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    基于古今醫(yī)案數(shù)據(jù)分析的歷節(jié)病證治規(guī)律研究

    2014-01-25 08:50:43王先松李兆媛龐作為姜德友
    中醫(yī)藥信息 2014年4期
    關(guān)鍵詞:蟲(chóng)類醫(yī)案證型

    王先松,李兆媛,龐作為,姜德友

    (1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001;2.黑龍江省第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150010;3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040)

    中醫(yī)學(xué)對(duì)歷節(jié)病研究有著2000多年的歷史,始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。歷代醫(yī)家治療歷節(jié)病的豐富經(jīng)驗(yàn),但需要我們有披沙揀金、掇菁擷華的能力,發(fā)掘出歷代文獻(xiàn)中的精華,提高中醫(yī)臨床治療歷節(jié)病的現(xiàn)有水平。

    歷節(jié)病是臨床上的常見(jiàn)病、疑難病、危重病,其癥狀與當(dāng)今的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病相對(duì)應(yīng),主要表現(xiàn)為疼痛遍及多個(gè)關(guān)節(jié),常伴關(guān)節(jié)腫大、屈伸不利、日久則關(guān)節(jié)變形為主證的一類疾病。歷代醫(yī)家對(duì)歷節(jié)病的診治都有豐富的記載,許多理論和方藥迄今仍在臨床廣泛應(yīng)用,臨床積淀豐富。本研究意在通過(guò)對(duì)歷節(jié)病古今醫(yī)案的整理總結(jié),進(jìn)而探討其證治規(guī)律,為中醫(yī)治療歷節(jié)病奠定基礎(chǔ)。

    1 研究方法

    本文對(duì)所搜集到的426例古今歷節(jié)病醫(yī)案應(yīng)用SAS System for windows V9.1進(jìn)行分析。對(duì)癥狀、藥物的使用頻數(shù)進(jìn)行分析,從而推斷出其證治的普遍規(guī)律[1-6]。再對(duì)篩選出的癥狀、藥物分別進(jìn)行因子分析和聚類分析,推斷出歷節(jié)病的常見(jiàn)證型和在治療上有密切聯(lián)系的藥物組合體。

    2 研究結(jié)果

    2.1 癥狀統(tǒng)計(jì)分析

    2.1.1 癥狀頻數(shù)分析

    部分高頻次癥狀:疼痛(90.85%)、腫脹(78.4%)、屈伸不利(69.25%)、關(guān)節(jié)變形(48.59%)、晨僵(30.75%)、遇寒冷加重(22.54%)、局部灼熱感(21.83%)、筋脈拘急(21.13%)、乏力(19.72%)、畏寒(18.78%)、納 食 不 佳 (17.60%)、關(guān) 節(jié) 紅(14.55%)、口干(13.85%)、身發(fā)熱(11.97%)、冷痛(11.5%)、關(guān)節(jié)肌肉刺痛(10.8%)、消瘦(10.8%)、僵硬(10.56%)、壓痛(10.09%)、疼痛夜劇(9.16%)、游走痛(8.96%)、畏風(fēng)(8.45%)、腰膝酸軟(8.45%)、酸痛無(wú)力(7.98%)、便干(7.28%)、尿黃(7.04%)、面黃少華(6.81%)、寐差(6.81%)、得溫舒(6.57%)、肢體麻木(6.10%)、面浮肢腫(5.87%)、頭暈(5.87%)、自汗(5.63%)、五心煩熱(5.63%)。

    2.1.2 高頻次癥狀的聚類分析

    由分析得出比較有意義的6組聚類組合。C1:關(guān)節(jié)紅、腫脹、疼痛、壓痛、局部灼熱感、身發(fā)熱、口干、便干、尿黃、舌紅、苔黃、苔薄黃、苔膩、脈滑、脈數(shù),提示歷節(jié)病熱盛證型。C2:陰天遇冷重、冷痛、得溫舒、舌淡紅、苔白、脈緊,提示歷節(jié)病寒盛證型。C3:關(guān)節(jié)或肌肉酸痛無(wú)力、肢體麻木、納食不佳、脈細(xì),提示歷節(jié)病濕盛證型。C4:屈伸不利、關(guān)節(jié)變形、僵硬、舌紫暗、舌瘀斑、脈澀,提示歷節(jié)病瘀血內(nèi)阻證型。C5:畏風(fēng)、畏寒、乏力、面浮肢腫、苔薄白、脈弦、脈沉、脈弱,提示歷節(jié)病陽(yáng)虛證型。C6:腰膝酸軟、疼痛夜劇、頭暈、寐差、五心煩熱,提示歷節(jié)病肝腎陰虛證型。

    2.1.3 高頻次癥狀的因子分析

    F1:全身腫脹、發(fā)熱、灼熱感、口干、便干、尿黃、舌淡紅、舌紅、苔膩、脈數(shù),提示歷節(jié)病屬濕熱型。F2:畏寒、畏風(fēng)、自汗,提示營(yíng)衛(wèi)不和的證型。F3:納食不佳、消瘦,提示脾胃兩虛的證型。F4:陰天遇冷重、得溫舒、乏力、面浮肢腫,提示陽(yáng)氣虛損的證型。F5:舌紫暗、舌瘀斑、脈澀,提示瘀血內(nèi)阻的證型。F6:腰膝酸軟、頭暈、疼痛夜劇、五心煩熱,提示了肝腎陰虛的證型。F7:酸痛無(wú)力、麻木、脈弱,提示了氣血兩虛的病理變化。

    綜上統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果,可知?dú)v節(jié)病根源是本虛標(biāo)實(shí),本虛以臟腑的氣血陰陽(yáng)虛損,而標(biāo)實(shí)以寒濕熱瘀為最常見(jiàn)。

    2.2 藥物統(tǒng)計(jì)分析

    由分析可知:祛風(fēng)寒濕藥655(14.28%);辛溫宣痹藥 641(13.98%);祛風(fēng)濕熱藥 406(8.85%);補(bǔ)虛藥1280(27.91%),其中補(bǔ)氣藥 463(10.10%)、補(bǔ)血藥451(9.83%)、補(bǔ)肝腎筋骨藥 236(5.15%)、補(bǔ)陽(yáng)藥130(2.83%);活血化瘀藥 482(10.51%);利水滲濕藥137(2.99%);清熱藥 326(7.11%),其中清熱涼血藥199(4.34%)、清熱瀉火藥 127(2.77%);理氣藥 327(4.17%);平肝息風(fēng)藥(搜剔通絡(luò)藥)277(6.04%);燥濕藥130(2.83%);驅(qū)寒溫里藥 104(2.27%);化痰剔痰藥 89(1.94%);清熱解毒藥 33(0.72%)。

    由分析可以看出祛風(fēng)、散寒、除濕熱藥的使用頻率最高,可見(jiàn)對(duì)于本病的治療仍然以祛實(shí)邪為主。

    2.3 高頻次藥物的聚類分析

    由分析得出比較有意義的聚類組方:C1:獨(dú)活、羌活、赤芍、伸筋草、片姜黃、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂,諸藥合用適用肝腎兩虛,筋骨失健,風(fēng)寒濕之邪深侵入筋骨之歷節(jié)病。C2:川烏、細(xì)辛、全蝎、草烏、蘄蛇、蜈蚣、黃芪、甘草,諸藥合用,適用于風(fēng)寒濕入絡(luò)之歷節(jié)病。C3:乳香、沒(méi)藥,歷節(jié)病患者有氣滯血瘀因素存在者,可辨證配合其他藥物進(jìn)行治療。C4:蒼術(shù)、薏苡仁、黃柏、土茯苓,四藥相伍可奏燥濕清熱,舒筋脈,利關(guān)節(jié)之效,歷節(jié)病濕熱型可辨證配合其他藥物進(jìn)行治療。C5:雞血藤、土鱉蟲(chóng)、穿山甲、白芥子、僵蠶、淫羊藿、熟地黃、鹿角膠,諸藥合用,補(bǔ)肝腎精血虧虛,適用血滯痰凝導(dǎo)致的歷節(jié)病。C6:絡(luò)石藤、忍冬藤、生地黃、牡丹皮,此組方適于風(fēng)濕熱型日久傷陰血者,或素體陰虛血少之人罹患風(fēng)濕熱型歷節(jié)病。C7:杜仲、桑寄生、黨參、牛膝、當(dāng)歸,此五藥是針對(duì)歷節(jié)病肝腎不足,筋骨失健,氣血兩虛的病機(jī)而設(shè)。C8:防己、絲瓜絡(luò)、桑枝、蠶沙、石膏,共奏清熱除濕,祛風(fēng)止痛,疏利關(guān)節(jié),通絡(luò)活血之效。此組合可用于風(fēng)濕熱型歷節(jié)病。C9:烏梢蛇、露蜂房、雷公藤、青風(fēng)藤、天南星,此組合有搜風(fēng)通絡(luò),化瘀剔痰之功效,可針對(duì)歷節(jié)病風(fēng)濕入絡(luò),且有痰瘀因素存在的情況而進(jìn)行施治。C10:白芍、桂枝、附子、防風(fēng)、知母、麻黃、白術(shù)、生姜,共奏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)行痹、滋陰清熱之功,可用治屬風(fēng)濕化熱型歷節(jié)病。

    2.4 高頻次藥物的因子分析

    F1:骨碎補(bǔ)、伸筋草、續(xù)斷、片姜黃、補(bǔ)骨脂、赤芍,提示肝腎不足,筋骨失健,風(fēng)寒濕邪深侵入筋骨的病機(jī)變化。F2:白術(shù)、生姜、防風(fēng)、麻黃、白芍、附子、知母,仿經(jīng)方桂枝芍藥知母湯之義,提示風(fēng)濕化熱的病機(jī)變化。F3:草烏、川烏、細(xì)辛,提示風(fēng)寒濕邪痹阻的病機(jī)變化。F4:熟地黃、鹿角膠、淫羊藿,提示肝腎兩虛,陰血陽(yáng)氣俱不足的病機(jī)變化。F5:沒(méi)藥、乳香,提示瘀血內(nèi)阻的病機(jī)變化。F6:紅花、桃仁、川芎,提示瘀血阻滯的病機(jī)變化。F7:黃柏、蒼術(shù),提示濕熱阻滯的病機(jī)變化。F8:全蝎、蜈蚣、蘄蛇、露蜂房,提示風(fēng)寒濕入絡(luò)的病機(jī)變化。F9:牛膝、天南星,提示痰瘀阻絡(luò)的病機(jī)變化。

    3 討論

    3.1 歷節(jié)病病因病機(jī)的探討

    結(jié)合癥狀和藥物的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果不難看出歷節(jié)病是由內(nèi)傷和外邪入侵兩種因素相互作用的結(jié)果。如陳修園在《金匱要略淺注》中曰:“此言歷節(jié)之病,究其病源,大抵虛致邪聚也?!保?]嚴(yán)氏《濟(jì)生方》謂:“白虎歷節(jié)由體虛之人將理失宜,受風(fēng)寒濕毒之氣?!?/p>

    3.1.1 正氣不足是歷節(jié)病發(fā)生的內(nèi)在因素

    3.1.1.1 氣血失和

    張仲景認(rèn)為:“少陰脈浮而弱,弱則血不足,浮則為風(fēng),風(fēng)血相搏,即疼痛如掣?!毙哪I陰血不足,故少陰脈弱;風(fēng)為陽(yáng)邪,輕揚(yáng)開(kāi)泄,易襲陽(yáng)位,故脈浮;風(fēng)邪侵犯機(jī)體可致機(jī)體腠理疏泄開(kāi)張,損傷營(yíng)血,不能充養(yǎng)經(jīng)絡(luò)筋骨,風(fēng)邪乘虛外襲,使經(jīng)脈痹阻,故關(guān)節(jié)疼痛如掣。由此可見(jiàn)氣血失和也是歷節(jié)病發(fā)生的一個(gè)重要因素。

    宋代《圣濟(jì)總錄》也如此論述:“歷節(jié)風(fēng)者,由血?dú)馓撊?,為風(fēng)寒所侵,血?dú)饽凉?,不得流通,關(guān)節(jié)諸筋,無(wú)以滋養(yǎng),正邪相搏,所歷之節(jié)悉皆疼痛?!?/p>

    3.1.1.2 脾氣不足

    脾虛生化無(wú)源可致氣血兩虛,《素問(wèn)·痿論》曰:“脾主身之肌肉”,歷節(jié)病見(jiàn)四肢活動(dòng)不利、肌肉萎縮、肢體麻木等癥狀者,均提示脾虛四肢失養(yǎng)的病機(jī)變化。

    3.1.1.3 肝腎虧虛

    《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰:“寸口脈沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝。汗出入水中,如水傷心,歷節(jié)黃汗出,故曰歷節(jié)。”寸口脈沉而弱,沉為病在里,主腎氣不足,腎藏精主骨,故曰:“沉即主骨”、“沉即為腎”;弱為肝血不足,肝藏血主筋,故曰:“弱即主筋”、“弱即為肝”,闡述了肝腎氣血不足是歷節(jié)病發(fā)生的內(nèi)因。

    清代尤在涇提出:“蓋非肝腎先虛,則雖得水氣,未便入筋骨;非水濕內(nèi)侵,則肝腎先虛,未必便成歷節(jié)。仲景欲舉其標(biāo),而先究其本,以為歷節(jié)多從虛得之也。”

    3.1.2 外邪侵襲是歷節(jié)病發(fā)生的外在因素

    《內(nèi)經(jīng)》的“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”,說(shuō)明風(fēng)寒濕型歷節(jié)病病因不是孤立的,而是諸種邪氣相互復(fù)合侵入人體。一般認(rèn)為,風(fēng)氣不能獨(dú)傷人,風(fēng)為載體,借以送載寒濕,與寒相結(jié)即為風(fēng)寒之邪,與濕相結(jié)即為風(fēng)濕之邪。而寒濕之邪同屬陰,同氣相感,最易合邪,故常三氣雜至?!吨胁亟?jīng)》提出:“痹者,風(fēng)寒暑濕之氣中于人臟腑之為也”,說(shuō)明風(fēng)濕熱型歷節(jié)病的病因,清代醫(yī)家葉天士《臨證指南醫(yī)案》與吳鞠通《溫病條辨》中也有相關(guān)論述。暑熱之邪不僅源于外感,也可來(lái)源于正邪相爭(zhēng),寒熱轉(zhuǎn)化等疾病的傳變轉(zhuǎn)歸過(guò)程中。

    3.1.3 瘀血痰濁貫穿于多數(shù)歷節(jié)病整個(gè)病程之中

    金元四大家之朱丹溪在《丹溪心法·痛風(fēng)》中有“濕痰濁血流注”可致“痛風(fēng)”的論述,在臨床遣方用藥方面非常重視氣血痰郁,多以疏通氣血、祛濕除痰的藥物為主。

    明代張三錫在《醫(yī)學(xué)六要》中指出:“白虎歷節(jié)風(fēng),有火,有痰,有濕,有血虛,有瘀血?!泵鞔_瘀血也是歷節(jié)病的病因。

    3.2 歷節(jié)病中蟲(chóng)類藥的應(yīng)用

    由分析結(jié)果可知,大量蟲(chóng)類藥應(yīng)用于其中,如地龍85次、烏梢蛇62次、全蝎83次、蜈蚣58次、穿山甲59次、露蜂房42次、僵蠶51次、土鱉蟲(chóng)38次、蘄蛇28次,由此可知,掌握蟲(chóng)類藥用法有時(shí)可達(dá)到事半功倍的效果。

    古代文獻(xiàn)中早有蟲(chóng)類藥治療痹證的相關(guān)記載,《普濟(jì)本事方》[8]中有麝香圓(由川烏、地龍、黑豆、麝香、全蝎組成)治療白虎歷節(jié),諸風(fēng)疼痛,遍歷關(guān)節(jié),痛勢(shì)劇烈,游走不定,狀如蟲(chóng)噬,相傳一二服即愈。清代醫(yī)家葉天士認(rèn)為歷節(jié)病屬痹證范疇,并在《臨證指南醫(yī)案》中曰:“風(fēng)寒濕三氣合而為痹,經(jīng)年累月,外邪留者,氣血俱傷其化為敗瘀凝痰,混處經(jīng)絡(luò),經(jīng)用蟲(chóng)類搜剔,以動(dòng)藥使血無(wú)凝著,氣可宣通?!?/p>

    近代醫(yī)家在臨床診療過(guò)程中,積累了大量關(guān)于蟲(chóng)類藥臨床應(yīng)用的知識(shí)。周信有用蟲(chóng)類藥治療痹證,尤其是頑痹有其獨(dú)到之處,他認(rèn)為蟲(chóng)類藥?kù)`動(dòng)活潑,透骨搜風(fēng),攻竄善走,消腫止痛之效佳。張琪亦云:“凡痹證關(guān)節(jié)受損,僵直變形者,遠(yuǎn)非一般祛風(fēng)濕之劑所能奏效,必須用蟲(chóng)類藥透骨搜風(fēng),通經(jīng)絡(luò)止痛”,他治療RA甚多,“其嚴(yán)重者多用蟲(chóng)類藥收攻”。

    總結(jié)各醫(yī)家治療歷節(jié)病的臨床用藥與經(jīng)驗(yàn)可知,結(jié)合患者具體情況,特異性的選取具有搜風(fēng)通絡(luò)之性的蟲(chóng)類藥,效如桴鼓。但蟲(chóng)類多燥,可根據(jù)實(shí)際情況,配以生地黃或當(dāng)歸等滋陰養(yǎng)血之品,以制其偏性而使療效加強(qiáng)。實(shí)踐證明,合理使用蟲(chóng)類藥,對(duì)逐頑痹、起沉疴有比較好的療效。

    3.3 歷節(jié)病中藤、枝、節(jié)類藥的應(yīng)用

    由分析結(jié)果可見(jiàn),藤、枝、節(jié)類藥的應(yīng)用值得關(guān)注,如雞血藤出現(xiàn)83次、忍冬藤54次、桑枝80次、青風(fēng)藤41次、雷公藤41次、絲瓜絡(luò)23次、絡(luò)石藤28次、海風(fēng)藤20次,其他如活血藤、紅藤、天仙藤、金銀花藤及松節(jié)亦出現(xiàn)多次。上述常用藥材,除雷公藤用時(shí)需慎重外,其他均無(wú)毒性。雖科屬不用,本性有差異,但祛風(fēng)通絡(luò)為其共性。臨床上結(jié)合患者不同癥狀,靈活選用上述藥物配合使用,有時(shí)會(huì)收到意想不到的效果。

    陸觀虎遵葉天士“宿邪宜緩攻”之旨,選和緩之法—藤類藥治療痹癥。因藤類藥取類比象,藤能入絡(luò),絡(luò)能通脈,藤絡(luò)能通經(jīng)脈,活絡(luò)脈,并引諸藥直達(dá)病所,以增強(qiáng)療效。王士福認(rèn)為,青、海風(fēng)藤兩藥均可祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò),治風(fēng)濕痹痛。桑枝通絡(luò)、清熱、舒筋、利關(guān)節(jié),廣泛用于治療風(fēng)濕痹痛。忍冬藤清熱解毒、祛風(fēng)活絡(luò),善治熱痹。

    3.4 歷節(jié)病中溫?zé)崴幍膽?yīng)用

    周學(xué)平則認(rèn)為:“蓋痹者閉也”(《景岳全書(shū)·風(fēng)痹》),治療過(guò)程中恰當(dāng)加用溫補(bǔ)之品,不僅能益氣血、補(bǔ)肝腎,還能助祛風(fēng)寒濕邪外出,正符合張介賓“痹本陰邪”之說(shuō)。當(dāng)然,溫藥亦不可濫用,以免陰血暗耗,要謹(jǐn)守病機(jī),適可而止。因熱痹不僅是熱邪內(nèi)著,必然有熱邪導(dǎo)致氣血痹阻的病理過(guò)程,在治療熱痹時(shí)配合熱藥,病變?cè)缙?,有開(kāi)閉達(dá)郁,促使熱邪迅速挫解之作用;病變中期,有調(diào)理陰陽(yáng),防止寒涼傷胃之效;病變后期,有激發(fā)陽(yáng)氣,引邪外出之功。治熱痹佐用熱藥,嘗以清熱通絡(luò)為主,佐以溫通之品。周信有也十分重視使用溫?zé)崴?,他認(rèn)為在痹證各類型、各期中溫?zé)崴幘豢苫蛉?。此觀點(diǎn)對(duì)改善甚至消除痹證之經(jīng)絡(luò)痹阻,營(yíng)衛(wèi)氣血凝滯,痰瘀交結(jié)的狀態(tài)是非常有利的。

    [1]王先松.基于古今醫(yī)案數(shù)據(jù)分析的歷節(jié)病證治規(guī)律研究[D].哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),2008.

    [2]寧式穎.基于古今醫(yī)案數(shù)據(jù)分析的虛勞病證治規(guī)律研究[D].哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),2009.

    [3]林靜.基于古今醫(yī)案數(shù)據(jù)分析的消渴病證治規(guī)律研究[D].哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),2008.

    [4]羅正凱.基于古今醫(yī)案數(shù)據(jù)分析的血證證治規(guī)律研究[D].哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),2008.

    [5]張琳.基于古今醫(yī)案數(shù)據(jù)分析的泄瀉證治規(guī)律研究[D].哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),2009.

    [6]王書(shū)惠.基于古今醫(yī)案數(shù)據(jù)分析的泄瀉證治規(guī)律研究[D].哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),2010.

    [7]陳修園.金匱要略淺注[M].上海:科技衛(wèi)生出版社,1958:43.

    [8]許叔微.普濟(jì)本事方[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1959:37.

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