MRI在診斷產(chǎn)前胎盤植入中的應(yīng)用

張靜坤（綜述） 肖香佐（審校）

隨著剖宮產(chǎn)及其他宮腔操作術(shù)應(yīng)用的增加，胎盤植入的發(fā)生率日益增高，已經(jīng)成為產(chǎn)科常見病與多發(fā)病。胎盤植入的發(fā)生與子宮內(nèi)膜損傷或瘢痕子宮有關(guān)，是一種妊娠晚期常見的出血性、致死性疾病，常合并前置胎盤，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命。產(chǎn)前胎盤植入診斷的準(zhǔn)確性、可靠性越來(lái)越受到婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師的關(guān)注。目前，胎盤植入的診斷主要借助超聲檢查，但由于孕婦體型、腸道積氣及骨骼的影響，使超聲波的穿透力降低或反射波增加，而對(duì)病變觀察不清，尤其是對(duì)子宮后壁胎盤病變的觀察能力降低。MRI檢查范圍大、受腸氣及骨骼的影響小、組織分辨力高，可以清晰地觀察位于子宮后壁胎盤的情況。

1 妊娠期MRI檢查的安全性

1.1 MRI檢查的安全性 MRI檢查安全無(wú)創(chuàng)、無(wú)電離輻射，但其磁場(chǎng)、噪聲及熱效應(yīng)是否會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生遠(yuǎn)期的不良影響一直存在爭(zhēng)議。Clements等[1]長(zhǎng)期隨訪20例在妊娠中晚期行MRI檢查和35例孕期未接受MRI檢查的嬰兒，發(fā)現(xiàn)兩組嬰兒各方面發(fā)育無(wú)顯著差異。Kok等[2]隨訪44例在妊娠晚期接受1.5T MRI檢查的胎兒，最長(zhǎng)隨訪9年，結(jié)果顯示其生長(zhǎng)發(fā)育與未接受MRI檢查的同齡無(wú)差異，未出現(xiàn)明顯的與MRI檢查相關(guān)的身體損害。

英國(guó)國(guó)家輻射防護(hù)委員會(huì)建議妊娠3～6個(gè)月內(nèi)的孕婦慎行MRI檢查[3]，主要考慮妊娠3～6個(gè)月是胎兒各系統(tǒng)發(fā)育的敏感期，強(qiáng)磁場(chǎng)可能對(duì)發(fā)育中的胎兒產(chǎn)生生物效應(yīng)，干擾正常細(xì)胞的分化。朱銘等[4]則認(rèn)為孕婦適宜的MRI檢查時(shí)間為妊娠14～40周。國(guó)際磁共振成像安全委員會(huì)的指導(dǎo)意見為，當(dāng)其他非電離輻射影像手段不能明確診斷，且在患者知情同意的情況下可以行MRI檢查[5]。

1.2 對(duì)比劑的安全性 目前，MRI常用的對(duì)比劑是釓劑，以釓噴替酸葡甲胺注射液（Gd-DTPA）為代表，Gd-DTPA是一種安全、方便、增強(qiáng)效果良好的對(duì)比劑，可以用于全身所有器官和組織的檢查，有效提高M(jìn)RI的診斷水平。Gd-DTPA是一種順磁性對(duì)比劑，在磁場(chǎng)中縮短鄰近氫質(zhì)子T1弛豫時(shí)間，產(chǎn)生較高強(qiáng)度的磁共振信號(hào)，從而增強(qiáng)MRI的信號(hào)強(qiáng)度；而且Gd-DTPA具有高度水溶性，與蛋白質(zhì)的親和力小、向細(xì)胞內(nèi)穿透能力極低，在胃腸道不吸收，主要經(jīng)腎臟代謝并以原形排出體外[6]。

Gd3+具有毒性，但與二乙烯三胺五乙酸的二葡胺鹽螯合，Gd3+被包裹，其毒性大大降低、半衰期明顯縮短，可以迅速由腎臟排出，十分安全；釓劑及其螯合物僅少部分可以透過(guò)胎盤屏障進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，并通過(guò)泌尿系統(tǒng)排至羊水，然后通過(guò)胎兒的吞咽作用再次進(jìn)入胎兒體內(nèi)[7]。Okazaki等[8]對(duì)26例孕鼠注射C標(biāo)記的釓劑，發(fā)現(xiàn)釓劑透過(guò)胎盤屏障的量較少，且很快從胎鼠體內(nèi)吸收。De Santis等[9]對(duì)26例早孕婦女行MRI檢查并注射釓劑，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)孕婦及新生兒有任何明顯不良反應(yīng)，對(duì)中晚期妊娠的研究得到了相似的結(jié)論。歐洲放射學(xué)會(huì)認(rèn)為，釓劑較水溶性碘對(duì)比劑安全，根據(jù)病情需要可以注射釓劑，臨床推薦劑量為0.1～0.3 mmol/kg，且不需要做相關(guān)的新生兒測(cè)試[10]。

2 MRI優(yōu)勢(shì)序列的選擇

胎盤及胎兒MRI檢查最大的難題在于檢查耗時(shí)長(zhǎng)、呼吸運(yùn)動(dòng)、血管搏動(dòng)及胎兒運(yùn)動(dòng)偽影較重，孕婦難以堅(jiān)持。20世紀(jì)90年代對(duì)胎兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜后檢查效果顯著，但對(duì)胎兒危害較大，現(xiàn)在此方法已經(jīng)基本廢棄[4]。21世紀(jì)以來(lái)，隨著MRI技術(shù)的不斷成熟，出現(xiàn)了許多快速及超快速的成像序列，掃描時(shí)間明顯縮短，降低了胎動(dòng)及孕婦呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)圖像質(zhì)量的影響[11,12]。Leyendecker等[13]認(rèn)為T1WI反轉(zhuǎn)恢復(fù)快速自旋回波序列可以清晰地顯示胎盤的出血情況。Blaicher等[14]和Kim等[15]采用半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列（HASTE）及真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速采集序列（True FISP）成功地觀察了胎盤與子宮肌層的信號(hào)差別，并分辨出了胎盤的3級(jí)絨毛結(jié)構(gòu)。Mortia等[16]則利用DWI序列清晰地顯示了胎盤組織與子宮肌層的信號(hào)差別。鄒愛國(guó)等[17]、顏有霞等[18]也在各自的研究中應(yīng)用DWI序列觀察胎盤組織，并充分肯定了DWI序列在胎盤植入診斷中的應(yīng)用價(jià)值。Chalouhi等[19]利用功能MRI，如動(dòng)脈自旋標(biāo)記成像和血氧水平依賴成像等對(duì)胎盤病變進(jìn)行研究，為診斷提供了更多的信息，但目前臨床上尚未應(yīng)用。

目前，胎盤及胎兒MRI檢查最常用的T2WI成像序列為HASTE序列和True FISP序列，T1WI成像序列為快速梯度自旋回波序列和DWI序列。在診斷胎盤植入的常規(guī)序列中，非壓脂矢狀位T2WI的軟組織分辨力最高，可以清晰地區(qū)分胎盤實(shí)質(zhì)（主要為葉狀絨毛）、底蛻膜結(jié)構(gòu)、子宮肌層的信號(hào)及其關(guān)系，是公認(rèn)的最具優(yōu)勢(shì)的序列。

3 胎盤植入的MRI診斷

3.1 胎盤植入的病理學(xué)基礎(chǔ) 胎盤植入是由于子宮的底蛻膜發(fā)育不良或局部缺損，胎盤的絨毛組織侵入或穿透子宮肌層所致的一種異常胎盤種植。按植入深度不同分為3級(jí)，I級(jí)：胎盤粘連，指胎盤組織與子宮肌層表面粘連；II級(jí)：胎盤植入，指胎盤絨毛侵入深部肌層；III級(jí)：胎盤穿透，指胎盤絨毛達(dá)到或穿透子宮漿膜層、甚至累及膀胱直腸，侵犯周圍臟器；按植入面積不同分為完全性胎盤植入和部分性胎盤植入，胎盤植入常常合并前置胎盤，可以引起嚴(yán)重的產(chǎn)科出血，因此產(chǎn)前診斷明確分級(jí)對(duì)治療有重要意義[20]。

3.2 胎盤成熟度的MRI分級(jí) 郭媛等[21]借鑒二維超聲及胎盤生長(zhǎng)發(fā)育的組織學(xué)改變，并結(jié)合實(shí)際孕齡，利用MRI T2WI顯示的胎盤絨毛膜變化、胎盤實(shí)質(zhì)信號(hào)、基底膜形態(tài)等對(duì)胎盤的成熟度進(jìn)行分級(jí)，I級(jí)：胎盤及其絨毛膜板無(wú)或出現(xiàn)少量斑點(diǎn)狀鈣化，絨毛干和絨毛變細(xì)，絨毛血管內(nèi)膜增厚，管腔輕度狹窄，MRI表現(xiàn)為絨毛板平滑光直或略呈微小的波浪起伏，胎盤實(shí)質(zhì)信號(hào)基本均勻；II級(jí)：胎盤絨毛膜板出現(xiàn)散在小點(diǎn)、小片狀鈣化，胎盤小葉形成，絨毛變細(xì)小，絨毛干血管壁增厚，呈黏液樣變性，MRI示絨毛膜板呈波浪狀或鋸齒狀，胎盤實(shí)質(zhì)可見斑點(diǎn)狀高信號(hào)胎盤小葉；III級(jí)：胎盤小葉增多、小葉內(nèi)絨毛變細(xì)，絨毛表面散在鈣化，絨毛間質(zhì)纖維素小灶性沉積，子宮胎盤血管床處螺旋動(dòng)脈血栓形成，管壁玻璃樣變，纖維增生，管腔狹窄等，MRI表現(xiàn)為絨毛膜板顯著呈鋸齒狀，伸入胎盤實(shí)質(zhì)并達(dá)到基底層，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)胎盤小葉明顯增多，基底膜面明顯凹凸不平，并見較大融合的高信號(hào)斑。

3.3 正常胎盤的MRI表現(xiàn)

3.3.1 正常胎盤在T2WI上的表現(xiàn) Baughman等[22]研究發(fā)現(xiàn)妊娠早期胎盤呈均勻信號(hào)，并與子宮肌層分界清晰，呈T2WI低信號(hào)線（底蛻膜），在臍帶匯入胎盤的位置可見紆曲、流空的血管影；子宮肌層在妊娠中早期呈清晰的3層信號(hào)，內(nèi)（結(jié)合帶）、外層（漿膜層）呈T2WI低信號(hào)，中間（淺肌層）呈等信號(hào)；隨著孕周的增加，胎盤絨毛退化、老化，其內(nèi)纖維性成分含量增多，實(shí)質(zhì)信號(hào)不均，表現(xiàn)為胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)條索狀、線狀不均勻低信號(hào)影；而肌層則逐漸伸展變薄，胎盤下子宮靜脈叢受壓并紆曲、怒張，表現(xiàn)為肌層內(nèi)多發(fā)流空血管影，信號(hào)較混雜。正常妊娠子宮呈倒置的梨形，宮底和宮體寬于子宮下段，外緣輪廓光滑、完整，無(wú)局部隆突。Blaicher等[14]發(fā)現(xiàn)正常胎盤在T2WI表現(xiàn)為中等高信號(hào)，子宮肌層為薄而相對(duì)均勻的低信號(hào)，隨著孕周的增加，胎盤逐漸趨于成熟并老化，信號(hào)減低，且逐漸不均勻。Kim等[15]發(fā)現(xiàn)正常胎盤與子宮交界處呈3層信號(hào)結(jié)構(gòu)：最內(nèi)層為連續(xù)、線樣低信號(hào)的蛻膜層，中間為相對(duì)高信號(hào)的子宮肌層，外層漿膜呈低信號(hào)。

3.3.2 正常胎盤在DWI序列上的表現(xiàn) Mortia等[16]發(fā)現(xiàn)，在b=1000 s/mm2的DWI序列中，胎盤呈高信號(hào)，相應(yīng)的ADC圖也呈高信號(hào)，子宮肌層呈相對(duì)低信號(hào)，胎盤高信號(hào)與子宮肌層低信號(hào)之間的對(duì)比較T2WI更明顯。

3.3.3 正常胎盤在增強(qiáng)掃描中的信號(hào)變化 Warshak等[23]應(yīng)用釓劑對(duì)胎盤進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)胎盤實(shí)質(zhì)在動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度遠(yuǎn)高于子宮肌層，胎盤與子宮肌層分界明顯；動(dòng)脈期后胎盤實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度迅速下降，而子宮肌層強(qiáng)化程度開始增大，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，它們之間的對(duì)比逐漸增強(qiáng)。Maldjian等[24]和Levine等[25]應(yīng)用對(duì)比增強(qiáng)觀察正常胎盤的結(jié)構(gòu)，認(rèn)為對(duì)于富血供的胎盤組織，利用對(duì)比劑可以清楚地區(qū)分胎盤與子宮肌層的結(jié)構(gòu)及其之間的關(guān)系。顏有霞等[18]對(duì)16例胎盤進(jìn)行增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)外圍肌層、結(jié)合帶中等程度強(qiáng)化，胎盤絨毛組織顯著強(qiáng)化，信號(hào)明顯高于子宮肌層，胎盤組織與子宮肌層對(duì)比明顯。

3.4 胎盤植入的MRI表現(xiàn) 胎盤植入在T2WI中的直接征象為低信號(hào)的子宮肌層局部變薄、中斷，并可見相對(duì)高信號(hào)的胎盤組織侵入或穿透肌層，甚至累及鄰近臟器。

3.4.1 胎盤植入的MRI分型 Maldjian等[24]應(yīng)用MRI按胎盤種植的深度，將胎盤植入分為4型，0型：子宮肌層厚度和信號(hào)正常；I型：子宮肌層變薄，但未被胎盤穿透；II型：胎盤組織穿透子宮肌層；III型：胎盤組織侵犯膀胱或鄰近結(jié)構(gòu)；并認(rèn)為胎盤粘連和胎盤植入在MRI中無(wú)法區(qū)分，且臨床治療方法相似，均可以歸為II型，而穿透性胎盤植入，根據(jù)周圍鄰近臟器的受累情況，治療措施不同，應(yīng)予以區(qū)分。Masselli等[26]定義子宮肌層局部變薄或不規(guī)則破壞為胎盤粘連；低信號(hào)的子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)灶為胎盤植入；異常信號(hào)穿透子宮肌層且周圍鄰近臟器出現(xiàn)不規(guī)則改變?yōu)樘ケP穿透，結(jié)果證實(shí)診斷、分級(jí)與手術(shù)病理完全相符。

3.4.2 胎盤植入的常見MRI征象 Lax等[27]對(duì)比10例胎盤植入和10例非胎盤植入的MRI表現(xiàn)，認(rèn)為子宮與胎盤的交界線（底蛻膜）變薄或連續(xù)性中斷等缺乏特異性，提示胎盤植入斷的間接征象有子宮下段腫脹、T2WI中胎盤內(nèi)低信號(hào)條索影及胎盤實(shí)質(zhì)信號(hào)不均勻。Lim等[28]、Derman等[29]認(rèn)為胎盤在T2WI上低信號(hào)條索影為特征性的表現(xiàn)，而且條索影粗細(xì)與植入程度有關(guān)。雖然正常胎盤因退化、老化等原因信號(hào)也可以不均勻，但胎盤植入時(shí)由于反復(fù)的出血機(jī)化或血流偽影而致條索狀低信號(hào)或信號(hào)不均的程度遠(yuǎn)較正常胎盤明顯。石喻等[30]認(rèn)為不能單純以胎盤內(nèi)信號(hào)不均作為胎盤植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Teo等[31]認(rèn)為低信號(hào)的膀胱壁出現(xiàn)不規(guī)則中斷或結(jié)節(jié)樣改變，提示胎盤穿透性植入。Dwyer等[32]總結(jié)胎盤植入的征象有：子宮肌層局限性變薄或缺失；胎盤與子宮交界處呈結(jié)節(jié)樣、三角形或蘑菇傘狀混雜信號(hào)；胎盤植入的占位效應(yīng)使子宮局限性外凸，邊緣凹凸不平、外緣正常的光滑弧線消失；胎盤實(shí)質(zhì)信號(hào)不均；T2WI中胎盤內(nèi)出現(xiàn)粗細(xì)不等的低信號(hào)條索影；胎盤與膀胱交界面消失。

Morita等[16]發(fā)現(xiàn)在胎盤植入時(shí)，采用DWI序列（b=1000 s/mm2）可見高信號(hào)的胎盤組織侵入低信號(hào)的子宮肌層，呈齒輪狀，比常規(guī)MRI更容易觀察局部變薄的肌層，但在胎盤粘連子宮肌壁時(shí)敏感性較低，而b=0時(shí)的圖像可以觀察肌層與周圍脂肪的分界。Warshak等[23]應(yīng)用釓劑對(duì)胎盤行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)在胎盤植入時(shí)，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化的胎盤信號(hào)局限性外凸，增強(qiáng)后相應(yīng)部位子宮肌層局部菲薄，其對(duì)比度遠(yuǎn)較T2WI清晰，而且敏感度和特異度高達(dá)88%和100%，其對(duì)胎盤粘連顯示的敏感度更高。Levine等[26]在對(duì)胎盤植入的患者行增強(qiáng)掃描時(shí)，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈期植入部的胎盤組織明顯強(qiáng)化，相應(yīng)部位子宮肌層信號(hào)中斷，甚至消失，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)見多發(fā)、粗大且不規(guī)則的條片狀無(wú)強(qiáng)化低信號(hào)影，診斷敏感度和特異度分別為90%和100%?，F(xiàn)階段研究并不能明確釓劑通過(guò)羊水循環(huán)的沉積是否會(huì)產(chǎn)生繼發(fā)的不良反應(yīng)而影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育；因此，不建議早中孕期（妊娠3～6個(gè)月）的孕婦行MRI釓劑增強(qiáng)檢查。

4 彩色多普勒超聲和MRI檢查價(jià)值比較

彩色多普勒超聲可以觀察胎盤下血流狀況，對(duì)胎盤植入的診斷有一定價(jià)值。但當(dāng)胎盤植入位于子宮后壁時(shí)，彩色多普勒超聲則顯示不清，因此子宮后壁是超聲的盲區(qū)；而MRI成像范圍廣，不受胎盤位置的影響，對(duì)子宮后壁胎盤植入的觀察優(yōu)于超聲，可以作為胎盤植入診斷的重要補(bǔ)充。Dwyer等[32]研究發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲在胎盤植入診斷中的敏感度和特異度分別為93%和71%，MRI的敏感度和特異度分別為80%和65%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在Masselli等[25]的研究中，彩色多普勒超聲的敏感度和特異度分別為91%和100%，MRI的敏感度和特異度均為100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。楊潔等[33]研究發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)胎盤植入的診斷指數(shù)（75%）高于彩色多普勒超聲（58.4%），前者敏感度高于后者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。彩色多普勒超聲和MRI綜合診斷的準(zhǔn)確率與靈敏度大大提高，漏診率降低[34]，因此MRI在超聲診斷不明確時(shí)可以作為影像學(xué)檢查的補(bǔ)充手段，對(duì)胎盤植入的診斷及治療方案的制訂具有重大價(jià)值[35]。

總之，彩色多普勒超聲診斷胎盤植入的效果較好，且費(fèi)用低廉，是診斷胎盤植入的主要影像學(xué)檢查手段；MRI成像范圍廣，受孕婦本身影響小，可以作為超聲檢查的補(bǔ)充，但MRI檢查耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高、安全性尚未完全明確，尚不能完全取代超聲。在診斷胎盤植入時(shí)應(yīng)全方位思考，綜合多種檢查手段，開辟新的研究方法與方向，為臨床提供重要的診療信息。

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