臨床常見的不適宜用藥醫(yī)囑

王海秀 趙正平 趙建梅 王學艷

（云南省大理州醫(yī)院藥劑科，云南 大理 671000）

臨床常見的不適宜用藥醫(yī)囑

王海秀 趙正平 趙建梅 王學艷

（云南省大理州醫(yī)院藥劑科，云南 大理 671000）

靜脈用藥；給藥劑量；給藥濃度；給藥時間

我院靜脈用藥調配中心（PIVAS）的建立及運行，在提高靜脈藥物治療水平的同時，給藥師提供了一個平臺，讓藥師充分發(fā)揮專業(yè)作用：在調配之前進行處方適宜性審查，糾正處方上的給藥錯誤和配伍禁忌，為臨床提供藥物載體、給藥時間、給藥速度等方面的合理化建議，及時干預不合理醫(yī)囑，保障了患者的用藥安全[1-3]。

2012年8月至2013年8月之間，PIVAS累計調配與處理的醫(yī)囑有790797條（組），干預過6784組不合理用藥醫(yī)囑，占全部用藥醫(yī)囑的0.86%，醫(yī)囑合格率為99.14%。這些不適宜醫(yī)囑大致可分為五種類型：理化禁忌（1210條）、藥理學禁忌（29條）、溶媒選擇不恰當（319條）、藥物濃度過高（4746條）、超劑量用藥（480條）。

1 常見的理化禁忌

1.1 與維生素B6相關的不合理配伍包括：與地塞米松注射液配伍，二者合用易產生渾濁、沉淀；肌苷為堿性藥物，維生素B6為酸性藥物，故不宜與肌苷注射液配伍；林格液易使維生素B6的穩(wěn)定性下降；與654-2注射液配伍易產生渾濁。

1.2 與維生素C相關的不合理配伍包括：肌苷為堿性藥物，維生素C為酸性藥物，二者不宜配伍；維生素C與維生素K1混合在一起時易發(fā)生氧化還原反應，不宜配伍；維生素C與多種微量元素混合后溶液迅速變?yōu)楹谏瑢е滤幤纷冑|，故不宜配伍。

1.3 甘露醇加地塞米松：20%甘露醇注射液為過飽和溶液，加入其他任何藥物均可促發(fā)結晶析出；在PIVAS，室內溫度均控制在較低的水平，低溫情況下甘露醇更容易結晶。

1.4 碳酸氫鈉注射液：碳酸氫鈉注射液為堿性藥物，在pH 3.2～5.5的5%GS注射液中易分解為二氧化碳和水，不宜配伍；碳酸氫鈉可與林格氏液中的氯化鈣發(fā)生化學反應，可生成碳酸鈣沉淀，二者不宜配伍。

1.5 丙胺酰谷胺酰胺注射液與電解質有配伍禁忌，本品宜與可配伍的氨基酸注射液混合后，與載體溶液一起輸注。

1.6 與葡萄糖酸鈣注射液相關的不合理配伍：葡萄糖酸鈣禁止與氧化劑、枸櫞酸鹽、可溶性碳酸鹽、磷酸鹽、硫酸鹽配伍，因為可生成鈣鹽沉淀，危及生命；葡萄糖酸鈣與地塞米松磷酸鈉混合后易發(fā)生渾濁、沉淀，使地塞米松的活性下降；因水溶維生素中含有維生素B6，而維生素B6與葡萄糖酸鈣之間有配伍禁忌，所以二者不宜同瓶混合輸注。

1.7 與多種微量元素注射液相關的不合理配伍：多種微量元素注射液屬于高滲透壓、低pH的溶液，同時，金屬離子可使多種藥物變質失效，故本藥宜稀釋后單獨使用；多種微量元素加入脂肪乳注射液中，可導致破乳，產生的大脂滴可能會引起血管的脂肪栓塞；多種微量元素注射液含鐵、鋅、錳、鎘、鉀等金屬離子，能與頭孢曲松成鹽，發(fā)生沉淀，從而造成致命的危害，頭孢曲松鈉注射液與多種微量元素稀釋液之間應充分沖管后方可輸注。

1.8 與胰島素相關的不合理配伍：所有的抗感染藥物與胰島素都有配伍禁忌，不宜混合調配；因中藥注射液成分復雜，為避免過敏反應和胰島素失活，中藥注射液不宜與胰島素同瓶配伍；多種微量元素注射液含有金屬離子，金屬離子通過破壞胰島素分子表面的水化層和分子之間的靜電斥力，使胰島素發(fā)生聚集，發(fā)生淀粉樣纖維化而失去活性，在纖維化的過程中，胰島素二級結構中的α螺旋變?yōu)棣抡郫B，具有β折疊結構的成熟纖維具有細胞毒性，高價正電荷的金屬離子比低價金屬離子的促淀粉樣纖維化作用更強。此外，二價金屬離子可與胰島素形成復合物；轉化糖電解質注射液中含有亞硫酸氫鈉，該物質會降低胰島素的效價，二者不宜配伍。

2 常見的藥理學禁忌

此類配伍禁忌被PIVAS發(fā)現的頻率較少：左氧氟沙星用于18歲以下的青少年，會導致增生活躍的軟骨組織遭破壞，影響生長發(fā)育；左氧氟沙星可通過乳汁進入新生兒體內，若非必須，孕產婦均不宜使用喹諾酮類藥物；林格氏液中含氯化鈣，而鈣離子和鎂離子在藥理學方面是相互拮抗的，故門冬氨酸鉀鎂和林格氏液及葡萄糖酸鈣均不宜配伍；低分子右旋糖酐注射液中加入丹參注射液，會使嚴重過敏性休克的發(fā)生率增加；胸腺五肽一般用于18歲以上的人群，18歲以下的人群慎用，因缺乏安全資料；使用頭孢菌素或青霉素類抗生素的同時，加用10%復方氨基酸注射液會使過敏反應發(fā)生率增加。

3 常見的超劑量用藥

超劑量用藥在臨床時有所見，現略舉例子：甲氯酚酯注射液正常用量為1次0.1～0.25 g，一日3次，而臨床用量多達每日1 g，一次性輸注；止血敏正常用量為一次0.25～0.75 g，一日2～3次，而有的醫(yī)囑用量多達5.0 g，一次性輸注；長春西汀注射液說明書的劑量為20～30毫克/日，用500 mL液體稀釋，當藥物濃度高于0.06mg/mL時，易發(fā)生溶血，醫(yī)師處方可見每日用量40 mg，且載體量僅為250 mL；頭孢曲松他唑巴坦正常用量為成人每日2～4 g，分兩次給藥，而醫(yī)師醫(yī)囑為每天一次，每次6 g；除此之外，PIVAS干預過的其他超劑量藥品品名：乙酰谷酰胺、復方甘草酸苷單胺S、苦參堿、維生素K1、甲磺酸加貝酯、還原性谷胱甘肽、甲鈷胺、脂溶性維生素、水溶維他、硫普羅寧、丹參多酚、多索茶堿、前列地爾、復方苦參注射液等。

4 溶媒載體選擇不恰當

4.1 蘭索拉唑、泮托拉唑：適宜的載體為0.9%NS，但臨床常見醫(yī)師用5%GS作為載體。這兩個藥在pH為3.2～5.5的5%GS溶液中極易分解失效。

4.2 燈盞細辛：適宜的載體應為0.9%NS，但臨床常見醫(yī)師用5%GS作為載體。在酸性條件下，燈盞細辛的酚酸類成分可能會析出。

4.3 依達拉奉：適宜的載體應為0.9%NS，但臨床常見醫(yī)師用5%GS作為載體。含糖溶液與依達拉奉配伍，可使依達拉奉的濃度迅速下降，影響療效。

4.4 青霉素鈉：適宜的載體應為0.9%NS，但臨床偶見醫(yī)師用5%GS作為載體。青霉素鈉在pH7左右最穩(wěn)定，在pH3.2～5.5的5%GS或5%GNS溶液中，青霉素鈉分解速度加快，效價降低、致敏性增加。

4.5 氟喹諾酮類：若非患者有糖尿病，氟羅沙星、莫西沙星等的適宜載體為5%GS。

4.6 促肝細胞生長素：說明書推薦的適宜載體為10%GS，有的醫(yī)囑使用的是0.9%NS。

4.7 多烯磷脂酰膽堿：該藥禁止以0.9%NS等電解質溶液作為載體，而應以5%GS為載體。

4.8 奧沙利鉑：該藥不能與堿性藥物、電解質一起使用，故禁止以0.9%NS、5%GNS、林格氏液等作為載體，而必須以5%GS等不含電解質的大輸液作為載體。

4.9 環(huán)磷酰胺：宜用0.9%NS作為載體。

5 藥物濃度過高

和藥物濃度相關的不合理處方較多，基本都是稀釋倍數較低，達不到藥品說明書的要求。

5.1 鉀離子濃度過高

5.1.1 關于補鉀的濃度與速率：臨床補鉀時要求氯化鉀的濃度不超過0.3%，輸注速度不超過0.75 g/h。常規(guī)狀態(tài)下，500 mL不含鉀的溶液內可加入氯化鉀1.5 g。但當體內缺鉀引起嚴重快速室性異位心律失常時，靜脈補鉀的濃度可高達0.5%，甚至1%，輸注速度可達1.5 g/h，但需嚴密動態(tài)監(jiān)測患者的血鉀水平及心電圖變化。在未獲得患者確切信息之前，PIVAS無法斷定該患者是否為低血鉀患者，以常規(guī)濃度作為審方的根據。

5.1.2 氯化鉀超濃度的情況：該類不適宜醫(yī)囑以林格氏液、轉化糖電解質、混合糖電解質、氨基酸、脂肪乳、羥乙基淀粉等溶液中加入氯化鉀過多的情形最為多見。林格氏液500 mL中已含氯化鉀0.15 g，故常規(guī)下，其還可加入1.35 g氯化鉀，相當于10%氯化鉀注射液13.5 mL。轉化糖電解質的配方中，每500 mL含0.93 g氯化鉀，則氯化鉀可續(xù)加的量為0.57 g，即10%氯化鉀注射液5.7 mL；250 mL的轉化糖電解質內可加的量為0.285 g，相當于10%氯化鉀注射液2.85 mL。氨基酸、脂肪乳、羥乙基淀粉的包裝若為250 mL/瓶，常規(guī)下，可加入10%氯化鉀注射液7.5 mL，但在脂肪乳內應盡量減少加入氯化鉀的量，以免引起破乳。

5.2 復合磷酸氫鉀注射液：復合磷酸氫鉀注射液每2 mL含復合磷酸氫鉀1.09 g，輸注前至少稀釋200倍。

5.3 門冬氨酸鉀鎂：門冬氨酸鉀鎂2克/支，需用500 mL溶液稀釋，根據病情可在4～6 h后按此濃度重復使用。臨床常見醫(yī)師僅以250 mL液體作為載體。

5.4 丙胺酰谷氨酰胺稀釋倍數不足：說明書要求，丙胺酰谷氨酰胺注射液與應與氨基酸注射液混合后，與載體一起輸注，1體積的丙胺酰谷氨酰胺至少應與5體積的載體配伍。

5.5 多種微量元素注射液：多種微量元素注射液為高滲低pH值的注射液，每10 mL多種微量元素需用500 mL載體進行稀釋。

5.6 桂哌齊特注射液：桂哌齊特320 mg，需要液體量為500 mL。

5.7 長春西汀注射液：長春西汀的稀釋液濃度，要求控制在≤0.06 mg/mL，超過此濃度，易引起溶血。2 mL：20 mg的長春西汀，至少需用液體333 mL，故可用350～500 mL液體載入。

5.8 注射用果糖：用注射用水溶解后稀釋為5%或10%的溶液，一般每日使用500～1000 mL，緩慢靜脈滴注。臨床常以0.9%NS、5%GNS、5%GS、甚至10%GS注射液作為溶媒和載體，如果在250 mL的等滲液體中加入25 g果糖，其滲透壓較高，容易導致靜脈炎。故上述大輸液品種，250 mL內加入果糖的量應該控制在12.5 g以內。若以注射用水稀釋，則可在250 mL注射用水中加入25 g果糖，即為10%的果糖稀釋液。

5.9 萬古霉素和泰能 (亞胺培南/西司他丁)：萬古霉素或泰能每500 mg，用0.9%NS100 mL。

5.10 依托泊苷：稀釋后的濃度應≤0.25 mg/mL，即：依托泊苷0.1 g加入到至少400 mL的載體中。

5.11 痰熱清注射液：稀釋倍數不低于1∶10，即：痰熱清30 mL加入到300 mL以上的載體中。

5.12 對氨基水楊酸鈉(PAS)：成人每天4～12 g，用5% GS 500 mL稀釋。

5.13 門冬氨酸鳥氨酸：稀釋濃度應≤2%（5 g注射用門冬氨酸鳥氨酸，加入250 mL液體中），如果濃度過高、輸注速度過快，可引起患者惡心嘔吐，增加患者的痛苦。

5.14 促肝細胞生長素：120毫克/支的促肝細胞生長素加入到10% GS 500 mL中稀釋后輸注。

5.15 鹽酸左氧氟沙星：喹諾酮類類藥物單次劑量的輸注時間不少于60～90 min，故調配濃度控制在0.3%以內較為合適。以上就是PIVAS在2012年8月至2013年8月之間干預過的五類不適宜醫(yī)囑。

6 總 結

PIVAS對不合理用藥醫(yī)囑的處理：①針對某個病區(qū)出現的不適宜醫(yī)囑，PIVAS第一次發(fā)現時，均書寫“醫(yī)囑反饋單”至臨床科室，指出不適宜的原因，并給出建議；同時，電話聯系護士，商討當天對該醫(yī)囑的處理方式（退藥或打包）；②醫(yī)師接到“醫(yī)囑反饋單”后，若同意PIVAS的意見和建議，視情況可于當天或次日修改該用藥醫(yī)囑；③若醫(yī)師堅持該用藥方法與用藥劑量，則需在醫(yī)囑反饋單上寫明該種用藥方法的依據及超常規(guī)用藥的原因；PIVAS接到醫(yī)師的書面反饋后，將對該醫(yī)囑放行，予以調配；④若醫(yī)師拒絕修改不適宜醫(yī)囑，也不給出超常規(guī)用藥的原因，PIVAS將對該病區(qū)的這類醫(yī)囑一律采取打包處理：在輸液標簽上加蓋醒目的紅色“打包”字樣，并在標簽上用紅筆注明問題之所在。

[1] 吳永佩,焦雅輝.臨床靜脈用藥調配與使用指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:24.

[2] 劉新春,米文杰,馬亞兵,等.靜脈藥物配置中心臨床服務與疑難精解[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:279-348.

[3] 張峻.臨床靜脈用藥調配方法與配伍禁忌速查手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:264-265.

R969.3

：A

：1671-8194（2014）05-0248-02