前循環(huán)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血急診手術(shù)的治療分析

周志中 李 超 陳 武 白 楊 劉 林

（吉林市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 吉林 132011）

前循環(huán)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血急診手術(shù)的治療分析

周志中 李 超 陳 武 白 楊 劉 林

（吉林市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 吉林 132011）

目的 探討動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的持續(xù)腰大池引流術(shù)、早期手術(shù)治療臨床效果。方法 回顧性分析40例前循環(huán)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床資料。結(jié)果 術(shù)前均行顱腦CTA檢查，檢出動(dòng)脈瘤52枚。全部病例均選擇早期手術(shù)治療，在麻醉后首先進(jìn)行腰大池持續(xù)引流術(shù)，再行顯微動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)。術(shù)后22例恢復(fù)良好，12例有輕度神經(jīng)功能障礙，4例重度神經(jīng)功能障礙，死亡2例。結(jié)論 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血持續(xù)腰大池引流術(shù)、早期動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)能有效改善患者的預(yù)后。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；持續(xù)腰大池引流術(shù)；早期手術(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例中，男22例，女18例；年齡22～72歲，平均52.4歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

意識(shí)障礙表現(xiàn)嗜睡7例，朦朧8例，昏迷25例；首發(fā)癥狀36例以頭痛為主，4例以癲癇為主，伴發(fā)偏癱15例，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)5例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹7例。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)9例。

1.3 影像學(xué)檢查

所有患者來(lái)院時(shí)均急診進(jìn)行CT檢查，證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中14例合并有顱內(nèi)血腫，8例合并有腦室內(nèi)積血，3例并發(fā)急性梗阻性腦積水。CT數(shù)字減影血管造影（CT angiography，CTA）40例，檢出動(dòng)脈瘤52枚。動(dòng)脈瘤分布如下：頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤23枚，大腦前以及前交通動(dòng)脈瘤16枚，大腦中動(dòng)脈瘤13枚。

1.4 腰大池引流術(shù)

患者在麻醉后首先進(jìn)行腰大池置管持續(xù)引流，應(yīng)用Medtronic腰大池體外引流及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)一端置入腰椎3～4間隙，留置腰大池內(nèi)10～15 cm，縫合二針固定于皮膚，中間接續(xù)三通閥，另一端接腦室引流器，控制腦脊液引流速度為0.1～0.2 mL/min，每日引流量約為200～250 mL，持續(xù)9～12 d。

1.5 治療方法

所有患者在發(fā)病3 d內(nèi)均采用顯微手術(shù)治療，翼點(diǎn)入路，術(shù)中應(yīng)用罌粟堿或尼莫地平棉片覆蓋痙攣血管，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鈣離子拮抗劑。

2 結(jié) 果

術(shù)后1～12 d常規(guī)頭顱CT掃描見腦池內(nèi)積血明顯減少直至消失；3例明顯的腦積水未改善者，二期行腦室-腹腔分流術(shù)后，腦積水全部消失，遺留有部分偏癱、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹或反應(yīng)力、計(jì)算力下降；隨診2～3個(gè)月，患者原有神經(jīng)系統(tǒng)體征明顯好轉(zhuǎn)。

成功夾閉動(dòng)脈瘤37例，其中一次夾閉2個(gè)以上動(dòng)脈瘤5例，術(shù)中夾閉困難給予瘤壁包裹加固3例。手術(shù)中動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂出血12例。無(wú)術(shù)中死亡，手術(shù)后死亡1例，病重家屬放棄進(jìn)一步治療自動(dòng)出院1例。隨訪39例2個(gè)月～1.5年，其中生活質(zhì)量良好22例，有輕度神經(jīng)功能障礙、生活自理者12例，有重度神經(jīng)功能障礙、生活不能自理者4例，死亡1例。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦動(dòng)脈管壁薄弱結(jié)構(gòu)區(qū)的局限性異常擴(kuò)張，動(dòng)脈瘤頂端或頸部破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血最重要的病因。腦動(dòng)脈瘤破裂未經(jīng)外科手術(shù)治療可以引起再次破裂出血，最常發(fā)生在第一次蛛網(wǎng)膜下腔出血后4～10 d，第二次、第三次出血的病死率分別為30%～60%、100%[1]。因而早期明確蛛網(wǎng)膜下腔出血病因診斷并作針對(duì)性?shī)A閉手術(shù)或介入治療可避免再出血，提高患者存活率[2]。

動(dòng)脈瘤破裂后，蛛網(wǎng)膜下腔血液在顱底或腦室發(fā)生凝固，可導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙、急性阻塞性腦積水；血液中的血紅蛋白和含鐵血黃素沉積于蛛網(wǎng)膜顆粒，可逐漸出現(xiàn)交通性腦積水及腦室擴(kuò)張；血液釋放的氧合血紅蛋白，5-羥色胺，血栓烷A2，組織胺等血管活性物質(zhì)刺激血管和腦膜，可引起血管痙攣、腦梗死和正常顱壓腦積水[3]。SAH后腦脊液、顱底腦池中積血越多，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，腦血管痙攣發(fā)生率越高[4]。本組事實(shí)證明，采用麻醉后早期持續(xù)腰大池腦脊液引流，可有效清除積血，去除紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物，降低腦血管痙攣及腦積水發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量，降低病死率及致殘率。采用麻醉后置管引流，血壓控制平穩(wěn)，且迅速得到及時(shí)的開顱手術(shù)治療，不增加動(dòng)脈瘤再破裂出血的發(fā)生。通過引流腦脊液降低了顱內(nèi)壓，腦組織塌陷明顯，有利于手術(shù)中沿腦間隙牽拉、顯露動(dòng)脈瘤和顯微手術(shù)夾閉操作，為急診手術(shù)提供了適宜的條件。

腰大池持續(xù)引流與腦室外引流或反復(fù)腰穿相比，創(chuàng)傷小、成功率高；通過三通閥及虹吸引流罐可控制壓力和流速；感染率低；降低了顱內(nèi)壓，有利于夾閉手術(shù)。但麻醉后側(cè)臥位置管引流增加了麻醉管理困難及整體手術(shù)時(shí)間。治療中應(yīng)注意觀察術(shù)后CT，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血減少，環(huán)池、基底池顯露清晰，腦溝回顯現(xiàn)后，可減少甘露醇應(yīng)用量，預(yù)防腎功能損害。術(shù)中及術(shù)后護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格注意無(wú)菌操作，術(shù)后翻身活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)引流管防止脫落，防止尿液浸濕污染。當(dāng)血性腦脊液顯著變淡，試行夾管患者無(wú)明顯不適后則可拔出腰池引流管。

破裂腦動(dòng)脈瘤何時(shí)手術(shù)治療：動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生SAH后，致死率及致殘率均較高的原因主要因?yàn)閲?yán)重腦血管痙攣所致并發(fā)癥以及動(dòng)脈瘤二次破裂出血。因此對(duì)于動(dòng)脈瘤性SAH，一旦明確病因診斷，充分辨析了動(dòng)脈瘤特點(diǎn)，盡可能早期進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉或介入栓塞手術(shù)，防止再出血，防治腦血管痙攣已經(jīng)得到廣大臨床醫(yī)師的認(rèn)可[5]。手術(shù)中對(duì)于合并較大顱內(nèi)血腫者同時(shí)進(jìn)行血腫清除術(shù)；而意識(shí)障礙明顯或腦血管痙攣嚴(yán)重、術(shù)中腦壓較高的病例同時(shí)給予去骨瓣減壓，硬膜減張縫合術(shù)，有利于緩解高顱壓。但是動(dòng)脈瘤性SAH早期顱內(nèi)壓較高、腦組織腫脹明顯，辨認(rèn)腦組織的正常結(jié)構(gòu)困難，對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行產(chǎn)生不良影響[6]。尤其是手術(shù)還沒有顯露到動(dòng)脈瘤所在部位時(shí)發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂、出血尤為嚴(yán)重，常使得手術(shù)無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行，甚至危及到患者生命。本組有12例患者在術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，1例發(fā)生于分離外側(cè)裂的過程中，8例發(fā)生在分離瘤蒂周邊時(shí)，2例發(fā)生于夾閉過程中，1例出現(xiàn)在夾閉后腦組織復(fù)位時(shí)動(dòng)脈瘤夾撕裂瘤頸部。3例后交通動(dòng)脈瘤依靠局部小棉片壓迫即止血，2例其他醫(yī)師協(xié)助壓迫同側(cè)頸總動(dòng)脈減少血流，其余病例均應(yīng)用雙吸引器吸引保持術(shù)野清晰、臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，快速分離顯露瘤頸后夾閉動(dòng)脈瘤。因此，急診動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)應(yīng)注意以下因素：①術(shù)前進(jìn)行全面的CT、CTA影像學(xué)檢查，借助骨性標(biāo)志以明確動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)、破裂程度、SAH出血量、所在動(dòng)脈的走向等，有助于手術(shù)進(jìn)行[7,8]。②麻醉后開顱術(shù)前即進(jìn)行持續(xù)腰大池引流；減少或不用甘露醇；充分備血；手術(shù)中打開外側(cè)裂、顱底腦池，充分降低顱內(nèi)壓，避免過度牽拉腦組織，減少腦組織損傷；③首先暴露出載瘤動(dòng)脈可供臨時(shí)阻斷，避免術(shù)中出血時(shí)緊張慌亂局面；手術(shù)中銳性分離動(dòng)脈瘤周圍結(jié)構(gòu)，充分暴露瘤頸即可夾閉，然后進(jìn)行瘤頂分離和血腫清除；對(duì)于寬頸的動(dòng)脈瘤，可小心電凝縮窄瘤頸后再夾閉。

綜上所述，動(dòng)脈瘤性SAH行早期腰大池引流并顯微鏡下動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)療效較好，有效防止了再次出血的可能，改善腦血管痙攣，提高患者的預(yù)后。

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R651.1+2；R743.35

：B

：1671-8194（2014）05-0165-02自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)急癥，其出血原因主要是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、腦血管畸形和腦動(dòng)脈硬化等，而動(dòng)脈瘤出血占75%～80%以上，早期給予動(dòng)脈瘤夾閉治療意義重大。本文總結(jié)了我院2011年1月至2013年4月間收治的40例急診手術(shù)的前循環(huán)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床資料，報(bào)道如下。