推拿治療小兒厭食癥的隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)研究

王佳琪余 嫻楊 敏佘繼林

（1 北京航天總醫(yī)院，北京 100076；2 蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100075；3 北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

推拿治療小兒厭食癥的隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)研究

王佳琪1余 嫻2楊 敏1佘繼林3

（1 北京航天總醫(yī)院，北京 100076；2 蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100075；3 北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

目的 探討推拿治療小兒厭食癥的各種方法及臨床研究設(shè)計(jì)中存在的問題。方法 通過計(jì)算機(jī)檢索中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI、MEDLINE及萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)的有關(guān)推拿治療小兒厭食癥的RCT研究。結(jié)果 總結(jié)推拿治療小兒厭食癥的常用穴位手法、治療頻次等，而諸納入的RCT文獻(xiàn)質(zhì)量偏低。結(jié)論 推拿治療小兒厭食癥手法以捏脊為主要用穴，多種手法共同治療多于單一手法，辨證推拿方法多于辨病推拿。

推拿；小兒厭食癥；RCT研究

小兒厭食癥是小兒較長(zhǎng)時(shí)期厭惡進(jìn)食，食量減少的一種疾病。兒童各齡期皆可發(fā)生，以1～6周歲多見。小兒推拿作為一種自然療法治療小兒厭食癥，其療效確切，操作簡(jiǎn)便，成本低廉，無(wú)痛苦和毒副作用，已廣泛運(yùn)用于臨床。本文分析總結(jié)推拿治療此病的特點(diǎn)，以期指導(dǎo)進(jìn)一步的臨床規(guī)范化研究和應(yīng)用。

1 文獻(xiàn)檢索和應(yīng)用

1.1 檢索策略

檢索電子數(shù)據(jù)庫(kù)包括CNKI（1994-2012）、MEDLINE及中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP,1989-2011）、萬(wàn)方醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（WF 1998-2013）無(wú)語(yǔ)言和出版狀況的限制。檢索詞如下：定義RCT的限定詞：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。定義疾病的限定詞：小兒厭食癥，厭食。定義干預(yù)方法的限定詞：推拿，小兒推拿，捏脊等。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型。臨床隨機(jī)對(duì)照研究，包括隨機(jī)、半隨機(jī)以及提到隨機(jī)分組，但未說(shuō)明隨機(jī)方法的研究；②研究對(duì)象。符合小兒厭食癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；③干預(yù)措施。治療組操作方法包括單純捏脊、推拿等，對(duì)照組包括西藥、中藥、針灸或其他治療；④療效標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)際或國(guó)內(nèi)認(rèn)可的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)綜述、理論研究、動(dòng)物研究、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個(gè)案報(bào)道等類型的文章；無(wú)診斷或納入標(biāo)準(zhǔn)，未說(shuō)明病程者；雖有對(duì)照組但未說(shuō)明是否隨機(jī)的研究；以推拿聯(lián)合針刺、推拿聯(lián)合中藥等幾種刺激方式相結(jié)合為干預(yù)措施的研究；繼發(fā)性疾病引起厭食癥；同一臨床試驗(yàn)重復(fù)發(fā)表者。

1.3 檢索結(jié)果

通過電子檢索，在CNKI、VIP、WF、MEDLINE、PUBMED上分別以上述檢索詞進(jìn)行高級(jí)檢索，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共15篇[1-15]，未檢索到相關(guān)英文文獻(xiàn)。此次研究納入的15篇文獻(xiàn)均為隨機(jī)分組，其中1篇按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)，1篇為分層區(qū)組隨機(jī)，4篇為按照就診順序隨機(jī)，其余9篇僅提及隨機(jī)字樣，未寫明具體隨機(jī)方法。1篇文章提及了病例脫落的標(biāo)準(zhǔn)，其余文章均未提及。2篇文章進(jìn)行了隨訪，其余未提及。各研究納入的人數(shù)在20～248例，最終納入對(duì)象共1646例，治療組857例，對(duì)照組為706例。

2 推拿治療小兒厭食癥診療特點(diǎn)

2.1 辨證特點(diǎn)

納入的15篇文獻(xiàn)中，6篇為辨病，其余9篇中出現(xiàn)的證型主要有脾胃不和（2篇）、脾胃氣虛（6篇）、脾胃虛弱（1篇）、脾胃陰虛（1篇）、肝旺脾虛（3篇）、胃陰不足（2篇）、食滯傷脾（1篇）、脾運(yùn)失?。?篇），其中脾胃氣虛證型出現(xiàn)的頻次最高。

2.2 組方選穴特點(diǎn)

在15篇文獻(xiàn)中，共涉及43個(gè)穴位，共計(jì)145穴次，其中使用頻率較高的穴位及穴次如下：脊柱15穴次，足三里11穴次，脾經(jīng)10穴次，腹部8穴次，八卦、四橫紋、中脘各7穴次，板門6穴次，肝經(jīng)5穴次，大腸、脾俞、胃經(jīng)各4穴次，七節(jié)骨、天河水、腎俞、二人上馬、氣海、胃俞、涌泉穴、腎經(jīng)穴、三關(guān)各3穴次，其余腧穴均為1～2穴次。在組方上，有13篇文章采用了固定處方，另外兩篇文章均提及隨癥加減腧穴的治療方法。其中1篇文章采用在脊柱穴進(jìn)行捏脊一個(gè)單一方法進(jìn)行治療。

2.3 推拿手法特點(diǎn)

15篇文章均對(duì)推拿手法進(jìn)行了不同程度的描述，其中對(duì)于脊柱穴的操作均采用了捏脊的方法，6篇文章提到了“三捏一提”的手法；有2篇文章在捏脊后要配合按揉背俞穴，而對(duì)于捏脊次數(shù)的描述，有5篇認(rèn)為3～5遍即可，3篇描述為6遍，7遍、5～10遍和3～8遍各1篇，其余4篇均未提及捏脊次數(shù)。對(duì)于其他常用穴位的治療手法，10篇文章中提及脾經(jīng)使用推補(bǔ)的手法，治療次數(shù)在100～300次。11篇文章提及足三里穴均采用按揉的方法，其中有4篇對(duì)此穴操作的時(shí)間進(jìn)行了描述為1～3 min，另外有3篇描述操作時(shí)每次的治療次數(shù)為60～300次不等。8篇提到腹部穴位的文獻(xiàn)中均使用了摩腹的手法。

2.4 頻次和療程

所有文獻(xiàn)均提及。有13篇文章提到治療為每日一次，1篇要求每日2次，還有1篇未提及。治療療程時(shí)間從6～21 d不等，其中有4篇文章以7 d為1個(gè)療程，2篇為15 d為1個(gè)療程。治療時(shí)間為7～42 d不等，其中治療28～30 d的為4篇，治療14～15 d的為3篇，治療7 d的為2篇，另有1篇文章未提及治療次數(shù)。

2.5 療效評(píng)價(jià)

2.5.1 進(jìn)食量：15篇文獻(xiàn)中，有14篇使用進(jìn)食量作為療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)，1篇以食欲作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2.5.2 伴隨癥狀：有10篇文獻(xiàn)將伴隨癥狀列入了療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要涉及的伴隨癥狀有：精神狀況，面色情況，是否伴有惡心、干嘔，大便情況，是否有食后腹脹，出汗情況，是否有口渴喜飲，是否有遺尿和夜啼等。

2.5.3 體質(zhì)量：7篇文章以體質(zhì)量作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，其中有4篇以標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量作為標(biāo)準(zhǔn)，與患兒體質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比，并以之作為評(píng)價(jià)指標(biāo)；兩篇將具體體質(zhì)量增長(zhǎng)的量作為評(píng)價(jià)的指標(biāo)，一篇以達(dá)到0.5 kg為量化指標(biāo)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，一篇以0.15、0.125 kg作為量化指標(biāo)對(duì)療效進(jìn)行分級(jí)評(píng)估；其余1篇將體質(zhì)量增加與否作為評(píng)價(jià)療效指標(biāo)，未具體說(shuō)明增加量。

2.5.4 實(shí)驗(yàn)室檢查：15篇文獻(xiàn)中有5篇將實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的前后對(duì)比結(jié)果作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中包括血紅蛋白（5篇）、血鋅（4篇）、尿淀粉酶（4篇）、尿D-木糖試驗(yàn)（3篇）、血鐵（3篇）、血鈣（3篇）、尿蛋白酶（2篇）。一篇文章經(jīng)過對(duì)治療前后的血鋅、血鈣、血鐵、血紅蛋白、尿淀粉酶結(jié)果進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，治療組較對(duì)照組鋅、尿淀粉酶含量有顯著性差異。

2.5.5 隨訪：有2篇文章提及隨訪，其中1篇在治療結(jié)束后半年進(jìn)行隨訪, 觀察治療組與對(duì)照組治療前、后積分變化，結(jié)果提示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組；另一篇于療后一周隨訪兩組，研究治療后的復(fù)發(fā)率，發(fā)現(xiàn)治療組的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。

2.5.6 不良反應(yīng)及安全性評(píng)價(jià)：納入的文章均未提及有不良反應(yīng)；有6篇文章對(duì)推拿治療的安全性進(jìn)行了描述，其中一篇從治療前后患兒周圍血象和肝功的結(jié)果來(lái)證明療法的安全性，可見推拿治療有著較高的安全性，且副作用小。

3 小 結(jié)

從以上研究?jī)?nèi)容可見，推拿治療小兒厭食癥有效性較高的幾種手法依次為捏脊、揉足三里、補(bǔ)脾經(jīng)、摩腹、運(yùn)內(nèi)八卦等。在組方治療時(shí)選取多種手法共同治療者多于單種手法，辨證治療者多于辨病治療。此次研究文獻(xiàn)的樣本量最少一篇僅為20例，文中未對(duì)其樣本量的估算進(jìn)行描述，按照統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，樣本量越小，誤差就越大，就越不具代表性。第二，隨機(jī)方法運(yùn)用不夠嚴(yán)謹(jǐn)。此次研究發(fā)現(xiàn)，15篇納入的文章僅有6篇提及隨機(jī)的具體方法，且隨機(jī)方法的不科學(xué)。第三，盲法運(yùn)用較少，在本次研究中的15篇文獻(xiàn)中只有2篇提及盲法運(yùn)用，這考慮或許與推拿在臨床上實(shí)施盲法較難有關(guān)。第四，療效評(píng)價(jià)的使用，大多以進(jìn)食量的改善及伴隨癥狀為指標(biāo)。第五，脫落病例及隨訪。病人流失情況、遠(yuǎn)期療效與研究的可靠度直接相關(guān)，影響結(jié)果的可信度，而此次研究的文獻(xiàn)很少有對(duì)此方面進(jìn)行描述。此次研究的文獻(xiàn)中僅有6篇對(duì)推拿治療小兒厭食癥的安全性進(jìn)行了描述，雖然推拿療法安全性較高，但是用科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C學(xué)方法對(duì)其進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)還是必要的。以上幾方面是臨床隨機(jī)試驗(yàn)中較常忽略的，為確保科研的嚴(yán)謹(jǐn)性，在今后的研究中應(yīng)充分引起注意。

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