腰臀痛誤診為腰椎間盤突出癥2例報(bào)道

1.云南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，云南 昆明 650224；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

腰臀痛誤診為腰椎間盤突出癥2例報(bào)道

魏巍1王春林2*

1.云南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，云南 昆明 650224；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

目的探討腰臀痛誤診為腰椎間盤突出癥的原因。方法對(duì)腰臀痛誤診的患者復(fù)查時(shí)，除腰椎檢查外對(duì)骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行了相關(guān)檢查，并結(jié)合X線腰椎正側(cè)位片骨盆正位片，綜合分析。結(jié)果腰臀痛確診為骶髂關(guān)節(jié)綜合征，而非腰椎間盤突出癥。結(jié)論針灸推拿醫(yī)師要不斷學(xué)習(xí)、拓寬思路、詳細(xì)的體格檢查和影像學(xué)檢查對(duì)比，是減少誤診的關(guān)鍵。

腰臀痛；誤診；腰椎間盤突出癥；骶髂關(guān)節(jié)綜合征

腰臀痛是指腰骶部及臀部的疼痛或酸脹不適感，可伴有或不伴有下肢的牽扯痛，是針灸科、推拿科常見(jiàn)的一組臨床癥候群。常見(jiàn)原因有損傷、退變、炎癥、腫瘤、先天或發(fā)育異常、內(nèi)臟疾患及其他如妊娠等。如果對(duì)其認(rèn)識(shí)不足和診斷處理草率，則很容易誤診為腰椎間盤突出癥，并導(dǎo)致治療無(wú)效，從而延誤患者的治療時(shí)間、增加患者的身心痛苦及費(fèi)用負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)就臨床誤診的2例病例作如下報(bào)道。

1 臨床資料

1.1 病例一 女，43歲。因右側(cè)腰臀部酸痛不適反復(fù)發(fā)作1月，到門診就診。首診醫(yī)生考慮為腰痛，予CT檢查示腰椎輕度退行性變，L4-L5椎間盤膨出。診斷為腰椎間盤突出癥。即行推拿治療十次，經(jīng)治療癥狀有緩解。但勞累和久坐后再發(fā)。復(fù)診時(shí)，體檢：患者雙下肢不等長(zhǎng)，雙側(cè)髂前上棘不等高，直腿抬高左90°右90°，加強(qiáng)試驗(yàn)均為陰性，“4”字試驗(yàn)左側(cè)陰性，右側(cè)陽(yáng)性，雙側(cè)髂后上棘不等高，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)外側(cè)緣有壓痛。經(jīng)X線腰椎正側(cè)和骨盆正位片檢查腰椎棘突排列不在中軸線上，雙側(cè)髂骨不對(duì)稱，雙側(cè)髂嵴不等高，雙側(cè)閉孔大小不對(duì)稱。診斷為骶髂關(guān)節(jié)綜合征。推拿治療采用松解手法和骶髂關(guān)節(jié)整復(fù)手法治療1次后，癥狀緩解。

1.2 病例二 男，58歲。因左側(cè)腰臀部疼痛牽扯大腿半月，到門診就診。首診醫(yī)生經(jīng)體檢后，行CT檢查示：腰椎退行性改變，L3-L4、L4-L5、L5-S1椎間盤膨出。硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根輕度受壓。診斷為腰椎間盤突出癥。予牽引，電針治療5次，癥狀有減輕。但治療停止后，仍感左側(cè)腰臀部疼痛，行走明顯感不適，坐位時(shí)疼痛加重。復(fù)診時(shí)經(jīng)本人再次體檢：腰椎生理曲度略直，腰肌緊張，雙下肢不等長(zhǎng)，雙側(cè)髂前上棘不等高，直腿抬高左80°右90°，加強(qiáng)試驗(yàn)均為陰性?！?”字試驗(yàn)左側(cè)陽(yáng)性，右側(cè)陰性。雙側(cè)髂后上棘不等高，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)有壓痛，后伸試驗(yàn)陽(yáng)性。X線檢查：腰椎輕度右彎左凸，雙側(cè)髂骨不對(duì)稱，雙側(cè)髂嵴不等高，雙側(cè)閉孔大小不等。診斷為骶髂關(guān)節(jié)合癥。治療改用推拿松解手法和骶髂關(guān)節(jié)整復(fù)手法治療5次后，癥狀緩解，能正常行走及端坐。

2 誤診原因分析

2.1 對(duì)患者的檢查不仔細(xì) 腰骶部及臀部的疼痛是骶髂關(guān)節(jié)綜合癥和腰椎間盤突出癥共有的臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)生在體格檢查時(shí)往往注重腰椎的檢查，而忽略骶髂關(guān)節(jié)的檢查，從而導(dǎo)致誤診[1]。

2.2 對(duì)影像學(xué)不同成像技術(shù)的特點(diǎn)和臨床應(yīng)用認(rèn)識(shí)不足。如只注重X線腰椎的正側(cè)位片，不拍骨盆正位片；片面認(rèn)為CT檢查能明確顯示病變椎體和椎間盤，而忽略X線能對(duì)骨骼系統(tǒng)進(jìn)行整體觀察的必要性[2]，從而導(dǎo)致誤診。

2.3 對(duì)患者診斷思路的片面，未做必要的鑒別診斷[3]。門診應(yīng)注意詳細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查，患者一般都有外傷史如腰扭傷、臀部墜傷或重體力勞動(dòng)等；患側(cè)下肢不能負(fù)重，不能端坐、嚴(yán)重者疼痛可向股外側(cè)及大腿前方放散，或放射至腹股溝及會(huì)陰部，活動(dòng)受限；患者雙下肢不等長(zhǎng)﹙相對(duì)長(zhǎng)度﹚，患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部有壓痛，叩痛，雙側(cè)髂后上棘不等高，患側(cè)髂后上棘凹凸異常；“4”字試驗(yàn)、床邊試驗(yàn)、屈髖屈膝試驗(yàn)陽(yáng)性，骨盆分離及擠壓試驗(yàn)引起骶髂部疼痛；X線骨盆正位片檢查，雙則髖骨不對(duì)稱、髂嵴不等高、閉孔大小不一，骶髂關(guān)節(jié)炎性改變，恥骨聯(lián)合呈階梯狀改變或偏離脊柱中軸線[4]。腰椎間盤突出癥所見(jiàn)之腰腿痛，多表現(xiàn)為根性疼痛，疼痛沿坐骨神經(jīng)走行分布椎間盤刺激或壓迫神經(jīng)根的程度，可產(chǎn)生該神經(jīng)分布區(qū)的皮膚對(duì)痛覺(jué)過(guò)敏、減退甚至麻木，直腿抬高試驗(yàn)以70°為界，腰突癥患者患肢多不能抬到這一高度。且加強(qiáng)試驗(yàn)為陽(yáng)性。X線可排除腰椎其他病變，如結(jié)核、腫瘤、腰骶先天畸形等；CT可明確椎間盤突出的程度和部位[5]。實(shí)踐證明，只要掌握以上指證，可以明確診斷。

2.4 診斷明確后,根據(jù)錯(cuò)位分型的不同，筆者對(duì)患側(cè)采用推拿松解手法配合骶髂關(guān)節(jié)整復(fù)手法治療，即之有效，一般一次即可成功，患病較重，時(shí)間較長(zhǎng)，最多治療5次，也可成功。推拿治療后應(yīng)囑咐患者注意休息和保暖，以防復(fù)發(fā) 。

3 誤診預(yù)防

3.1 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，拓寬思路。?？漆t(yī)生應(yīng)全面學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，了解交叉學(xué)科的研究進(jìn)展，注重相關(guān)疾病的鑒別診斷。

3.2 認(rèn)真仔細(xì)的采集病史，全面細(xì)致地進(jìn)行體格檢查，充分檢查相應(yīng)的病變部位。診斷時(shí)要綜合患者的病史、癥狀、體檢及影像學(xué)資料的分析，不能僅憑經(jīng)驗(yàn)及影像學(xué)結(jié)果而盲目下結(jié)論。

[1] 龍山客.骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的診療與漏誤診討論[J].按摩與導(dǎo)引,2003,19 (1):59.

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[3] 蔡克東，池開宇.骶髂關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫誤診為腰椎間盤突出癥9例臨床分析[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,1998,6(4):39-40.

[4] 李義凱.軟組織痛的基礎(chǔ)與臨床[M].香港：世界醫(yī)藥出版社,2011：467.

[5] 范炳華.推拿學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2010:155.

魏巍，女，主治醫(yī)師,Email: 1316655648@qq.com

王春林(1968-)，男，主任醫(yī)師。研究方向：脊柱推拿、骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥治療,E-mail：2478026881@qq.com

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2013.11.28)