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    氣虛發(fā)熱病機再認識

    2014-01-25 08:26:48陳熾煒
    中國民族民間醫(yī)藥 2014年7期
    關(guān)鍵詞:陰氣李東垣三焦

    陳熾煒

    廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,廣東 廣州 510405

    氣虛發(fā)熱是李東垣先生首次提出的,東垣先生認為脾氣虛陰火上擾是其病機。后世醫(yī)家對氣虛發(fā)熱病機也各有所發(fā)揮。但近年來在筆者查閱下發(fā)現(xiàn)了許多現(xiàn)代醫(yī)家學者對氣虛發(fā)熱有了不同的闡釋。

    1 現(xiàn)代醫(yī)家對病機的認識

    1.1 氣陰兩虛,陰陽失調(diào)[1]此病機并沒有討論前人一貫認為的脾胃虛的根本病機,而是以陰陽理論解釋了氣虛發(fā)熱病機。人體之氣按陰陽來劃分則分為陰氣與陽氣。根據(jù)同氣相求的原理,陽氣不斷向陽位輸布,陰氣不斷向陰位流趨。陰陽之中可再分陰陽,所以在陽位中存在著陰氣與陽氣,存在著陰陽平衡,陰位亦是如此,只是某個氣占優(yōu)勢而已。那么,陰氣如上述其生理性質(zhì)是趨向陰位運動的,若陽位中的陰氣虛,陽氣相對偏盛,迫使陽位中的陰氣向陰位運動得更多,從而使陰位中的陰氣盛,迫陰位中的陽氣向陽位輸布更多,故導(dǎo)致了臨床表現(xiàn)為陽位發(fā)熱伴陰位中陽氣虛陰氣偏盛的證候。故其病機為氣陰兩虛,陰陽失調(diào)。

    1.2 以“郁”為根本 一是脾胃氣虛,升降失常,氣機阻滯,衛(wèi)氣不能輸布,郁于肌表而發(fā)熱[2]。脾胃在中焦,是一個樞紐,起著升清降濁的作用。衛(wèi)氣本循行在肌腠,溫養(yǎng)肌膚腠理而司汗孔開合。倘若脾氣虛不能升清降濁則導(dǎo)致通行不暢,氣機郁滯。衛(wèi)氣也是人體之氣的一種,倘若影響到衛(wèi)氣,使衛(wèi)氣不能正常輸布而郁于肌表。衛(wèi)屬陽,郁于肌表而不通,即導(dǎo)致發(fā)熱。二是土虛木郁,氣虛肝郁發(fā)熱[3]。執(zhí)此病機的學者認為,李東垣先生說的陰火,為下焦之肝火。脾土虛弱,不能生清降濁,使肝之清陽氣不能生發(fā)郁而發(fā)熱。此外,從李東垣先生的補中益氣湯出發(fā),以方測證,即可得到合理解釋。方中加了升麻生發(fā)清陽之氣,配柴胡以疏肝解郁,加當歸以養(yǎng)血柔肝,在健脾升清同時佐疏肝,使脾健肝舒,內(nèi)熱自除。三是中焦不運,上焦不行,下焦不通,郁而發(fā)熱[4]。本病機依然以中焦不運,脾胃虛弱為本,但以三焦為標,重點論述脾胃虛與發(fā)熱的中間環(huán)節(jié):三焦。相火和君火與人之體溫有著密切的關(guān)系,相火無定處,寄生于某一臟腑而發(fā)揮其功能。三焦之道外通于腠理,內(nèi)和于臟腑,上下內(nèi)外具達,乃通調(diào)水道之官。但其不僅只有通調(diào)水道,人體之相火發(fā)于命門,亦能暢行于三焦。故三焦不通,人體之相火運行不暢,郁滯在體內(nèi),故使之發(fā)熱。

    2 氣虛發(fā)熱病機之我見

    2.1 氣虛發(fā)熱的討論范疇 在討論氣虛發(fā)熱的病機時,我們可以得到各種各樣不同的病機,對臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液均有偏重點。在中醫(yī)內(nèi)科學教材里,氣虛發(fā)熱是歸到“發(fā)熱”中的“氣虛發(fā)熱證”里。也就是說,氣虛發(fā)熱是證。既然是屬于證型,那么其病機是相對固定的,只有一個病機,而且教材是把李東垣先生的脾氣虛,陰火上擾作為病機。那么為何在后世的討論中演變出了如此多的病機呢?首先我們肯定李東垣先生所分析的氣虛發(fā)熱病機有臨床意義的,同時其他文獻所提出的氣虛發(fā)熱病機同樣也附有臨床案例,也就是說都有意義。那么為何會出現(xiàn)這樣的矛盾情況呢?是因為我們所討論的“氣虛發(fā)熱”的概念范疇悄悄地發(fā)生了變化,亦可說正因為學者們的討論,擴大的“氣虛發(fā)熱”的概念。觀其古今,均沒有人給氣虛發(fā)熱一個具體的,明確的定義,似可概括為:由不同因素 (勞倦過度,飲食失調(diào),久病失調(diào),熱邪耗傷等)所造成的,以宗氣不足所產(chǎn)生的一系列病理改變?yōu)榛静C的,以發(fā)熱為主要癥狀的病證[5],從以上概念可看出,宗氣不足是整個氣虛病理變化的關(guān)鍵環(huán)節(jié),因此李東垣先生把它作為本證的病機,而且僅僅是一個證的病機。后世學者在討論時,認為其宗氣不足并不是關(guān)鍵環(huán)節(jié),還有更關(guān)鍵的環(huán)節(jié),如何鈿芳[1]認為的氣陰兩虛,陰陽失調(diào)才是關(guān)鍵環(huán)節(jié),因此便把它作為了病機。即然不可用單一的病機概括氣虛發(fā)熱的病理變化,那么它還屬于“證型”的范疇嗎?可見它的范疇已經(jīng)改變了,提升到了“病”的范疇,因為病可以有很多證型,每個證型有各自的病機。因此,我們需要加以區(qū)分,才能討論。

    2.2 氣虛發(fā)熱的“廣義”與“狹義”之分 筆者認為氣虛發(fā)熱可分為廣義與狹義,廣義的氣虛發(fā)熱屬于“病”的范疇,狹義的氣虛發(fā)熱屬于“證”的范疇。首先,病,即疾病,是對機體在致病因素的作用下,邪正相爭全過程病變特點的概括,如感冒病、咳嗽病、黃疸病等。而證,即證候,是對疾病一定階段病變本質(zhì)的概括,證候反映了個體在疾病過程中一定階段的病因、病位、病性、邪正盛衰等本質(zhì),是辨證的結(jié)果和論治,包括處方用藥的依據(jù)。從上述兩概念來說,對于“氣虛發(fā)熱”假設(shè)它是一個證,那么它應(yīng)該具有單一的病機,就好比是“脾氣虛”、 “腎陽虛”、“氣血兩虛”等證,其病機與治療方案是明確且單一的。但因為有許多病機來闡述“氣虛發(fā)熱”,且有一定臨床意義,那么當辨出氣虛發(fā)熱后,有如此多的病機,如何立法治療呢?假設(shè)它是一個“病”,那么就可以解釋了,如果判斷為氣虛發(fā)熱,那么再往深層辨證,是屬于“氣陰兩虛”還是“三焦不通,郁而發(fā)熱”等病機的,再按其治法處之。隨著時代的發(fā)展,臨床各種經(jīng)驗的積累,各種病機的補充,使得“氣虛發(fā)熱”的病機不再單一,那么既然病機有各種各樣,這樣就可以歸納為各種各樣的證型,就不再是氣虛發(fā)熱證,好比上述認識中,認為氣虛發(fā)熱的病機可以是氣陰兩虛,陰陽失調(diào)。其實此時此刻它從一個“證”變成一個“病”了。狹義的氣虛發(fā)熱是一個證,似可認為就是指李東垣先生提出的氣虛發(fā)熱證,就是以脾氣虛陰火上擾為病機,治療以甘溫除熱大法,方予補中益氣湯??v觀許多提出氣虛發(fā)熱之見學者,多數(shù)都要在其開頭論述其他與氣虛發(fā)熱相關(guān)的病機的局限性,而筆者將氣虛發(fā)熱分為“廣義”與“狹義”的話,就不需要這樣了,因為當氣虛發(fā)熱屬于病時,它可以有很多證型,這樣就不需要為氣虛發(fā)熱病機的唯一性而爭辯,學者們所提出各種病機可認為是證型的病機。那么在越多的病機的提出時,可以理解為此病越多證型的提出。而狹義的氣虛發(fā)熱,因為已經(jīng)定義其為李東垣先生所論述的病機,已無需多辯。

    2.3 臨證醫(yī)案舉隅 在臨證中,除了李東垣先生的甘溫除熱大法治療氣虛發(fā)熱外,廣義的氣虛發(fā)熱有不同的病機,有不同的證型,因此可以有很多治療方法。例如屬于氣陰兩虛證的,附一則咳嗽驗案如下。

    王某,女,35歲,1984年5月1日初診。發(fā)熱,畏寒5天伴喘息2天。病者神倦面色潮紅全身大汗淋漓,呼吸急促,鼻翼煽動,唇干燥,舌質(zhì)淡,苔薄白而少津液,聲低而嘶,雙肺底可聞及細濕羅音,脈浮大而緩,按之無力。診斷:肺炎喘嗽,證屬:氣陰兩虛。治法:氣陰兩補,平調(diào)陰陽。處方:桂枝加厚樸杏子湯加黃芪,人參,白芍。服藥一劑后,患者熱退汗止,再服一劑,獲痊愈[1]。

    顯然,此處的病案并不與李東垣先生所描述的氣虛發(fā)熱病機相同。因此不用補中益氣湯,但病案中又有發(fā)熱以及脈緩無力、語聲低微的氣虛的表現(xiàn),即符合筆者所提的廣義上的氣虛發(fā)熱。證屬氣陰兩虛型,辨證用藥后,同樣能夠治療。

    總之,在古今的臨證里,總結(jié)出許多氣虛發(fā)熱病機,已經(jīng)悄悄地把氣虛發(fā)熱擴大到了病的范疇?;蚩勺屍浞譃椤皬V義”與“狹義”,更好地進一步闡述其機理。此是筆者之愚見,望批評指正!

    [1]何鈿芳.氣虛發(fā)熱新解[J].中國醫(yī)藥指南.2008,6(24):342-343.

    [2]柴琳.也談“氣虛發(fā)熱”之病機與治療[J].貴陽中醫(yī)學院學報.2008,30(6):.49-50.

    [3]丁娜,都廣禮.補中益氣湯之氣虛發(fā)熱機理辨析[J].中國中醫(yī)藥信息雜志.2012,19(3):94.

    [4]康建華.三焦與氣虛發(fā)熱關(guān)系初探[J].甘肅中醫(yī).2006,19(6):1-2.

    [5]趙凱聲,常崢,胡昕,等.張炳厚診治“氣虛發(fā)熱”的經(jīng)驗.[J].北京中醫(yī).2005,24(2):79.

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