞瘤1例，為右側(cè)。表現(xiàn)為腹膜后圓形或橢圓形實性腫塊，密度均勻，邊緣清楚，有或無鈣化，增強后腫塊不均勻強化，并包繞大血管，腸系膜淋巴結(jié)腫大。

2.4 巨大腎血管平滑肌脂肪瘤1例，為左側(cè)。表現(xiàn)為腎區(qū)巨大的囊實性腫塊并向腹腔生長，密度不均勻，邊緣清楚，無鈣化，其內(nèi)見脂肪、軟組織密度及分隔，增強后腫塊不均勻強化，脂肪成分不強化，軟組織成分輕中度強化，并可見明顯強化的血管影。

2.5 腹膜后血管瘤1例，為右側(cè)。表現(xiàn)為腹膜后實性腫塊，密度均勻，邊緣模糊，包繞鄰近組織器官，其間見點狀靜脈石，增強后腫塊明顯均勻強化，且與血管同步強化。

2.6 腎周膿腫1例，為右側(cè)。表現(xiàn)為腎周囊性厚壁腫塊，并見氣體密度影，增強后腫塊壁明顯呈環(huán)形強化。

3 討 論

3.1 腎母細胞瘤又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤，是兒童最常見的腫瘤，占兒童惡性腫瘤的10%～24%，占兒童腹膜后腫瘤的1/3。5歲以下兒童多見，發(fā)病高峰為3～4歲，男女性別及左右側(cè)發(fā)病率無明顯差異。臨床特征為腹部巨大腫塊、高血壓、發(fā)熱、血尿。CT表現(xiàn)為患側(cè)的腎外形增大，腫塊占據(jù)部分或整個腎臟，多呈類圓形，境界清楚，但與腎臟界限模糊，瘤體內(nèi)密度不均，呈等至低或更低密度影，對周圍器官有推擠，但不包繞大血管，增強掃描瘤體內(nèi)不均勻強化，殘余的腎實質(zhì)呈新月形強化，與腫瘤形成鮮明對比，此征對鑒別腎外腫瘤極有價值[1]。需與腹膜后神經(jīng)母細胞瘤鑒別，腹膜后神經(jīng)母細胞瘤發(fā)生于腎上腺或交感鏈，為腎外不規(guī)則密度均勻?qū)嵭阅[塊，瘤體內(nèi)多見散在小鈣化灶，推移腎臟，包繞大血管，腹膜后淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移多見，而腎母細胞瘤肺轉(zhuǎn)移多見。如尿中的VMA（3-甲氧基-4-羥基杏仁酸）升高則支持腹膜后神經(jīng)母細胞瘤的診斷[2]。腎母細胞瘤患兒尿Midkine檢查為陽性[3]。

3.2 腹膜后畸胎瘤與卵巢、骶尾部、縱隔等其他部位畸胎瘤一樣起源于胚芽細胞，在卵黃囊形成，殘留于體腔的中線部位，具有發(fā)育成三個胚層組織和結(jié)構(gòu)的潛力。發(fā)病僅次于腎母細胞瘤和神經(jīng)母細胞瘤，它是由兩個或三個原始胚層組織演化而來的胚胎性腫瘤，大體上為囊性、實性或囊實性兼有。女性多見，73%病例于2歲前發(fā)病[4]。根據(jù)其分化成熟的程度不同，畸胎瘤又可分為良性和惡性兩類。良性者多見，約占畸胎瘤總數(shù)的99%，而惡性者僅占1%左右。良性畸胎瘤又稱成熟型畸胎瘤，囊性成分多于實性成分，囊腔內(nèi)?？捎衅つw、脂肪、毛發(fā)、骨骼、肌肉、神經(jīng)及腎組織[5]。腹部包塊和腹脹為腹膜后畸胎瘤的主要臨床表現(xiàn)，CT表現(xiàn)為腎前和腎旁巨大的囊實性腫塊，境界清楚，密度不均勻，其內(nèi)見液體、軟組織、脂肪、骨骼及鈣化等成分的混雜密度，有時可見脂液平面，增強后液體、脂肪、骨骼及鈣化組織無強化。典型腹膜后畸胎瘤診斷不難，囊性畸胎瘤無脂肪及鈣化者需與胰腺囊腫及腹膜后淋巴瘤鑒別，注意胰腺的大小及是否完整存在；而腹膜后淋巴瘤一般囊壁較薄。分化良好的腹膜后畸胎瘤因具有典型的組織成分，因此，術(shù)前影像學(xué)檢查的定位、定性、定量診斷比較可靠，增強檢查的目的是進一步明確腫瘤與周圍臟器的界限及腹主動脈、腸系膜上動脈、下腔靜脈和腎臟、輸尿管與瘤體的關(guān)系。

3.3 神經(jīng)節(jié)細胞瘤屬神經(jīng)源性良性腫瘤之一，來源于殘留的神經(jīng)嵴或神經(jīng)組織，主要是成熟的節(jié)細胞包圍在增生的基質(zhì)中，小兒多見，常發(fā)生在腹膜后或后縱隔脊柱旁[5]。CT表現(xiàn)為腹膜后圓形或橢圓形實性腫塊，密度均勻，邊緣清楚，有或無鈣化，增強后腫塊不均勻強化。需與神經(jīng)母細胞瘤鑒別，神經(jīng)節(jié)細胞瘤一般比神經(jīng)母細胞瘤小，而神經(jīng)母細胞瘤為巨大實性包塊，形態(tài)不規(guī)則，境界模糊不清，密度不均，包繞腹膜后大血管，其內(nèi)見砂粒樣鈣化，增強后不均勻強化。

3.4 腎血管平滑肌脂肪瘤又稱腎錯構(gòu)瘤，為良性腫瘤。以中年女性多見，兒童期腎血管平滑肌脂肪瘤多合并結(jié)節(jié)性硬化，常多發(fā)，累及雙腎，多位于皮質(zhì)內(nèi)，較大者多突向腎輪廓外，向腎周及腎旁間隙生長。臨床上早期多無癥狀，腫瘤較大時可出現(xiàn)腹部包塊、腹痛、血尿等，此外部分病例可伴癲癇、結(jié)節(jié)性硬化和皮脂腺瘤。典型的CT表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)占位性病變，邊界清楚，密度不均勻，瘤內(nèi)含有脂肪性低密度，其內(nèi)夾雜軟組織成分，呈網(wǎng)狀及蜂窩狀分隔，增強掃描后脂肪成分不強化，而軟組織成分呈輕至中度強化，且大多數(shù)可見強化的索條狀迂曲的血管影。腫塊較大的可伴瘤內(nèi)出血，表現(xiàn)為片狀不均勻高密度，形態(tài)不規(guī)則，可掩蓋脂肪組織。較大腫塊可進入到腎周、腎旁間隙及腹腔內(nèi)，需與腹膜后脂肪瘤、脂肪肉瘤、畸胎瘤及腎癌鑒別，其主要鑒別點是腹膜后脂肪瘤、脂肪肉瘤、畸胎瘤不起源于腎實質(zhì)，而來自腹膜后組織，腫瘤與腎實質(zhì)分界清楚，增強后腫瘤內(nèi)無粗大的血管顯示；因腎癌不含脂肪，所以脂肪密度是同腎癌鑒別要點。瘤內(nèi)大量無強化的脂肪密度和明顯強化的血管影是腎血管平滑肌脂肪瘤主要的特征性CT表現(xiàn)[6]。

3.5 腹膜后血管瘤較少見，CT表現(xiàn)為密度均勻的軟組織腫塊，無明確邊界，可包繞鄰近組織器官生長，似惡性腫瘤，但其內(nèi)見多數(shù)圓點狀靜脈石為其特征，增強后明顯均勻強化[5]。腎周膿腫多因外傷或炎性病變所致。CT增強掃描能更清楚顯示膿腫的大小和范圍，且壁明顯呈環(huán)形強化為特征。由產(chǎn)氣菌感染的膿腫，其內(nèi)可見氣體密度影或氣液平面[5]。

總之，兒童腹膜后腫塊的定性診斷首選CT檢查。CT具有高分辨率特點，辨別各種組織的能力比較強[7]，尤其增強掃描對明確診斷及鑒別診斷幫助很大。多層螺旋CT可準確顯示腫瘤的大小、范圍、邊緣結(jié)構(gòu)、良惡性、轉(zhuǎn)移情況、侵犯范圍以及是否累及大血管與鄰近的組織器官等，為腫瘤分期、制訂治療方案、估計預(yù)后提供重要依據(jù)，為臨床手術(shù)治療提供有力的證據(jù)。

[1] 李松年.中華影像醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:104-113.

[2] 王秋艷,高煜,李文華,等.兒童腎臟惡性腫瘤的CT診斷和鑒別診斷[J].臨床放射學(xué)雜志,2001,20(12):944.

[3] Fernbach SK,Feinstein KA,Donaldson JS,et al.Nephroblastosis: comparion of CT with a brain tumor[J].Surg Today,2000,30(9):298.

[4] 劉平,李康印.小兒臨床CT診斷圖譜[M].2版.西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社,2006:200-206.

[5] 潘恩源,陳麗英.兒科影像診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007: 740-748.

[6] 李欣,邵劍波.兒科影像診斷必讀[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007: 537.

[7] 李欣.小兒腹膜后腫塊的影像學(xué)診斷[J].中國實用兒科學(xué)雜志, 2005,20(9):460-462.

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1671-8194（2014）29-0221-02