脈診與辨證（二）

陳中沛 張 旗 茍春雁 指導(dǎo) 張西儉

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

3.3 陰陽對立統(tǒng)一觀和全息觀分析復(fù)雜脈象因素之間的關(guān)系及脈象和三部九候之間的空間動態(tài)關(guān)系

脈象單因素者易于分析，如浮脈主氣之升浮，沉脈主氣之沉降。但單一因素的脈象臨床罕見，疾病中脈象總是多因素以兼脈及不同部位脈象的有機組合面貌出現(xiàn)，是病機多因素綜合的結(jié)果。有同性脈相兼，如浮滑數(shù)三個陽性脈共現(xiàn)，表明脈氣的升浮活躍，可能是風(fēng)熱也可能是肺胃氣熱或其他陽盛浮動之疾。但也常出現(xiàn)相反脈象組成兼脈，如浮滑而弦，為二個陽性脈和一個陰性脈相兼，反映脈氣浮動與郁束兩種相反的變化共現(xiàn)?？赡芗扔酗L(fēng)邪或熱邪，又有氣郁，屬于郁陽之病。又如脾虛下陷，脈象以虛細或沉細或關(guān)尺沉陷為多見，均反映脈沉陷無力。脾虛陰火上炎，脈象常表現(xiàn)浮位滑利、底氣不足或寸脈浮，甚至氣團形成而關(guān)尺沉弱，或脈虛而寸部郁滿等等，均反映脈氣虛，又虛氣、虛火上炎或外浮。三部九候不同層次部位之間的脈象關(guān)系更復(fù)雜，更能反映整體的、立體的、動態(tài)的氣機變化，也需要以陰陽對立統(tǒng)一觀和全息觀指導(dǎo)進行分析。如寸部浮，形成氣團，關(guān)尺沉弦有力，則說明中下焦肝胃陽氣郁亢，其亢氣上擾必致上焦部位出現(xiàn)風(fēng)火痰擾動之癥，如失眠或頭昏或咳嗽或心煩或鼻衄等。反之寸脈細而發(fā)空，關(guān)尺沉弦有力，為下實上虛狀態(tài)，下實由肝胃陽郁氣亢，上虛則因陽郁過度，上焦脈道被閉，形成胸或顱、頸等部位虛痹，則患者一方面可能便秘或血壓升高或閉經(jīng)等，另一方面則可能心肌缺血、胸悶、心累或失眠或頭昏等。此外脈象也存在既矛盾又相錯合之象，如沉細脈又夾雜一點郁滑力或在某一位點輕輕見滑，而弦滑之脈也可以在三部九候某一層位中少少帶一點虛氣，脈象浮滑但兼有郁束，脈象沉又見浮氣等等，臨床多見，令人感到不可理解，但以陰陽對立統(tǒng)一觀和全息觀分析并不難理解，復(fù)雜病機必然產(chǎn)生復(fù)雜脈象。

3.4 破三部九候與臟腑經(jīng)絡(luò)舊有的配屬模式 三部九候與臟腑經(jīng)絡(luò)的配屬模式有多種，如目前公認的右寸肺、右關(guān)脾、右尺命門，左寸心、左關(guān)肝、左尺腎，以及若干菽權(quán)法配屬關(guān)系等。無論繁簡，太過于固定精確，在臨床上均難以驗證，但若完全否定配屬模式則有時臨床現(xiàn)象又部分的支持配屬關(guān)系的存在。因此傳統(tǒng)的三部九候與臟腑經(jīng)絡(luò)的配屬模式處于可參考又不確定狀態(tài)。筆者體會，視三部九候為人體三維立體之縮影，取消左右脈異位的規(guī)定，可以粗略地規(guī)定為：兩寸-上焦，兩關(guān)-中焦，兩尺-下焦，寸關(guān)可交叉，關(guān)尺可交叉；左右寸關(guān)尺之間統(tǒng)一，不作強性劃分。上焦包括顱、頸、項、背、上肢、上胸、心、肺；中焦包括心、下肺、下胸、脘脅、膈、臍、背、肝膽、胃、脾、胰、腎、小腸；下焦包括脾胃、肝膽、臍腹、腎、大腸、膀胱、盆腔、腰骶、尾臀、下肢。浮，病在上焦和體表，主淺表之病；中，病在中焦和里，主較深重之??；沉，病在下焦和里，主深重之病。脈之外邊主體表，內(nèi)邊主臟腑，雙岐脈之內(nèi)外側(cè)脈定位同此，反關(guān)脈、寸口脈也同此（左右手同一側(cè)寸口脈與反關(guān)脈兼見，視為雙岐脈的特殊現(xiàn)象）。以上寸口脈部位與全身的全息關(guān)系，在臨床脈診分析中大致可以應(yīng)驗，亦需進一步探討完善。

3.5 脈診為先，四診合參 四診合參為古今公認的中醫(yī)診斷追求全面之見，由于古今絕大多數(shù)醫(yī)家、業(yè)者診脈均走二十八脈主病的路線，使脈診的實踐變得異常困難，漸漸的四診合參成為棄脈合參，因此應(yīng)對脈診理論作如上更新和完善；同時有必要強調(diào)辨證施治路線，先切脈析脈，然后再四診合參，如此則是實現(xiàn)真正的四診合參。自古以來深諳脈道的醫(yī)家都能體會到在四診之中脈診起到指南針的作用。正確的切脈所采集到的信息，比較其他三診資料更客觀更深入，提出脈診為先、四診合參的臨床路線，可以充分發(fā)揮脈診的主導(dǎo)作用。在理論上，脈診并非萬能，所以不能放棄四診合參，但這不能用于否定脈診在四診中的主導(dǎo)作用，不能用來掩蓋脈診技術(shù)薄弱的缺陷。

4 案 例

病案1：患某，女性，50歲，2013年5月12日初診。兩尺脈沉弱形細，兩寸關(guān)為中位脈，均浮緩滑（注：此“浮”非浮脈，指脈勢上浮），舌苔薄白微膩，BP 148/98mmHg，病史采集：家族性多囊腎，患者雙腎均自幼多囊改變，其中左腎因病變嚴重已在多年前手術(shù)摘除，右腎也明顯縮小，腎功能不全，繼發(fā)貧血、高血壓病，今年又患右側(cè)惡性甲狀腺瘤，經(jīng)多年中醫(yī)調(diào)理，目前除頭昏、咳嗽外無明顯癥狀。析脈：其脈象尺脈沉而不振顯示腎根大虛，腎脈輸注不全，提示左腎缺失、右腎萎縮之變，病機深沉。兩側(cè)寸關(guān)脈居中位，呈浮緩滑，為脈氣浮揚又受阻，內(nèi)質(zhì)壅盛之象，由風(fēng)熱上行，痰毒結(jié)滯交阻所致，故脈浮滑只到中位，且其脈氣緩滯，非單純風(fēng)邪所致。制方守益腎解毒泄?jié)峄瘓?，佐疏風(fēng)熱利痰氣：鹿茸粉 3 g（沖服），紅景天 15 g，當歸 15 g，熟地黃 15 g，炒二術(shù)各 10 g，茯苓 15 g，豬苓 15 g，萆薢 15 g，蠶砂15 g（包煎），葛根 15 g，車前草 15 g，丹參 30 g，僵蠶10 g，制大黃10 g，土鱉蟲10 g，山慈菇10 g，制鱉甲15 g（先煎）。20劑，另此方前6劑加銀花30 g，薄荷10 g（后下），桔梗 10 g，牛蒡子 15 g（打碎），板藍根 30 g 同煎。20劑后，諸癥消失，疾病暫愈。

病案2：患某，女性，55歲，2013年4月30日初診。左寸氣團上突，右寸稍浮，兩關(guān)尺沉細為主兼小弦小數(shù)，右關(guān)后部在沉位可觸及一氣點，苔薄淡黃糙膩，舌紅。析脈：左寸氣團，右寸稍浮，均為氣機上行壅結(jié)之象，結(jié)合舌苔當為風(fēng)邪上行痰熱壅肺，關(guān)尺沉細脈為氣分不足，脈道不振，所以小弦小數(shù)者為肺部風(fēng)邪走動與痰熱壅肺對中下焦的影響，至于右關(guān)后部的沉位氣點一定有痰氣結(jié)滯變化，有待進一步觀察。病史：咳嗽20余日，久治不愈，痰色黃，西醫(yī)檢查：雙肺紋理增多，動脈彈性下降，高脂血癥。四診合參：氣分本虛，外感風(fēng)熱，痰熱內(nèi)盛。治法：益氣疏風(fēng)，清化痰熱，疏通肺絡(luò)。處方：南沙參 30 g，黨參 30 g，柴胡 10 g，黃芩 18 g，法半夏 10 g，茯苓 15 g，化橘紅 10 g，桔梗 10 g，紫苑 15 g，浙貝母 10 g，當歸 10 g，僵蠶 10 g，荊芥 10 g，知母 15 g，玄參15 g，桑皮 15 g，金蕎麥50 g，冬瓜子 30 g，忍冬藤30 g，板藍根30 g，6劑，水煎服。2013年5月 7日二診，其寸脈氣團消失，兩關(guān)尺在中沉位，且左關(guān)尺無弦細象，右關(guān)后部氣點仍在。苔薄淡黃白微膩，據(jù)寸脈氣團消失及左關(guān)尺弦細消，說明上焦風(fēng)邪痰熱及中下焦氣弱都改善，右關(guān)氣點有待觀察。詢問癥狀，藥后咳嗽大減，痰也減少，惟尚覺鼻額悶堵，涕黏，睡眠欠實，聯(lián)系寸脈仍浮，反映上焦風(fēng)邪痰熱未盡，繼續(xù)予以原方6劑痊愈。

病案3：患某，女性，35歲。2013年3月18日首診：雙手脈居中沉位，細、虛弦、滑，脈氣浮數(shù)。左脈較虛，右脈較亢滑，重按尺部則關(guān)部有亢滑氣團上攻，苔薄白微膩。析脈：其脈不在浮位，且細弦有虛氣，為脈氣不振又郁束之象，但兩手脈均浮滑數(shù)，右脈尤為亢滑，為陽氣重、脈氣張動不寧之象，當有中虛不振，胃熱郁亢病機。詢問癥狀：多年舌體麻，落發(fā)多，大便溏，而糞色暗。四診合參：中虛胃熱。治法：補中益氣，清散胃熱。方藥為：黨參 30 g，黃芪30 g，炒白術(shù) 12 g，茯苓 15 g，玉竹 15 g，制何首烏 30 g，黃芩 10 g，黃連 10 g，知母15 g，天麻 15 g，獨活 10 g，防風(fēng) 10 g，竹葉 10 g，枇把葉10 g，14劑。據(jù)脈出入二診，多年舌麻木消失，余癥便溏、尿赤續(xù)治。

病案4：患某，女性，2013年4月10日初診。雙手脈關(guān)部居中，呈滑滿小數(shù)，脈氣偏大，兩寸脈虛細，尺部沉細虛弦，略帶剛氣。苔薄白，唾黏。析脈：其雙手脈呈梭形，關(guān)大寸尺小，提示上下氣機不暢，尤其上焦胸以上或頭顱氣血輸布不足，而關(guān)部壅實，氣、質(zhì)俱盛，結(jié)合唾黏為中焦?jié)駸嶂凶柚?，寸尺脈又都帶虛氣，肯定氣分不足。詢問癥狀：失眠日久，素有胃脘痞滿之證。四診合參：中虛失運，濕熱中阻；胃不和則臥不安。治法：益氣，清化胃腑濕熱。藥用南沙參30 g，石斛15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓 15 g，苦參 5 g，蒲公英 30 g，法半夏 10 g，化橘紅 10 g，川樸 15 g，竹茹 15 g，川芎 15 g，枇杷葉 10 g，夜交藤30 g。14劑，水煎服，藥后癥消，續(xù)投14劑鞏固。

按：以上病例反映了張西儉老師的臨診路線和病歷書寫與習(xí)慣。從脈診作出病機、病證初判，到結(jié)合望、聞、問診進行完善、精確表達，這一過程的結(jié)論可以是變動的，即后面四診合參之后有可能否定最初的脈診分析，但一般都只是在脈診初判的基礎(chǔ)上，根據(jù)望聞問診信息作一些精準程度上的調(diào)整。如前述根據(jù)脈象浮位滑利，而中沉位郁滑，初判里有郁熱，如望舌見苔膩厚，則終判為濕熱內(nèi)郁，濕熱內(nèi)郁仍包括了郁熱在里的病機因素，但比郁熱的判斷更全面。大多病例，脈診的初判與四診合參后的終判是一致的。四診合參后的判斷根本否定脈診所分析的情況幾乎很少。有時因為脈象信息的呈現(xiàn)有一個過程，故第一次切診所獲取的信息尚不全面，在結(jié)合望、聞、問診后，對第一次終判，會產(chǎn)生疑問，需進行對脈象的二切，甚至多次反復(fù)切取，盡可能準確掌握脈象信息，使最終的臨床判斷臻至完善。在這個反饋循環(huán)的過程中首次脈診分析判斷有可能被部分否定，甚至基本否定，盡管最終的判斷已結(jié)合望、聞、問診信息要素在內(nèi)，就整體而言脈診在診斷上的作用仍然是主要的。

5 小 結(jié)

脈診是四診之中最困難的一項技術(shù)，這不僅是因為學(xué)習(xí)上有較高難度，更因為傳統(tǒng)的脈診定位和主病的理論與實踐之間存在較大距離。千百年來無數(shù)業(yè)者實踐中積累了很多實用的經(jīng)驗，但缺乏具普遍意義的理論總結(jié)。張西儉老師經(jīng)多年探索主張：（1）以脈氣脈質(zhì)統(tǒng)領(lǐng)脈象；（2）脈象分析應(yīng)以病機分析為基本點；（3）視寸口脈脈象為人體的氣機活動全息反映；（4）寸口脈三部九候與臟腑經(jīng)絡(luò)三焦配位作上下表里輕重對應(yīng)，取消左右分位；（5）臨診路線主張脈診為先、四診合參。