血液透析濾過對慢性腎功能衰竭血液透析患者透析中高血壓的影響

馮 彬

（江蘇省揚(yáng)州市第二人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 揚(yáng)州 225007）

血液透析濾過對慢性腎功能衰竭血液透析患者透析中高血壓的影響

馮 彬

（江蘇省揚(yáng)州市第二人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 揚(yáng)州 225007）

目的 探索血液透析濾過對慢性腎功能衰竭血液透析患者透析中高血壓的影響。方法 選取維持性血液透析患者126例，隨機(jī)分為兩組，進(jìn)行低通量血液透析和高通量血液透析濾過，觀察3個(gè)月，比較兩組患者透析中高血壓（透析中或透析結(jié)束時(shí)的平均動(dòng)脈壓升高≥15 mm Hg）的發(fā)生率。結(jié)果 經(jīng)3個(gè)月觀察后血液透析組（HD組）63例患者中發(fā)現(xiàn)有11例患者符合透析中高血壓標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生率18.3%，血液透析濾過組（HDF組）63例患者中有2例患者符合透析中高血壓標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生率3.2%，兩組患者透析中高血壓的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 高通量血液透析濾過可以減少慢性腎功能衰竭患者透析中高血壓的發(fā)生率。

血液透析濾過；血液透析；透析中高血壓

透析中高血壓常發(fā)生于透析間期高血壓患者，無高血壓的患者亦可能發(fā)生。迄今，透析中高血壓的定義仍未明確，有作者將其定義為透析中或透析結(jié)束時(shí)的平均動(dòng)脈壓升高≥15 mm Hg[1]。長期透析患者透析中高血壓發(fā)生率達(dá)5%～15%左右，在美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）報(bào)道的發(fā)生率為12%左右[2]，在老年人、干體質(zhì)量相對較低、服用較多降壓藥物和血肌酐相對較低的透析患者中發(fā)生率更高。透析中高血壓與透析患者的預(yù)后密切相關(guān)。透析中高血壓的發(fā)病機(jī)制、治療策略目前尚不完全明確，可能的發(fā)病機(jī)制包括細(xì)胞外液容量負(fù)荷、心輸血量增加、電解質(zhì)紊亂（尤其是鈉離子）、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)過度活躍及內(nèi)皮細(xì)胞功能不全等。主要的治療方案包括控制容量、減少鈉的攝入、降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性及減少內(nèi)皮的水平等?，F(xiàn)已有研究表明每日透析及夜間延長透析可以加強(qiáng)對血壓的控制及改善內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂[3]。但是高通量血液透析濾過對透析中高血壓影響的研究還比較少。本研究在排除容量、干體質(zhì)量、藥物、透析液及血電解質(zhì)濃度、血肌酐濃度方面的干擾因素的前提下，通過隨機(jī)對照研究的方法，觀察高通量血液透析濾過對透析中高血壓的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象：選取2011年11月至2013年11月江蘇省揚(yáng)州市第一、第二人民醫(yī)院血液凈化中心維持性血液透析的尿毒癥患者126例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①近期病情穩(wěn)定，無其他嚴(yán)重慢性疾病；②所服用的高血壓藥物不能被透析清除；③血肌酐值、干體質(zhì)量均無太大差異。原發(fā)病中高血壓腎病41例，糖尿病腎病18例，慢性腎炎35例，多囊腎8例，病因不明24例。其中男74例，女52例，每周透析3次，每次4 h。將這些患者依隨機(jī)樣表隨機(jī)分為兩組：血液透析組（HD）和血液透析濾過組（HDF）。

1.2 研究方法：HD組使用尼普洛一次性空心纖維透析器SUREFLUX-150G[膜面積1.5 m2]，每周行血液透析3次，每次4 h；HDF組使用東麗一次性聚砜膜透析器TS-1.6UL[膜面積1.6 m2]，每周行2次血液透析（使用SUREFLUX-150G）+1次血液透析濾過（使用TS-1.6UL）。兩組患者血管通路均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，均使用碳酸氫鹽透析液，透析液離子濃度均設(shè)為鈉離子濃度140 mmol/L、鉀離子2 mmol/L、鈣離子1.25 mmol/L，低分子肝素鈣（萬脈舒4100 U）抗凝，血流速200～300 mL/h，透析液流速500 mL/min，使用德國貝朗系列血液透析機(jī)及在線血液透析濾過機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)：每位患者均觀察3個(gè)月，記錄透析中高血壓（透析中或透析結(jié)束時(shí)的平均動(dòng)脈壓升高≥15 mm Hg）的發(fā)生次數(shù)，每次透析超濾量及透后體質(zhì)量，入組前檢測的血鈉、鈣、鉀濃度、血肌酐值，入組前的干體質(zhì)量以及服用高血壓藥的名稱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。各指標(biāo)的測定結(jié)果均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間參數(shù)比較作t檢驗(yàn)，率的比較用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較：兩組患者在年齡、入組前干體質(zhì)量、透前肌酐值、入組前患者血電解質(zhì)、每次透析平均超濾量均無顯著性差異（P＞0.05）。兩組患者平均透后體質(zhì)量與干體質(zhì)量均無顯著性差異（P＞0.05）。126例患者中有44例服用硝苯地平控釋片控制血壓，31例氨氯地平控制血壓，有17例服用非洛地平緩釋片控制血壓，13例服用貝那普利，其余21例未服任何降壓藥。

2.2 血液透析濾過對透析中高血壓的影響：經(jīng)3個(gè)月觀察后HD組63例患者中發(fā)現(xiàn)有11例患者符合透析中高血壓標(biāo)準(zhǔn)，HDF組63例患者中有2例患者符合透析中高血壓標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)四格表資料的χ2檢驗(yàn)，計(jì)算χ2=4.63，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HD組透析中高血壓的發(fā)生率18.3%，與報(bào)道的15%相近[3]，HDF組中透析中高血壓的發(fā)生率3.2%，因此高通量血液透析濾過對透析中高血壓可能有積極影響。

3 討 論

透析中高血壓的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，可能是多方面的原因所致，包括：細(xì)胞外液容量負(fù)荷、心輸血量增加、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)過度活躍、電解質(zhì)紊亂（尤其是鈉離子）、藥物因素、透析中原高血壓藥物有效濃度降低、動(dòng)脈硬化、精神緊張等。容量超負(fù)荷是透析中高血壓的重要原因之一，尤其是透析過程中細(xì)胞外液增多，引起心排血量增加，此類患者經(jīng)過充分透析脫水、降低干體質(zhì)量后，血壓可恢復(fù)正常。透析中高血壓另一可能機(jī)制是超濾脫水使外周血容量減少，RAAS激活，腎素-血管緊張素Ⅱ分泌過多引起血管阻力增加和血壓升高。由于透析中高血壓與每搏輸出量增加及外周血管收縮有關(guān)，表明交感神經(jīng)過度活躍可能在其發(fā)展過程中也起著重要作用。血液透析過程中血清鈉、鉀、鈣水平的變化均可影響心肌收縮力和外周阻力，與血壓的調(diào)控也密切相關(guān)。近期越來越多的研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂可引起透析中高血壓，血液透析過程中血容量改變，可引起內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)，其中最重要的是血管平滑肌舒張因子NO，非對稱性二甲基精氨酸（ADMA）和血管收縮因子內(nèi)皮素1（ET-1)抑制劑，體內(nèi)NO、ADMA、ET-1之間相互作用可調(diào)控患者血壓及外周血管阻力，并引起透析中高血壓。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、抗氧化劑、他丁類藥物等有改善內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂作用，但目前為止尚無資料顯示緩解內(nèi)皮功能紊亂有助于改善透析中高血壓。血液透析患者普遍存在炎癥及氧化應(yīng)激可致內(nèi)皮功能紊亂，多種因素可以導(dǎo)致透析患者的炎癥狀態(tài)，包括透析相關(guān)和非透析相關(guān)因素。最常見的透析相關(guān)因素是低于標(biāo)準(zhǔn)水質(zhì)的透析液反超率?，F(xiàn)在，人們公認(rèn)的是中心靜脈透析導(dǎo)管的留置以及血管通路移植物的應(yīng)用。非透析相關(guān)因素包括腎小球?yàn)V過率的降低、代謝綜合征、胰島素抵抗、脂肪的增加、慢性心力衰竭以及晚期糖基化終產(chǎn)物的累積等。高通量透析能降低透析患者高同型半胱氨酸血癥[4]，減少氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)，降低血脂、高甲狀旁腺激素水平，降低晚期糖基化終產(chǎn)物濃度[5]，改善蛋白質(zhì)的氧化[6]。高通量血液透析可以降低CRP、lL-6、TNF-α水平，改善患者的炎癥狀態(tài)[7]。

綜上所述，使用高通量的透析器行血液透析治療，可以改善透析患者的炎癥狀態(tài)，從而改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，進(jìn)而有可對透析中高血壓產(chǎn)生積極影響。本研究發(fā)現(xiàn)使用高通量透析器行血液透析濾過可以減少透析中高血壓的發(fā)生率。

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R459.5；R544.1

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