晚期甲狀腺癌手術治療的臨床護理與病情觀察

劉惠萍

（廣州市第十二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510620）

晚期甲狀腺癌手術治療的臨床護理與病情觀察

劉惠萍

（廣州市第十二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510620）

目的 探討晚期甲狀腺癌手術治療的臨床護理與病情觀察的重要性。方法 對13例晚期甲狀腺癌手術患者進行術前術后護理及病情觀察。結果 13例患者手術均恢復順利。隨訪11例，其中死亡1例，為甲狀腺乳頭腺癌并甲狀腺轉移性腺癌患者；10例健在，生存6年、5年各1例，3年3例，2年4例，1年1例，檢查未見復發(fā)或病灶擴大。結論 完善和全面、精心的護理是晚期癌癥手術治療中不可缺少的一個重要治療環(huán)節(jié)，必須針對每1例患者制定全方位個性化護理預案，術前、術后按照預案認真實施，細心、耐心的做好各項護理工作。必要的心理護理、周密的術前準備、術后密切的病情觀察和正確護理，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早發(fā)現(xiàn)早治療，是術后患者順利恢復的關鍵。

甲狀腺癌；手術；護理

甲狀腺癌（thyroid carcinoma）是頭頸部比較常見的惡性腫瘤，約占全身惡性胂瘤的1 %[1]。我院自2004年1月至2010年1月，共收治11例晚期甲狀腺癌，全部經(jīng)手術治療，取得滿意效果?，F(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

本組患者，男6例，女7例；年齡42～69歲。病程8個月～4.5年，平均病程2.3年。頸前包塊伴聲嘶10例，呼吸困難8例，咯血痰2例，吞咽困難1例。13例患者中，乳頭狀癌9例，濾泡性癌4例。均行患側根治頸淋巴結清掃術，對側功能性淋巴結清掃術，其中3例行患側甲狀腺加峽部切除，7例行患側甲狀腺加峽部加對側甲狀腺近全切除，3例行甲狀腺全切除甲狀旁腺埋植術。1例術后第2天并發(fā)乳糜漏，1例術后第4天并發(fā)食管吻合口瘺。

2 護 理

2.1 急診救治

晚期甲狀腺癌患者由于腫瘤侵犯氣管、喉返神經(jīng)、喉，引起通氣障礙而導致呼吸困難，長期缺氧的患者往往有不同程度心肺功能不全，嚴重者甚至可出現(xiàn)窒息，危及生命。因此，對此類呼吸道梗阻急診患者，如果不及時采取有效的搶救措施，就會失去救治機會，護士接診患者時必須立即報告醫(yī)師。本組2例急診患者來診時，已出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度呼吸困難。將患者置半臥位，立即給予氧氣吸入，保持氧流量2～4 L/min，盡量減少搬動患者，減少其耗氧量。按醫(yī)囑建立靜脈通道，床頭備好氣管切開包，吸引器等急救器械和急救藥品，密切觀察患者生命體征和血氧飽和度監(jiān)測。安定患者和家屬情緒，講明氣管切開是最有效的救命措施，配合醫(yī)師急診行低位氣管切開，改善呼吸情況，使患者轉危為安。

2.2 術前護理

2.2.1 心理護理：本組13例均為晚期癌癥，甲狀腺周圍器官明顯受侵，其中10例患者行全喉切除術，術后不能發(fā)音，身心創(chuàng)傷嚴重。因此普遍對治療疾病失去信心，個別患者甚至拒絕護理和進一步治療，認為生不如死。有的農村患者由于知識缺乏，醫(yī)療條件差，或由于經(jīng)濟困難延誤診治，因此做好患者心理護理不容忽視。我們根據(jù)患者具體情況，分門別類有針對性地做好心理護理，制定周密詳盡的個性化護理方案。首先必須建立良好的護患關系，護士要主動熱情關心患者，使患者產生信任感，樂于將心中憂慮向護士傾訴，盡量解除患者心中顧慮和負擔。其次要告訴患者，手術是治療本病的有效方法，介紹以往手術成功病例，使他們消除恐懼、悲觀、緊張心理。對疾病有正確認識，從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療、護理。

2.2.2 術前準備：本病手術范圍廣、難度大、風險性高，術前準備工作必須充分。必須考慮到腫瘤長期緩慢侵犯和壓迫氣道，部分患者有慢性心肺疾患，在解除缺氧和政善心肺功能后，更應注意做好術前準備工作。如頸部CT，MRI檢查尤為重要，可以了解腫物部位、范圍，對手術方式有指導作用。術區(qū)備皮，全身清潔，備血。講明：術前、術中、術后注意事項及配合；術后可能出現(xiàn)的各種癥狀與表現(xiàn)，各種導管的作用，使患者及家人有充分的思想準備，消除緊張、恐懼。教會術后失音患者用簡單方式表達需求。

2.3 術后護理

2.3.1 全麻術后護理：患者術后送回病房監(jiān)護室觀察，護士應按照術前準備的個性化護理方案認真做好交接班，詳細了解術中情況，手術范圍及出血量。對全麻手術后未完全清醒患者要去枕平臥，頭偏向一側，利于鼻腔、口腔分泌物或血液流出，及時吸除分泌物，保持呼吸道通暢，監(jiān)測生命體征和血氧飽和度。7例患者血氧飽和度在90 %以下，給予氧氣吸入，血氧飽和度上升至96 %。同時檢查患者傷口情況，各種管道連接是否通暢，密切觀察頸部有無腫脹、切口敷料滲血情況，引流液性質、量，防止因煩躁或未完全清醒的患者抓脫引流管，由專人護理至患者清醒。

2.3.2 體位：患者清醒后取半臥位。抬高床頭30°～45°有利于術后患者呼吸、頸部雙側的引流和減輕頭面部水腫，同時可以使頭頸輕度前屈，以減輕頸部皮膚切口縫合的張力。

2.3.3 切口及引流管的護理：術后密切觀察切口滲血、滲液情況。敷料滲濕、脫落要及時更換，注意嚴格無菌操作。觀察引流管是否通暢、受壓、牽拉、扭曲、脫落及漏氣。發(fā)現(xiàn)異常應立即報告醫(yī)師及時處理。每班記錄引流量、顏色、性質。本組1例患者術后第2天，訴頸部不適，護士檢查頸部切口發(fā)現(xiàn)輕紅腫，壓痛（+），無波動感，即報告醫(yī)師調整抗生素使用。

2.3.4 飲食護理：本組10例手術患者同時行全喉切除，術后需留置鼻飼管10～14 d，第1天開始定時鼻飼流質，一般選用混合流質，營養(yǎng)調配應均衡，如米湯、骨頭湯、魚湯、肉汁、水果汁、蔬菜汁等，保證營養(yǎng)供給，促進傷口愈合。并視患者情況給予增加或減少鼻飼量及次數(shù)。鼻飼時患者宜取半臥位，避免流質反流及誤吸，夜間讓胃腸休息，一般不鼻飼。鼻飼后觀察患者是否有嘔吐和消化不良。胃管應正確固定，向患者及家屬講明留置鼻飼管的重要性，指導其預防鼻飼管脫出的方法，避免因多次插管而造成不必要的損傷。拔除胃管前讓患者經(jīng)口少量進食，觀察無嗆咳、誤吸可拔除胃管，根據(jù)患者恢復情況結予飲食指導。

2.3.5 口腔護理：手術創(chuàng)傷、機體抵抗力下降，術后大劑量應用抗生素，均易造成口腔內茵群失調而致真茵感染；術后留置鼻飼管，客觀上也造成口腔自潔能力差。因此，我們采用1 %的洗必泰溶液清洗口腔，每天2次，預防口腔炎發(fā)生，在實踐中觀察效果極佳。

2.3.6 氣管切開術后護理：原則上保持呼吸道通暢，嚴格無茵操作，預防切口及肺部感染。術后定時變換體位，利于分泌物排出，鼓勵患者早期活動。氣管切開術后第2～3天，氣管內分泌物較多應及時吸除，避免負壓過大損傷氣管黏膜，吸痰過程注意生命體征及血氧飽和度監(jiān)測，吸痰前吸純氧1～2 min，可有效預防缺氧。使用一次性吸痰管，吸引器的導管每天清洗消毒?？谇缓蜌獾劳瑫r吸痰時應遵循先氣道后口腔的原則。指導患者行有效咳嗽、咳痰動作，并行翻身拍背以避免頻繁吸痰造成氣道損傷、支氣管痙攣、缺氧等并發(fā)癥。氣管切開術后由于吸入空氣未經(jīng)過上呼吸道濕化，氣管內纖毛擺動功能紊亂，造成分泌物黏稠甚至干結，容易阻塞管腔。因此，充分的氣道濕化是保持氣管切開后呼吸道通暢的關鍵之一。我們采用超聲霧化吸人，每日兩次。本組患者未出現(xiàn)氣道阻塞。

2.4 術后并發(fā)癥的觀察護理

2.4.1 術后出血的觀察護理：手術后出血常發(fā)生于術后24 h內，可由于術中止血不徹底，血管結扎不牢固，術后患者初醒掙扎致血管內壓力增高等原因都可造成術后出血。因此，術后密切觀察引流液的數(shù)量、性質、顏色顯得十分重要。少量的出血經(jīng)及時的局部壓迫止血，同時肌肉注射或者靜脈注射止血藥可止血。如短期間引流液鮮紅、且量迅速增加應警惕血管出血，立即報告醫(yī)師速行妥善止血處理，對出血量多者，應密切觀察生命體征，及時補充血容量，防止出血性休克。本組1例患者術后2 h，護士觀察切口時發(fā)現(xiàn)頸部傷口呈漸進性腫脹，認為是傷口滲血，立即報告醫(yī)師予局部加壓包扎止血。

2.4.2 術后切口感染的觀察護理：切口感染是術后常見的并發(fā)癥。原因可由于皮瓣下持續(xù)滲血，引流不暢；患者術后身體抵抗力低下，出現(xiàn)咽瘺等情況，均可誘發(fā)術后感染。術后切口換藥時嚴格執(zhí)行無菌操作，保持切口周圍干潔，滲出多即予更換敷料，對預防及減少切口感染至關重要。本組患者經(jīng)合理換藥均無切口感染。

2.4.3 術后乳糜漏的觀察護理：頸廓清掃術，清掃頸根部時可損傷胸導管或右淋巴導管而引起乳糜漏。本組1例患者術后笫2天，護士發(fā)現(xiàn)患者左側頸部引流液呈乳白色，認為可能為胸導管損傷的乳糜漏，立即報告醫(yī)師，行局部加壓包扎。方法:在鎖骨上窩覆蓋以棉墊壓迫，外加彈性繃帶繞過對側腋下加固包扎。并加強對癥治療，維持水電解質平衡，適量補充蛋白質、脂肪及維生索。經(jīng)處理后，瘺口痊愈。

2.4.4 咽漏、食管吻合口瘺的觀察護理：咽瘺、食管吻合口瘺可由于術后感染、血腫、或手術中縫合不當，術后縫線松脫所致，可出現(xiàn)咽瘺及食管吻合口瘺。術后加強觀察護理，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，能有效減少或避免并發(fā)癥發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)小瘺口，一般無須手術修補，行加強營養(yǎng)、對癥支持治療，多數(shù)均可自行愈合。本組1例患者行食管部分切除、端端吻合，術后第4天并發(fā)食管吻合口瘺。護士發(fā)現(xiàn)患者頸部傷口紅腫、壓痛、唾液從切口外漏。報告醫(yī)師后給予拆開頸部切口縫線，用鼻竇內鏡檢查發(fā)現(xiàn)食道吻合處可見漏口。予加強切口換藥，保持創(chuàng)面的清潔，術腔填塞碘仿紗條。加強抗感染和支持治療，延長留置胃管至術后1個月，保證營養(yǎng)攝入，漏口逐漸縮小至閉合。復查食管吞泛影葡胺未見狹窄及瘺管，證實瘺口愈合后撥除胃管，恢復經(jīng)口進食。

2.4.5 術后低血鈣的觀察護理：晚期甲狀腺癌患者手術范圍大，本組2例因病變范圍大，不能保留甲狀腺后被膜而行雙側甲狀腺全切除加甲狀旁腺埋植術。甲狀旁腺功能不足或手術誤損，術后由于血鈣突然降低，致神經(jīng)、肌肉興奮性增高，出現(xiàn)手足麻木及抽搐，癥狀輕者可為乏力、頭痛、胸悶并伴有窘迫感，術后第1天即可發(fā)生。因此護理方案上應充分估計這一可能性，術后需密切觀察患者是否有唇周麻木、手足抽搐等癥狀，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理。本組患者術后均預防性運用鈣劑，無出現(xiàn)缺鈣癥狀。

3 出院指導

①患者術后需長期服用甲狀腺素，囑按時服藥，定期復查，若出現(xiàn)疲乏，淡漠、行動遲緩，嗜睡，心率緩慢、記憶力明顯減退，且注意力不集中，或因周圍血循環(huán)差和能量產生降低而異常怕冷、無汗應及時就診。②全喉切除患者需帶管出院，于出院前2 d將氣管切開術后護理常規(guī)知識要點教會患者和家屬。在家如痰液黏稠不易咳出，囑患者勿猛力咳嗽，可于氣管套內滴入氯霉素眼藥水2～3滴，每天5～6次[2]稀釋痰液，利于咳出。③向患者講解生活起居應注意的問題。必須保持臥室內空氣清新，通風良好?？諝飧稍飼r可于室內多灑水，以增加濕度。并囑患者盡量少去公共場所和人群集中的地方，氣溫變化要及時增減衣服，防感冒。鼓勵患者適當進行體育鍛煉，多聽音樂、看電視，文化素質好的可以讀書、看報，調節(jié)生活情趣，保證足夠睡眠，原則上使生活有規(guī)律，勞逸結合。

[1] 許勤.甲狀腺 疾 病患者的護理[M]//曹偉新,李樂 之.外科護理學.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:179.

[2] 李 文 姬,陳 靜,楊 華,等.喉 癌 術 后患 者 的出院 指 導[J].護 理 學 雜志,2001,16(1):51-52.

Clinical Nursing and Illness Observation after Radical Operation of Late Stage Thyroid Carcinoma

LIU Hui-ping
(The 12th People's Hospital of Guangzhou, Guangzhou 510620, China)

Objective To explore the importance of clinical nursing and illness observation after radical operation of late stage thyroid carcinoma. Methods 13 cases of late stage thyroid carcinoma received nursing and illness observation before and after operation. Results All of the 13cases recovered favourably. 11cases were followed up. One patient died of papillary thyroid adenocarcinoma combined with metastatic adenocarcinoma of the thyroid .10 cases are alive up to now ,followed up for 6 years in 1 case, 5years in 1 case , 3years in 3 cases,2years in 4 cases and 1year in 1 case, without recurrance or lesion progression. Conclusion Perfect and entire nursing was an important and indispensable part for the therapy of late stage thyroid carcinoma .An entire and individual nursing plan should be set down in allusion to every patient and this plan should be brought into effect before and after operation. It was the key point for the Patient to recover that we gave them necessary mental nursing, thorough preoperative preparation, postoperative charyobservation , correct nursing, early detection and treatment of complication.

Thyroid Carcinoma; Operation; Nursing

R473.73；R736.1

：B

：1671-8194（2014）01-0013-02