10例以眩暈為首發(fā)癥狀小腦梗死患者的臨床分析

蘇興濤

（遼寧省開原市中心醫(yī)院，遼寧 鐵嶺 112300）

10例以眩暈為首發(fā)癥狀小腦梗死患者的臨床分析

蘇興濤

（遼寧省開原市中心醫(yī)院，遼寧 鐵嶺 112300）

眩暈；小腦梗死；共濟(jì)失調(diào)

小腦梗死是腦梗死中少見的一種類型，小腦梗死約占缺血性腦卒中的3%，由于臨床表現(xiàn)多變，缺乏特異性。小腦梗死臨產(chǎn)主要表現(xiàn)癥狀為平衡感失調(diào)、惡心嘔吐、眩暈等。一般來說，該病引發(fā)的客觀體征往往不如患者的主觀癥狀明顯，而且共濟(jì)失調(diào)等臨產(chǎn)典型體征也往往會(huì)因?yàn)榛颊叩难灨姓谘?；因此，臨床上在對主觀癥狀為眩暈為首發(fā)癥狀的患者，在給予頭顱CT檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯病灶，或體征檢查時(shí)為觀察到共濟(jì)失調(diào)等定位體征時(shí)，醫(yī)師往往會(huì)將該類癥狀患者診斷為前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病、椎基底動(dòng)脈供血缺乏等病癥；這也導(dǎo)致臨床上小腦梗死患者診斷常出現(xiàn)誤診、漏診。近年來，隨著頭顱MRI的廣泛應(yīng)用，小腦梗死的檢出率明顯提高?，F(xiàn)將我院神經(jīng)內(nèi)科2011年3月至2013年9月收治的以“眩暈”為首發(fā)癥狀、最終診斷為小腦梗死10例總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

10例患者中，男9例，女1例，男∶女為9∶1，年齡35～72歲，平均年齡55歲。既往有高血壓病史7例，糖尿病史2例，高脂血癥5例，冠心病史5例，心房纖顫病史1例，腦梗死病史1例，吸煙史6例，飲酒史3例。

1.2 臨床表現(xiàn)及體征

10例患者均急性起病，均為持續(xù)性眩暈，發(fā)病24 h內(nèi)入院者5例，發(fā)病3 d～1周入院者5例。眩暈后出現(xiàn)頭痛2例，嘔吐7例，出現(xiàn)意識(shí)障礙1例，應(yīng)激性上消化道潰瘍2例，入院后，所有患者由神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，有共濟(jì)失調(diào)體征4例，無共濟(jì)失調(diào)體征6例。

1.3 影像學(xué)檢查及結(jié)果

通過對本組10例患者給予相關(guān)處理發(fā)現(xiàn)：其中5例患者眩暈癥狀出現(xiàn)后24 h內(nèi)就診，當(dāng)日頭CT未見責(zé)任性病灶，當(dāng)日頭MRI示右小腦半球梗死1例，次日頭MRI示右小腦半球梗死1例，復(fù)查頭CT確診左側(cè)小腦半球梗死1例，3 d后復(fù)查頭CT示左小腦半球、右小腦半球梗死各1例。眩暈癥狀出現(xiàn)3 d后就診者5例：頭CT示左側(cè)小腦半球梗死1例，頭MRI示右側(cè)小腦半球梗死3例，左側(cè)小腦半球梗死1例。

2 討 論

小腦梗死以往認(rèn)為是腦梗死中較少見的一種類型，由于MRI的臨床應(yīng)用，小腦梗死的診斷率得到大大提高，其病因與顱內(nèi)其他部位梗死的病因一樣，如高血壓病、心源性因素、糖尿病、高血脂、吸煙、飲酒等。本組患者高血壓7例，高血脂5例，冠心病史5例，糖尿病史2例，吸煙史6例，飲酒史3例，上述危險(xiǎn)因素中，高血壓占70%，提示高血壓導(dǎo)致的動(dòng)脈硬化是急性小腦梗死的重要原因，這與我國學(xué)者的觀點(diǎn)一致[1]。

從解剖學(xué)角度看來，小腦組織的供血來源主要集中于人體小腦組織后下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈以及小腦前下動(dòng)脈；而小腦后下動(dòng)脈作為人體椎動(dòng)脈的一部分，其大約在椎-基底動(dòng)脈下端1 cm處位置分叉，而小腦分支供血的主要部位為蚓部后部和小腦后下部；除此外，小腦下動(dòng)脈還給小腦下腳和絨球小結(jié)供血，因此機(jī)體小腦后下動(dòng)脈一旦出現(xiàn)缺血癥狀，就會(huì)導(dǎo)致絨毛小結(jié)供血不足，進(jìn)而導(dǎo)致眩暈癥狀出現(xiàn)，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致患側(cè)部位共濟(jì)失調(diào)，同時(shí)由于小腦下腳供血受到累及，使得患者容易向病灶測傾倒[2]。對于小腦上動(dòng)脈，其源于基底動(dòng)脈，其在人體腦部分布區(qū)域主要位于小腦半球上部、小腦結(jié)合臂以及上蚓部；因此，該組織部位若是發(fā)生病變，會(huì)引發(fā)患側(cè)肢體出現(xiàn)意向性震顫、共濟(jì)失調(diào)等癥狀，但由于該動(dòng)脈對前庭供血相對較少，因此極少出現(xiàn)眩暈等癥狀；而小腦前下動(dòng)脈源于基底動(dòng)脈，其在小腦區(qū)域的供血部位主要集中于小腦中腳和小腦前下部，若該動(dòng)脈血管出現(xiàn)阻塞，可導(dǎo)致同側(cè)上肢發(fā)生共濟(jì)失調(diào)，且大約人體80%的內(nèi)聽動(dòng)脈都起源于小腦前下動(dòng)脈[3]，因此，該動(dòng)脈受阻后引發(fā)的缺血可導(dǎo)致患者聽力下降，出現(xiàn)惡心嘔吐、眩暈等癥狀。通過上述解剖學(xué)分析，不同區(qū)域、不同供血血管阻塞導(dǎo)致的小腦梗阻，其引發(fā)的臨床表現(xiàn)癥狀不相同，其中小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈出現(xiàn)梗阻后，患者發(fā)生眩暈癥狀的可能性會(huì)較大，而對于小腦上動(dòng)脈區(qū)域出血梗阻，引發(fā)的癥狀以共濟(jì)失調(diào)為主[4]。

眩暈可為急性小腦梗死的先兆癥狀或首發(fā)癥狀，與病變導(dǎo)致前庭小腦通路缺血或前庭神經(jīng)核有關(guān)，也可能為腦干本身缺血所致，而且前庭神經(jīng)核是腦干中最大的神經(jīng)核，位置表淺，對缺氧敏感而易出現(xiàn)眩暈癥狀[5]。同時(shí)，共濟(jì)失調(diào)作為小腦梗死的病理表現(xiàn)之一，若在進(jìn)行相關(guān)檢查的過程中，發(fā)現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)體征則可確診為患處為小腦。本組患者有共濟(jì)失調(diào)體征者4例。無共濟(jì)失調(diào)者6例。占60%，本組病例均表現(xiàn)出較為明顯的眩暈癥狀，而導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)癥狀不明顯的主要原因可能有以下幾點(diǎn)：①小腦后下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)供血部位主要集中于小腦扁桃體下部和蚓結(jié)節(jié)，這也是前庭小腦的主要構(gòu)成部分，與前庭神經(jīng)核的纖維組織有著緊密的聯(lián)系，因此小腦結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)梗死，會(huì)對前庭造成一定的影響，進(jìn)而引發(fā)眩暈，這與前庭神經(jīng)炎癥引發(fā)的眩暈類似；②患者肢體近端和軀干的共濟(jì)失調(diào)與小腦蚓有著緊密的聯(lián)系，而小腦中間區(qū)與肢體的共濟(jì)失調(diào)有著緊密聯(lián)系；同時(shí)小腦后下動(dòng)脈分支中內(nèi)側(cè)支梗死面積相對較小時(shí)，并不會(huì)產(chǎn)生較為明顯的肢體共濟(jì)失調(diào)體征，往往會(huì)被眩暈感掩蓋；③患者若同時(shí)伴隨糖尿病、高血脂、高血壓等疾病，會(huì)引發(fā)腦部動(dòng)脈粥樣硬化，這種長期的慢性缺血癥狀會(huì)增加患者缺血的耐受性，同時(shí)生成較為豐富的側(cè)支血液循環(huán)脈絡(luò)，這會(huì)削弱缺血的影響，增加代償能力；④當(dāng)患者腦部組織發(fā)生持續(xù)損壞時(shí)，臨床神經(jīng)功能得到明顯削弱，甚至完全不存在；⑤患者由于眩暈癥狀明顯，身體難受，在給予神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)，配合度不夠，共濟(jì)動(dòng)作偏慢，并不是非常標(biāo)準(zhǔn)，這在一定程度上也影響了共濟(jì)失調(diào)的判斷。

本組患者有2例患者入院后出現(xiàn)頭痛，1例逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙?；颊哳^痛可能為急性小腦梗死造成不同程度的高顱壓所致，也可能為直接刺激頸神經(jīng)根引起。因小腦與腦干共處與后顱窩，其為腦脊液循環(huán)流到蛛網(wǎng)膜下腔的通道，小腦梗死可出現(xiàn)嚴(yán)重的腦水腫，由于后顱窩容積小，代償空間不大，可引起梗阻性腦積水，顱壓升高，導(dǎo)致腦干受壓、移位，出現(xiàn)不同癥狀的腦干損傷癥狀，意識(shí)不清可能是由于損傷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)引起。有2例患者出現(xiàn)應(yīng)激性上消化道潰瘍，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，其中1例首診為上消化道出血，經(jīng)及時(shí)會(huì)診進(jìn)一步查頭MRI檢查示小腦梗死，此類患者因缺乏神經(jīng)科特異體征，很容易誤診，導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。小腦梗阻首發(fā)癥狀為眩暈的患者臨床上導(dǎo)致誤診或漏診的原因較多，如早期表現(xiàn)癥狀無明顯特異性，同時(shí)并發(fā)癥、合并癥也會(huì)影響醫(yī)師的判斷，因此對于治療后癥狀持續(xù)存在，改變不明顯的單純眩暈患者來說，給予頭顱MRI或頭部CT檢查是極為有必要的；而對于存在心腦血管疾病的老年患者，無論其是否出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)癥狀，都應(yīng)警惕小腦梗死的可能性。

總之，對于以眩暈為首發(fā)癥狀的患者，除了需要給予影像學(xué)檢查外，還需要結(jié)合其病史及神經(jīng)系統(tǒng)檢查進(jìn)行綜合分析，對于不存在共濟(jì)失調(diào)癥狀的患者，也應(yīng)及時(shí)給予頭部MRI檢查，這對小腦梗死的早期診斷有著積極的效果，有助于及時(shí)給予藥物干預(yù)，改善預(yù)后。

[1] 石靜萍,蔡宇堯.小腦梗死的臨床、CT與MRI的對照研究[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,1996,9(4):215-217.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).眩暈診治專家共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(5):369-374.

[3] 陳偉,方晶.以眩暈為首發(fā)癥狀的小腦梗死臨床類型及供血區(qū)分布[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué),2011,19(5):466-466.

[4] 冷輝林.無定位體征腦干梗死的頭顱MRI及椎動(dòng)脈超聲分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2004,15(4):209-213.

[5] 任愛兵,謝旭東.以眩暈為首發(fā)癥狀腦梗死19例臨床分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2013,21(3):188-189.

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