后路矯形融合術(shù)治療退行性脊柱側(cè)凸的療效分析

鄒 健 盧國(guó)樑 馮永洪

（東莞市中醫(yī)院骨三科，廣東 東莞 523000）

后路矯形融合術(shù)治療退行性脊柱側(cè)凸的療效分析

鄒 健 盧國(guó)樑 馮永洪

（東莞市中醫(yī)院骨三科，廣東 東莞 523000）

目的 探討后路減壓椎間融合椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)在退行性脊柱側(cè)凸治療中的策略，并評(píng)價(jià)其療效。方法 回顧性分析2009年9月至2011年9月我科采用后路椎管減壓椎體間融合椎弓根釘矯形內(nèi)固定術(shù)治療26例退行性脊柱側(cè)凸患者資料，觀察手術(shù)后腰背痛和間歇性跛行等臨床癥狀的改善率。結(jié)果 本組圍手術(shù)期沒有出現(xiàn)切口感染，2例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染癥狀，4例患者出現(xiàn)癥狀對(duì)側(cè)的下肢痛，經(jīng)過對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。本組全部病例隨訪18個(gè)月～3年，平均2.4年。全部病例無斷釘、斷棒，無交界性后凸。術(shù)前及術(shù)后18個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行VAS評(píng)分、JOA評(píng)分，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明術(shù)后18個(gè)月隨訪時(shí)評(píng)分與術(shù)前有顯著性差異（P＞0.05）。疼痛緩解率分別為75%，臨床癥狀改善率80%。全部患者脊柱側(cè)凸Cobb's角明顯改善。矢狀位上腰椎前凸得到不同程度的重建，恢復(fù)并且保持了腰椎生理前凸。95%患者自訴生活質(zhì)量得到明顯改善，恢復(fù)了生活自理能力。結(jié)論 在充分減壓的前提下，后路全節(jié)段減壓椎間融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)退行性脊柱側(cè)凸可達(dá)到滿意的糾正，重建脊柱穩(wěn)定性，減少神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

退行性脊柱側(cè)凸；椎弓根螺釘；矯形融合；手術(shù)治療

成人退行性脊柱側(cè)凸（adult degenerative scoliosis，ADS）是指成年人繼發(fā)于椎間盤及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退行性改變而出現(xiàn)的脊柱側(cè)凸。發(fā)病率女性稍多，占60%，平均發(fā)病年齡在60歲左右[1]。退行性脊柱側(cè)凸多發(fā)生于脊柱的胸腰段和腰段，臨床表現(xiàn)多以腰背部疼痛 神經(jīng)根性疼痛和間歇性跛行等癥狀為主，保守治療無效時(shí)需手術(shù)治療，我科自2009年～2011年起使用后路椎管減壓椎間融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)26例ADS患者進(jìn)行矯治，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：自2009年9月至2011年9月，我科連續(xù)治療退行性脊柱側(cè)凸患者26例，男10例，女16例，平均年齡66.4歲（55～79歲），平均身高165 cm（152～178 cm），平均體質(zhì)量59 kg（45～90 kg），本組病例中術(shù)前均存在腰背痛和神經(jīng)根刺激癥狀，21例患者存在神經(jīng)源性間歇性跛行；患者均符合以下條件：①無心、肺、腦等重要器官的嚴(yán)重疾病，無明顯手術(shù)禁忌證；②既往無脊柱側(cè)凸病史；③仔細(xì)分析病史及查體，確定疼痛源側(cè)凸范圍。本組病例全部經(jīng)正規(guī)保守治療，效果不理想。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)：所有患者術(shù)前均行全脊柱X線片檢查，側(cè)凸多累及胸腰段及腰椎，累及的范圍通常較短，多在T11、12～L5、S1，其次是L1/2間隙，頂椎最常位于L3/4或L2/3間隙，嚴(yán)重者出現(xiàn)矢面狀和冠狀面的失平衡，合并椎體滑脫11例（42.3%），Ⅰ°滑脫8例，Ⅱ°滑脫3例；旋轉(zhuǎn)畸形17例（65.3%），其中Ⅰ°10例，Ⅱ°5例，Ⅲ°2例。冠狀位Cobb's角（34.6+9.6）°；矢狀位腰椎前凸角（18.3±6.4）°，所有患者均進(jìn)行了MRI檢查，提示均有不同程度椎間盤的突出、神經(jīng)根孔高度降低、黃韌帶增厚、側(cè)隱窩或中央椎管狹窄。

1.3 手術(shù)方法：患者全身麻醉，俯臥位，采用腰椎后正中切口，暴露整個(gè)側(cè)凸節(jié)段，剝離椎旁肌至雙側(cè)小關(guān)節(jié)突外緣，按照側(cè)凸治療原則固定側(cè)凸范圍內(nèi)端椎節(jié)段，將側(cè)彎范圍內(nèi)全部椎體依解剖標(biāo)志常規(guī)植入椎弓根螺釘，并C型臂機(jī)透視下位置滿意。根據(jù)術(shù)前癥狀、體征結(jié)合影像學(xué)檢查，確定嚴(yán)重椎間盤變性突出、椎管狹窄節(jié)段，行椎板減壓。徹底減壓松解硬脊膜和神經(jīng)根，使神經(jīng)根可自由移動(dòng)1 cm。切除椎間盤，將按照腰椎生理弧度預(yù)彎的連接桿安放在凸側(cè)釘槽內(nèi)，通過凸側(cè)棒的去旋轉(zhuǎn)矯正冠狀面?zhèn)葟澔?，然后放入凹?cè)棒，并按照胸腰椎生理弧度矯正矢狀面的畸形，再次處理椎間盤，盡量刮除全部軟骨終板，將咬除的椎板及棘突剔除軟組織備用（植入椎間隙）椎間隙植入之前修剪的骨粒，椎間植入大小合適的椎間融合器。安放橫連杠，鎖緊所有螺釘尾帽，透視椎弓根螺釘及椎間融合器位置正確、脊柱側(cè)凸矯形滿意、腰椎生理前凸恢復(fù)后。于切口下方潛行分離顯露髂后上棘，取松質(zhì)骨，必要時(shí)加用同種異體凍干骨植于未予減壓固定節(jié)段之雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，椎板及橫突間，常放置引流管，逐層縫合傷口。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)給予抗感染、支持、抗骨質(zhì)疏松藥物治療，術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管。患者術(shù)后3個(gè)月臥床休息為主，術(shù)后5～7 d可在支具保護(hù)下坐起或下床大小便，拆線后堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉。定期復(fù)查，術(shù)后3個(gè)月、1年、1年半拍攝X線片。

1.5 主要觀察指標(biāo)：①腰痛及下肢痛（VAS）評(píng)分。②脊柱冠狀位Cobb's角改善率，計(jì)算公式：[（術(shù)前Cobb's角-術(shù)后Cobb's角）/術(shù)前Cobb's角]×100%；脊柱矢狀位前凸角的改善。③患者的臨床癥狀改善率，根據(jù)日本矯形外科協(xié)會(huì)（JOA）的腰椎評(píng)分指數(shù)進(jìn)行測(cè)評(píng)，臨床癥狀改善率=（術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/（29-術(shù)前JOA評(píng)分）×100%。應(yīng)用螺旋CT掃描重建觀察術(shù)后腰椎融合情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用方差分析。

2 結(jié) 果

本組病例均獲隨訪。所有腰背痛患者都有明顯緩解，21例患者存在神經(jīng)源性間歇性跛行癥狀亦有明顯緩解。腰痛及下肢痛（VAS）評(píng)分，術(shù)前6～9分，平均7.5分，術(shù)后：0～5分，平均：2.1分，疼痛癥狀明顯改善。JOA評(píng)分術(shù)前11～13分，平均11.6分，術(shù)后18個(gè)月21～27分，平均25.1分，臨床癥狀改善率76.4%。術(shù)前Cobb's角平均（34.6±9.6）°，術(shù)后3個(gè)月Cobb's角平均（16.8±7.1）°，改善率56.7%，術(shù)后18個(gè)月Cobb's角平均（18.7±8.4）°，改善率54.4%；腰椎前凸角術(shù)前平均（18.3±6.4）°，術(shù)后3個(gè)月平均（39.4±5.7）°，術(shù)后18個(gè)月平均（35.5±7.9）°，椎體旋轉(zhuǎn)平均改善。所有患者術(shù)后3個(gè)月、18個(gè)月X線片檢查，Cobb's角及腰椎前凸角丟失無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后并發(fā)癥情況：2例高齡患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染情況，予對(duì)癥支持抗感染等處理痊愈，4例患者出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢疼痛，予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥理療等處理逐步緩解。本組病例，隨訪時(shí)間18～36個(gè)月，平均28.8個(gè)月，無斷釘、斷棒、內(nèi)固定松動(dòng)及椎間融合器移位等并發(fā)癥，腰椎生理曲度維持好，椎間隙基本骨性融合，后外側(cè)植骨亦有較好的融合。

3 討 論

3.1 成人退行性脊柱側(cè)凸（ADS）是指成年人繼發(fā)于椎間盤及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)嚴(yán)重退行性改變而出現(xiàn)的脊柱側(cè)凸[2]，臨床上主要表現(xiàn)為腰背痛、根性疼痛、間歇性跛行及馬尾神經(jīng)綜合征等。其病理基礎(chǔ)是由于椎間盤突出、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位增生、繼發(fā)的小神經(jīng)卡壓、肌肉痙攣疲勞等，這些因素均可能單獨(dú)或共同造成腰背部的疼痛，研究[3]發(fā)現(xiàn)凹側(cè)疼痛常源于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退行性改變、椎間盤退行性改變或脊柱不穩(wěn)，而凸側(cè)疼痛常需考慮脊柱畸形以及肌力不平衡所導(dǎo)致肌肉勞損。下肢放射性痛源于椎管狹窄引起神經(jīng)根受壓缺血的表現(xiàn)。另外神經(jīng)源性間歇性跛行也是患者就診的一個(gè)主要原因，同上述原因一樣，這類患者椎管狹窄的位置常在側(cè)凸最嚴(yán)重的部位，所累及神經(jīng)根也往往更廣泛。

3.2 Simmons[4]認(rèn)為與青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸以矯形為目的的治療方案不同，成人退行性脊柱側(cè)凸治療的主要目的是徹底減壓和重建穩(wěn)定。Gupta[5]認(rèn)為對(duì)于Cobb's角＜30°、椎管狹窄局限于1～2個(gè)節(jié)段、僅有輕度旋轉(zhuǎn)或側(cè)方滑移≤2 mm的患者為輕度退行性脊柱側(cè)凸，可考慮單純減壓；如果存在中度或重度的椎管狹窄（包括中央椎管和側(cè)隱窩），合并有矢狀面失衡、椎體向前或側(cè)方滑移＞2 mm、冠狀面Cobb's＞30°中的一種表現(xiàn)時(shí)，則需要考慮減壓后穩(wěn)定性重建問題。本組患者均屬于后者范圍，均采用了全節(jié)段椎弓根螺釘固定椎間融合術(shù)。對(duì)于近端融合椎的選擇，Kim認(rèn)為[6]胸腰段（T11～L2）為脊柱力學(xué)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，融合止于T11～L2會(huì)使頭端鄰近節(jié)段的應(yīng)力集中，故近端融合應(yīng)延長(zhǎng)至T10或以上節(jié)段，這樣會(huì)使脊柱穩(wěn)定性更好，手術(shù)效果和脊柱功能維持更長(zhǎng)久。但是，Shufflebarger研究[7]卻發(fā)現(xiàn)短節(jié)段融合和長(zhǎng)節(jié)段融合的長(zhǎng)期效果并沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不過也指出融合終止于旋轉(zhuǎn)半脫位的椎體、矢狀位彎曲的頂椎均不明智。遠(yuǎn)端椎融合至骶骨容易出現(xiàn)腰椎活動(dòng)度大幅度降低、內(nèi)固定松動(dòng)甚至假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥，原則上盡可能保留L5/S1節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能。但如果L5/S1有重度椎管狹窄、失穩(wěn)滑脫、退行性傾斜等器質(zhì)性畸形，或脊柱矢狀位失衡等情況出現(xiàn)時(shí)，則又必須融合到骶骨。對(duì)于脊柱側(cè)凸矯形融合范圍的選擇目前仍然沒有公認(rèn)的原則。筆者認(rèn)為成人退行性脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療還是應(yīng)遵循個(gè)性化治療的原則，不應(yīng)過分?jǐn)U大固定范圍，術(shù)前根據(jù)患者的癥狀、體征、影像學(xué)資料，確定責(zé)任節(jié)段，術(shù)中導(dǎo)致癥狀的節(jié)段進(jìn)行全椎板或半椎板切除減壓，行椎間盤摘除，椎間融合，解除病變基礎(chǔ)，結(jié)合椎弓根螺釘固定技術(shù)穩(wěn)定脊柱的同時(shí)矯正側(cè)彎畸形，要注重脊柱矢狀位畸形的矯正，即腰椎前凸的重建。本組26個(gè)病例中患者頭端融合分別終止于T11～L2，對(duì)有L5或S1神經(jīng)根癥狀，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)L5/S1椎間狹窄，行L5～S1減壓椎間融合于S1，而L5/S1無根性癥狀，椎間隙相對(duì)正常，椎間盤無明顯退變者融于L5，隨訪未發(fā)現(xiàn)矢狀位失平衡現(xiàn)象。

3.3 本組病例選擇頑固性腰痛，且伴有下肢痛、間歇性跛行等神經(jīng)根受壓癥狀，經(jīng)過保守治療效果不佳患者，我們術(shù)前詳細(xì)了解患者腰腿痛的癥狀、根據(jù)術(shù)前查體結(jié)合腰椎影像學(xué)資料明確受壓的神經(jīng)根節(jié)段，受壓的部位，以確定臨床癥狀源于腰椎側(cè)凸范圍以內(nèi)。以便術(shù)中行后路減壓時(shí)部位更精準(zhǔn)。結(jié)果也顯示本組患者術(shù)后腰痛及下肢疼痛等癥狀明顯緩解，在手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)L3和L4的神經(jīng)根受壓主要是由于凹側(cè)的椎間孔或其出口狹窄引起，L5和S1的神經(jīng)根受累考慮凸側(cè)的側(cè)隱窩狹窄引起。手術(shù)中給予椎板減壓，大部分截骨切除增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突，咬除肥厚的黃韌帶，潛行神經(jīng)根管減壓，使來自神經(jīng)根后方的壓迫徹底解除，同時(shí)切除椎間盤，椎間植入椎間融合器，使塌陷的椎間隙高度恢復(fù)，不僅解除了神經(jīng)根前方的椎間盤壓迫，也使得神經(jīng)根管的高度得以恢復(fù)，本組早期病例中出現(xiàn)4例患者術(shù)后凹側(cè)肢體痹痛，考慮為恢復(fù)側(cè)凸過程中凹側(cè)神經(jīng)根受牽拉所致，因?yàn)闋坷葔嚎s對(duì)脊髓或神經(jīng)根的損傷風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)要大，后期在充分松解凹側(cè)神經(jīng)根并減少凹側(cè)過度撐開的操作后，情況明顯好轉(zhuǎn)。本組病例術(shù)后冠狀面和矢狀面基本恢復(fù)正常曲度，說明長(zhǎng)節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)能夠較好的重建腰椎生理曲度，使減壓及矯形后脊柱獲得即刻的生物力學(xué)穩(wěn)定性，同時(shí)，減壓節(jié)段椎間植骨融合面積足夠大，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)有效支具外固定，保證了融合質(zhì)量，本組患者全部植骨融合，遠(yuǎn)期效果滿意。

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