兒童大葉性肺炎100例臨床分析

劉中奇 杜秋萍

（鄭州市第一人民醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450004）

兒童大葉性肺炎100例臨床分析

劉中奇 杜秋萍

（鄭州市第一人民醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450004）

分析兒童大葉性肺炎的臨床特點(diǎn)、病因、治療及轉(zhuǎn)歸。對我科2007年12月至2012年6月收治的100例大葉性肺炎的患兒的臨床癥狀、體征、病因、治療、轉(zhuǎn)歸及臨床發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)分析。兒童大葉性肺炎，肺炎支原體逐漸成為主要病原，故要加強(qiáng)肺炎支原體的檢測，目前大葉性肺炎的主要診斷手段仍為影像學(xué)檢查，臨床上應(yīng)給根據(jù)臨床病原學(xué)檢查及臨床經(jīng)驗(yàn)及早應(yīng)用抗生素。

兒童；大葉性肺炎；肺炎支原體

肺炎是兒科最常見的疾病之一，一年四季均可發(fā)病，以冬春季節(jié)發(fā)病為主。按病理形態(tài)學(xué)分類為支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎、細(xì)支氣管炎等，其中支氣管肺炎發(fā)病率最高。近年來大葉性肺炎發(fā)病率有逐年升高的趨勢[1]。現(xiàn)將我科2007年12月至2012年6月收治的大葉性肺炎100例進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

100例確診的大葉性肺炎，其中男60例（60%），女40例（40%），年齡3個(gè)月～13歲。其中＜3歲15例（15%），3～6歲46例（46%），6～13歲39例（39%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版大葉性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①臨床表現(xiàn)，發(fā)熱、咳嗽、氣促、胸痛；②肺部體征：雙肺呼吸音粗可聞及濕啰音或呼吸音減低，叩診局部呈濁音或?qū)嵰?；③胸部影像學(xué)檢查肺葉內(nèi)呈均一的影像學(xué)表現(xiàn)。

1.3 臨床資料

100例確診的大葉性肺炎患兒，年齡最小為3個(gè)月，最大13歲；入院時(shí)病程為3 d內(nèi)65例，超過3 d的35例；100例患兒均有咳嗽（100%），刺激性干咳15例（15%），陣發(fā)性咳嗽有痰不易咳出83例（83%），咳鐵銹色痰2例（2%）；發(fā)熱96例（96%），體溫38.5 ℃以下32例（32%），體溫38.5 ℃以上64例（64%）；胸痛2例（2%）；聽診雙肺可聞及較多濕啰音18例（18%），雙肺可聞及少許濕啰音52例（52%），局部呼吸音減低23例（23%），雙肺呼吸音粗糙，未聞及濕啰音的7例（7%）；雙肺呼吸急促15例（15%）；感染中毒癥狀重者12例（12%）。實(shí)驗(yàn)室檢查：100例患兒均進(jìn)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、血沉、抗“O”、血降鈣素原的檢測。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)示：（4～10）×10932例（32%），＜4×10912例（12%），（10～30）×10956例（56%）；C反應(yīng)蛋白：＜10 mg/L 27（27%），＞10 mg/L 44例（44%），100～200 mg/L 20例（20%），＞200 mg/L 9例（9%）；血降鈣素元升高者34例（34%）；心肌酶LDH＞225 u/L 72例（72%），CK-MB＞25 u/L 31例（31%）；病原學(xué)檢查：血培養(yǎng)6例，均為陰性，痰培養(yǎng)40例，肺炎鏈球菌陽性4例（10%），金黃色鋪頭球菌陽性2例（5%），肺炎克雷桿菌2例（5%），糞腸球菌2例（5%），血MP-IgM陽性56例（56%）；100例胸部X線檢查及胸部CT檢查，先拍胸片，若胸片顯示大片狀陰影，再拍胸部CT，CT顯示肺葉內(nèi)大片狀密度增高影，左肺18例，右肺76例，雙肺6例，肺膿腫1例，胸腔積液6例，肺大泡1例。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸

100例患兒肺炎支原體抗體陽性給予大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，阿奇霉素10 mg/（kg·d）首次連續(xù)應(yīng)用5～7 d，停用3 d，再給予靜點(diǎn)或口服希舒美治療，采用序貫療法，一般3～4療程，對有明顯細(xì)菌感染者給予頭孢類藥物，病原菌明確者根據(jù)藥敏用藥.對于感染中毒癥狀重者給予靜脈丙種球蛋白，療程3～5 d，心肌酶偏高者給予營養(yǎng)心肌治療，對于肺炎支原體和細(xì)菌混合感染者，給予阿奇霉素及頭孢類聯(lián)合應(yīng)用，對于應(yīng)用青霉素、頭孢、阿奇霉素?zé)o效的患兒選用碳青霉稀類藥物。本組患兒一般住院2周（75例）（75%），少部分住院3～4周（18例）（18%）。100例患兒經(jīng)治療后78（78%）例臨床癥狀體征消失，肺部實(shí)變影基本吸收，治愈出院；15（15%）例治療后臨床癥狀體征消失或基本消失，肺部實(shí)變影較前吸收，好轉(zhuǎn)出院；有7例（7%）患者因病情危重，轉(zhuǎn)入PICU治療。

2 討 論

2.1 大葉性肺炎，既往少見，但近年來有逐漸上升的趨勢，大葉性肺炎多發(fā)生在3歲以上的年長兒，因此時(shí)患兒機(jī)體防御功能逐漸成熟，能將病變局限于一個(gè)肺葉或一個(gè)肺段內(nèi)，近年來發(fā)病年齡有下降趨勢，本組病例中3個(gè)月以下有6例，3歲以下有15例。

2.2 本組病例的患兒，入院前病程3～15 d，其在院外的臨床表現(xiàn)為：①發(fā)熱咳嗽時(shí)間長，但以發(fā)熱為主，咳嗽相對較輕，患兒一般為年長兒，因?yàn)樯蠈W(xué)或家長工作繁忙都在診所輸液，應(yīng)用多種抗生素及抗病毒藥物，未作詳細(xì)的體格檢查及血常規(guī)及胸片檢查，及至就診時(shí)拍胸片才確診為大葉性肺炎；②患兒來診時(shí)發(fā)病時(shí)間，一般不超過3 d，咳嗽發(fā)熱明顯，一般體溫達(dá)39 ℃以上，拍胸片及胸部CT確診為大葉性肺炎，此種患兒，臨床上中毒癥狀中重，病原復(fù)雜，多為細(xì)菌。病毒，肺炎支原體混合感染，病程長，多為聯(lián)合用藥。③患兒近期反復(fù)發(fā)熱，漸出現(xiàn)咳嗽，拍胸片發(fā)現(xiàn)肺炎，漸加重CT很快表現(xiàn)為大葉性肺炎，病情進(jìn)展很快，有時(shí)出現(xiàn)胸腔積液，治療困難，考慮病情遷延，有兩種原因，一為混合感染，二為耐藥菌引起的感染。④患兒就診時(shí)發(fā)熱咳嗽均不明顯，但精神反應(yīng)差，聽診時(shí)雙肺呼吸音粗糙，濕啰音逐漸出現(xiàn)，拍胸片及胸部CT確診為大葉性肺炎，此種表現(xiàn)一般為小嬰兒，起病隱匿，以全身感染癥狀為主。

2.3 大葉性肺炎，既往主要以肺炎鏈球菌感染為主，而本組病例中肺炎鏈球菌陽性4例，金黃色鋪頭球菌陽性2例，肺炎克雷桿菌2例，糞腸球菌2例，銅綠假單胞菌陽性2例，MP-IgM陽性例56例，顯示病原微生物已多元化，這可能與抗生素過早應(yīng)用及濫用，院內(nèi)感染，以及肺部病原菌不斷變遷有關(guān)[3]。肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間的能獨(dú)立生活的一種病原菌微生物中最小者，病原體直徑為125～150 nm與黏液病毒的大小差不多無細(xì)胞壁，主要經(jīng)飛沫傳播[2]。本組患兒中，MP-IgM陽性例56（56%）較高，提示目前兒童大葉性肺炎肺炎支原體感染有增高的趨勢，肺炎支原體感染易引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥，而MPIgM在MP感染后7～10 d出現(xiàn)，發(fā)病1周內(nèi)的檢出率為10%～20%，約2周后達(dá)高峰[2]，故臨床上應(yīng)根據(jù)患兒的臨床癥狀和體征及影像學(xué)檢查及早應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物。有報(bào)道大葉性肺炎的主要病原為MP，遠(yuǎn)高于病毒和細(xì)菌[4]，和我們的臨床分析相符合。肺炎鏈球菌仍為引起大葉性肺炎的主要細(xì)菌，肺炎鏈球菌為革蘭陽性球菌，由其莢膜特異性多糖抗原分型，有86種血清型，致病肺炎鏈球菌在國內(nèi)常見型分別為23、19、8、7、6、5、3、2、1型等[2]，青霉素為首選，但目前耐藥率高，故需根據(jù)藥敏用藥，在藥敏結(jié)果未出來之前，應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。

2.4 部分患兒的血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞未升高，并不支持細(xì)菌感染，病原學(xué)檢查是檢測病原菌的金標(biāo)準(zhǔn)，但痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)均陽性率低，且耗時(shí)長，及至鑒定出病原菌患兒往往已延誤病情，本組患者均做CRP、PCT檢查，CRP為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，一般在急性感染的早期2～3 d開始升高，而PCT在急性感染2～3 h即可升高，嚴(yán)重細(xì)菌感染CRP及PCT均明顯增高，本組病例CRP升高73例，PCT升高34例，這也是抗生素應(yīng)用的指征。

2.5 在肺部影像學(xué)檢查上大葉性肺炎更多的表現(xiàn)為節(jié)段性肺炎，病原菌也比較復(fù)雜，已非傳統(tǒng)意義上的鏈球菌感染，咳鐵銹色痰的患者很少見。本組僅有2例可見咳鐵銹色痰，已成為肺炎支原體、細(xì)菌、病毒和真菌混合的多病原感染，而病原學(xué)檢查陽性率不高，診斷上更多的依賴于影像學(xué)檢查，這給予診斷及治療造成困難，隨著大葉性肺炎發(fā)病率的增高，我們的臨床經(jīng)驗(yàn)越來越豐富。我們在臨床治療上更應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)，及早應(yīng)用抗生素，以提高治愈率和減短病程。

[1] 楊金鈴,王秀芳.兒童大葉性肺炎62例臨床特點(diǎn)及病原分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2010,23(4):415-416.

[2] 胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1175-1191.

[3] 鄒麗萍,袁瑞.兒童大葉性肺炎76例臨床分析[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2011,13(12):995-996.

[4] 王美娟,季偉,周衛(wèi)芳.大葉性肺炎與支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)和病原學(xué)差異[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2012,25(4):246-247.

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：1671-8194（2014）05-0156-02