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    剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕分娩方式的探討

    2014-01-25 13:58:17許永賢
    中國醫(yī)藥指南 2014年29期
    關(guān)鍵詞:試產(chǎn)指征瘢痕

    許永賢

    (吉林省鎮(zhèn)賚縣中醫(yī)院,吉林 鎮(zhèn)賚 137300)

    剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕分娩方式的探討

    許永賢

    (吉林省鎮(zhèn)賚縣中醫(yī)院,吉林 鎮(zhèn)賚 137300)

    剖宮產(chǎn);再孕;分娩方式

    剖宮產(chǎn)為產(chǎn)科常見分娩方式之一,常用于難產(chǎn)或合并有基礎(chǔ)疾病的孕產(chǎn)婦。隨著生活水平和產(chǎn)科技術(shù)的發(fā)展和提高,我國剖宮產(chǎn)率有逐年增高趨勢[1],而剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕分娩方式越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為,剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕陰道分娩容易導(dǎo)致子宮破裂,危及母嬰生命安全,主張應(yīng)全部行剖宮產(chǎn)術(shù)[2],但是再行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩開腹較為困難[3],腹腔內(nèi)的臟器多有粘連。為此,筆者將近年來到鎮(zhèn)賚縣中醫(yī)院住院分娩的剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕產(chǎn)婦257例進(jìn)行臨床觀察,以探討分娩方式的選擇問題?,F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:選取近年來我院收治的257例剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕產(chǎn)婦為研究對象。90例產(chǎn)婦符合陰道分娩指征的產(chǎn)婦行陰道試產(chǎn),設(shè)為實驗組;其余167例產(chǎn)婦再行剖宮產(chǎn)分娩,設(shè)為對照組。實驗組產(chǎn)婦中,年齡25~46歲,平均(33.0±5.1)歲;平均孕產(chǎn)次(1.8±0.7)次;距離上次剖宮產(chǎn)時間2~9年,平均(3.8±1.0)年。對照組產(chǎn)婦中,年齡26~46歲,平均(32.7±4.8)歲;平均孕產(chǎn)次(1.9±0.5)次;距離上次剖宮產(chǎn)時間2~8年,平均(3.6±1.1)年。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕產(chǎn)次和距離上次剖宮產(chǎn)時間的平均值之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

    1.2 分娩方式及其指征:實驗組產(chǎn)婦符合陰道分娩指征,行陰道試產(chǎn);對照組產(chǎn)婦再行剖宮產(chǎn)分娩。剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕陰道試產(chǎn)的指征為:前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口,切口愈合良好,影像學(xué)檢查顯示子宮下段前臂完整無缺損;本次分娩無胎位異常、胎兒窘迫、巨大兒等剖宮產(chǎn)指征;前次剖宮產(chǎn)距離本次分娩時間超過2年;患者自愿進(jìn)行陰道試產(chǎn),搶救手術(shù)措施齊備。

    陰道試產(chǎn)前做好轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備,密切注意宮口、胎頭和有無先兆子宮破裂征象;盡量減少第二產(chǎn)程時間,必要時靜滴縮宮素,加強子宮收縮,加快胎兒娩出;同時警惕胎兒娩出后出血和子宮瘢痕處是否完整。

    1.3 觀察指標(biāo):觀察并比較實驗組與對照組產(chǎn)婦在分娩時子宮破裂、新生兒死亡、新生兒窘迫、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥疾病和臟器損傷的發(fā)生率,同時分析實驗組產(chǎn)婦試產(chǎn)成功率及其他分娩結(jié)局。

    1.4 統(tǒng)計方法:計量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,采用t檢驗進(jìn)行差異的顯著性檢驗;計數(shù)資料采用相對數(shù)表示,采用χ2檢驗進(jìn)行差異的顯著性檢驗,不符合條件者應(yīng)用直接概率值法。

    2 結(jié) 果

    2.1 實驗組產(chǎn)婦試產(chǎn)成功率及其他分娩結(jié)局:本資料中90例產(chǎn)婦符合陰道分娩指征,其中試產(chǎn)成功80例,成功率為88.89%;試產(chǎn)失敗者中,5例為胎兒窘迫,3例疑為子宮先兆破裂,2例為子宮收縮乏力,改行剖宮產(chǎn)。

    2.2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)情況發(fā)生率的比較:兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)子宮破裂和新生兒死亡。實驗組90例產(chǎn)婦中,新生兒窘迫、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥疾病、臟器損傷的發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率分別為3例(3.33%)、4例(4.44%)、2例(2.22%)和0例(0.00%);對照組167例產(chǎn)婦中,新生兒窘迫、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥疾病、臟器損傷的發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率分別為6例(3.59%)、7例(4.19%)、5例(2.99%)和1例(0.60%)。假設(shè)檢驗表明,兩組產(chǎn)婦新生兒窘迫、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥疾病、臟器損傷發(fā)生率之間的差異均無顯著意義(新生兒窘迫校正χ2=0.06,產(chǎn)后出血校正χ2=0.05,產(chǎn)褥疾病校正χ2=0.00,P均>0.05;臟器損傷P=0.65),實驗組與對照組子宮破裂、新生兒窘迫、新生兒死亡、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥疾病、臟器損傷發(fā)生率相同,均處于較低水平。

    3 討 論

    世界范圍內(nèi),剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)逐年增高趨勢,特別是瘢痕子宮剖宮產(chǎn)率已高達(dá)80%[4,5],瘢痕子宮已經(jīng)成為剖宮產(chǎn)的一個重要指征[6]。隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的改進(jìn)和急救措施的發(fā)展,抗菌藥物的合理應(yīng)用和臨床監(jiān)護(hù)措施的完善,瘢痕子宮再行剖宮產(chǎn)治療在臨床得到推廣,成功率逐漸提高。美國11所醫(yī)院子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)后再孕陰道試產(chǎn)成功率高于70%,而子宮破裂者僅占總例數(shù)的2%[7,8]。

    對于剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮能否采用陰道分娩,關(guān)鍵在于子宮瘢痕部位能否承受分娩過程中因子宮收縮產(chǎn)生的宮腔壓力[9],瘢痕子宮下段厚度>4 mm者陰道分娩子宮破裂危險性明顯降低,同時應(yīng)盡量避免剖宮產(chǎn)術(shù)后10年以上再孕行陰道分娩[10,11]。一般認(rèn)為,剖宮產(chǎn)術(shù)后2~3年是子宮切口愈合的最佳時期,瘢痕破裂機會少。對于有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦,如果前次手術(shù)指征不存在,且為子宮下段橫切口,此次陰道試產(chǎn)機會與正常產(chǎn)婦相似[5,12]。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩,陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)相比利多弊少。臨床醫(yī)師不應(yīng)將剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕作為陰道分娩的禁忌證,要摒棄一次剖宮產(chǎn)則永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)的觀念,通過嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)指征,密切觀察產(chǎn)程,加強母嬰監(jiān)護(hù),可安全有效進(jìn)行陰道分娩;產(chǎn)程中如發(fā)現(xiàn)胎心變化,瘢痕處壓痛和產(chǎn)婦腹部形態(tài)變化[13],應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)方式分娩。

    前次剖宮產(chǎn)史,再次剖宮產(chǎn)率較高,主要是受到一次剖宮產(chǎn),次次剖宮產(chǎn)觀念的影響。前次剖宮產(chǎn)史者,試產(chǎn)對產(chǎn)婦和嬰兒均有一定危險性。對產(chǎn)婦來說,主要是并發(fā)癥、子宮破裂,并非所有有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦都可以試產(chǎn),對于首次為子宮下段剖宮產(chǎn),此次分娩距上次剖宮產(chǎn)3年以上,先露已入盆,具備輸血手術(shù)及搶救條件者可以陰道試產(chǎn)。另外,妊娠合并內(nèi)科疾病、橫位、雙胎占有比例不大,指征下降可能性不大。

    本文觀察表明,90例產(chǎn)婦符合陰道分娩指征,其中試產(chǎn)成功80例,成功率為88.89%;試產(chǎn)失敗者中,5例為胎兒窘迫,3例疑為子宮先兆破裂,2例為子宮收縮乏力改行剖宮產(chǎn)。兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)子宮破裂和新生兒死亡。實驗組產(chǎn)婦中新生兒窘迫、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥疾病、臟器損傷的發(fā)生率分別為3.33%、4.44%、2.22%和0.00%,對照組產(chǎn)婦中分別為3.59%、4.19%、2.99%和0.60%。實驗組與對照組子宮破裂、新生兒窘迫、新生兒死亡、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥疾病、臟器損傷發(fā)生率相同,均處于較低水平。相同研究還表明[14],再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦平均出血量高于陰道分娩者(P<0.05),再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的平均住院天數(shù)高于陰道分娩者(P<0.05),說明能陰道試產(chǎn)者最好不行剖宮產(chǎn)。

    綜上所述,剖宮產(chǎn)只是一種助產(chǎn)方式,陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)其目的均是為了提高母嬰生存率,降低分娩并發(fā)癥及后遺癥,任何一種助產(chǎn)技術(shù)都不能完全替代另一種。剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕分娩并非剖宮產(chǎn)術(shù)絕對指征,對于符合陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦,應(yīng)在嚴(yán)格產(chǎn)前檢查和超聲監(jiān)護(hù)的條件下,努力做好心理疏導(dǎo)和護(hù)理工作,提高其自信心和勇氣,陰道試產(chǎn)還是安全可行的,分娩成功率相對較高。

    [1] 陳淑英,郝國華.剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕102例分娩方式分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè),2008,10(22):76.

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    R719.8

    B

    1671-8194(2014)29-0201-02

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