結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備的現(xiàn)狀與進(jìn)展

甘 濤 夏 濤* 李 威

（廣西科技大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院胃腸外科，廣西 柳州 545006）

結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備的現(xiàn)狀與進(jìn)展

甘 濤 夏 濤* 李 威

（廣西科技大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院胃腸外科，廣西 柳州 545006）

結(jié)直腸癌；改良腸道準(zhǔn)備；快速康復(fù)外科

結(jié)直腸癌是胃腸道中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，常好發(fā)于直腸、直腸-乙狀結(jié)腸交界處，發(fā)病男女之比為2～3∶1，以40～50歲年齡組發(fā)病最高。據(jù)世界流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)直腸癌在北美、西歐、澳大利亞、新西蘭等地的發(fā)病率最高，其他國(guó)家發(fā)病相對(duì)較低。在我國(guó)該病發(fā)病率與病死率低于胃癌，食管癌、肺癌等常見(jiàn)惡性腫瘤。多國(guó)研究資料表明，隨著人民生活水平的提高，飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)的變化，其發(fā)病率趨勢(shì)逐年上升，青年人的發(fā)病率逐漸升高。由于成因和癥狀的相似，直腸癌通常和結(jié)腸癌被一同提及。目前臨床上治療原則是以手術(shù)切除為主、術(shù)后輔以行化療、放療、免疫治療、靶向治療及中藥治療的綜合治療方法[1]。

大多數(shù)結(jié)直腸癌的患者術(shù)前已存在一定程度的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能減退，圍手術(shù)期良好的腸道準(zhǔn)備對(duì)患者恢復(fù)、術(shù)后的后期治療至關(guān)重要。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，結(jié)直腸癌術(shù)后感染的重要原因之一，即為富含細(xì)菌大腸內(nèi)容物的污染，而合理良好的腸道準(zhǔn)備對(duì)預(yù)防術(shù)后感染有決定性作用[2]。結(jié)直腸手術(shù)圍手術(shù)期處理的重要內(nèi)容之一就是術(shù)前腸道準(zhǔn)備，強(qiáng)調(diào)術(shù)中理想的狀態(tài)為腸道內(nèi)空虛、清潔、無(wú)菌，而往往達(dá)不到理想要求，但應(yīng)盡量減少腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，且保持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和不增加腫瘤轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，以便于手術(shù)操作，利于切口愈合及術(shù)后腸功能的恢復(fù)，減少術(shù)后腹腔膿腫、吻合口腸瘺及傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。雖然目前已有的腸道準(zhǔn)備方法多樣且有較大的改進(jìn)，能基本滿足臨床手術(shù)的需求，但并不能達(dá)到最理想的效果。腸道準(zhǔn)備在結(jié)直腸癌手術(shù)中的作用在醫(yī)學(xué)界尚有爭(zhēng)議，多數(shù)結(jié)直腸外科醫(yī)師認(rèn)為常規(guī)腸道準(zhǔn)備是減少結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的首要條件[4]。近年來(lái)，一些前瞻性研究證實(shí)了改良的術(shù)前腸道準(zhǔn)備的可行性和安全性[5]。因此還需要我們了解各種準(zhǔn)備方法的利弊，通過(guò)工作中不斷實(shí)踐和總結(jié)，為患者選擇最適合的方法?，F(xiàn)本文就結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備的現(xiàn)狀與進(jìn)展做一綜述。

1 傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備方法

術(shù)前4～5 d開(kāi)始半流質(zhì)飲食；術(shù)前3 d開(kāi)始流質(zhì)飲食、同時(shí)開(kāi)始每天口服緩瀉劑如硫酸鎂50 mL或蓖麻油30 mL，每晚使用生理鹽水經(jīng)肛門行機(jī)械性灌腸；術(shù)前2～3 d開(kāi)始口服腸道抗生素如甲硝唑、鏈霉素等；術(shù)前1 d禁食、手術(shù)前當(dāng)晚經(jīng)肛門使用生理鹽水進(jìn)行機(jī)械性清潔灌腸，直至排出清水樣大便為止[6]，現(xiàn)我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院均采用這種方法進(jìn)行結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備。

1.1 飲食準(zhǔn)備：傳統(tǒng)的單純控制飲食僅是各種檢查和手術(shù)普遍應(yīng)用的基礎(chǔ)輔助方法，并不能達(dá)到腸道準(zhǔn)備的目的。常規(guī)為術(shù)前4～5 d開(kāi)始半流質(zhì)飲食；術(shù)前3 d開(kāi)始流質(zhì)飲食。術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲[1]。術(shù)前單純的嚴(yán)格控制飲食，會(huì)使患者出現(xiàn)不同程度的全身乏力、饑餓感、內(nèi)環(huán)境紊亂等，導(dǎo)致身體更加虛弱。

1.2 口服瀉藥法：口服瀉藥主要有番瀉葉、蓖麻油、石蠟油、果導(dǎo)片、硫酸鎂、甘露醇及等滲洗腸液等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。蓖麻油導(dǎo)瀉作用弱，口感差，起效慢，糞便清潔度差；液體石蠟起潤(rùn)滑作用，不吸收，糞便清潔度差，多聯(lián)合術(shù)前清潔灌腸。果導(dǎo)片屬酚酞類瀉藥，產(chǎn)氣多；甘露醇雖便于操作，可以避免灌腸的不適，但其在胃腸道內(nèi)酵解可產(chǎn)生大量爆炸性氣體（甲烷和氫），易導(dǎo)致腸梗阻，對(duì)胃腸道刺激明顯，若在腸腔內(nèi)行電鏡檢查或電切操作時(shí)可引起爆炸危險(xiǎn)，危及患者生命，故其使用范圍受到了限制[7]；而番瀉葉作用程度重，會(huì)直接刺激腸壁神經(jīng)叢，有腹痛等不良反應(yīng)，甚至有上消化道出血等風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，以上多種藥物均容易導(dǎo)致患者水電解質(zhì)大量丟失，內(nèi)環(huán)境紊亂。

1.3 灌腸法：該方法是最廣泛應(yīng)用，且最重要的傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備方法，包括使用電解質(zhì)液或生理鹽水機(jī)械性清潔灌腸。廣大醫(yī)院工作中和大量文獻(xiàn)中已經(jīng)證實(shí)了經(jīng)肛門機(jī)械性清潔灌腸的腸道清潔效果，目前較多醫(yī)院術(shù)前使用大腸水療機(jī)經(jīng)肛門對(duì)大腸進(jìn)行機(jī)械性灌腸可增強(qiáng)腸蠕動(dòng)、同時(shí)清潔全部結(jié)腸，對(duì)存在全身性疾病、體質(zhì)虛弱的患者尤其適合[8]。

1.4 抗生素使用：大量細(xì)菌存在于腸黏膜表面，術(shù)前單純清潔腸道內(nèi)容物并不能將腸道內(nèi)殘留細(xì)菌完全清除，為了盡量清除腸道細(xì)菌，避免術(shù)后腸源性感染發(fā)生，術(shù)前必須使用抗生素。術(shù)前使用抗生素的目的為盡量減少腸道細(xì)菌數(shù)量和防止細(xì)菌易位，控制腸源性感染，防止術(shù)后出現(xiàn)吻合口感染、吻合口瘺、腹盆腔感染及膿腫形成，甚至細(xì)菌穿透腸道黏膜屏障易位入血，出現(xiàn)敗血癥，導(dǎo)致全身感染中毒，危及生命。國(guó)外對(duì)于ICU和各種擇期手術(shù)患者術(shù)前多采用“PTA”口服方案：多黏菌素、妥布霉素、二性霉素B。而國(guó)內(nèi)術(shù)前則采用靜脈注射甲硝唑+口服慶大霉素；或圍手術(shù)期口服氨芐青霉素、丁安卡那霉素、鏈霉素等抗生素及靜脈使用羅氏芬[9]。

2 改良腸道準(zhǔn)備方法的新觀點(diǎn)及進(jìn)展

2.1 術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的運(yùn)用：結(jié)直腸癌患者術(shù)前已發(fā)生營(yíng)養(yǎng)缺乏和免疫力低下。傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，因飲食限制、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，容易降低患者對(duì)手術(shù)的耐受性，使手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)增加，直接影響手術(shù)療效[10]。傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備方法可導(dǎo)致腸黏膜萎縮，腸道黏膜屏障功能損傷，菌群失調(diào)，增加腸道細(xì)菌易位發(fā)生率[11-12]。目前提倡采用口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的方法作術(shù)前腸道準(zhǔn)備，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑容易吸收消化，不形成糞便，從而保持腸道空虛、清潔，既能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求，亦可刺激胃腸道，使腸道神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，有效促進(jìn)腸道激素的合成和釋放，調(diào)節(jié)胰腺、膽道、胃腸等消化液的分泌，促進(jìn)腸道黏膜的生長(zhǎng)，有利于維持腸道的免疫、生物、機(jī)械屏障功能，阻止細(xì)菌發(fā)生易位，從而減少感染的發(fā)生率[13]。

2.2 機(jī)械性灌腸觀點(diǎn)的廢除：在我國(guó)臨床很長(zhǎng)時(shí)間均廣泛采用術(shù)前經(jīng)肛門機(jī)械性灌腸方法，效果良好。但現(xiàn)在對(duì)該方法提出質(zhì)疑的人越來(lái)越多，反復(fù)經(jīng)肛門灌腸直接對(duì)腸道黏膜屏障的損傷，導(dǎo)致細(xì)菌可直接穿透腸道黏膜屏障，進(jìn)一步加大機(jī)體的感染機(jī)會(huì)；反復(fù)灌腸還可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂，降低患者的手術(shù)耐受力；經(jīng)肛門逆行洗腸后，脫落的腫瘤細(xì)胞被沖入近端腸腔內(nèi)，從而殘留在近端腸腔內(nèi)，隨著術(shù)后腸內(nèi)容物的下排，原殘留在近端腸腔內(nèi)的腫瘤細(xì)胞可種植于腸道吻合口的創(chuàng)面或原機(jī)械性灌腸所致創(chuàng)面，從而增加局部復(fù)發(fā)因素[14]。目前大量文獻(xiàn)報(bào)道顯示結(jié)直腸癌患者術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備與進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的患者其臨床療效轉(zhuǎn)歸的各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。甚至提出機(jī)械腸道準(zhǔn)備是不必要的，更有可能是有害的[16]。

2.3 口服灌腸液的運(yùn)用改進(jìn)：傳統(tǒng)的口服瀉藥如石蠟油、蓖麻油、番瀉葉、硫酸鎂、甘露醇等需要短時(shí)間內(nèi)快速口服完全，對(duì)胃腸道刺激明顯，部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹痛，影響腸道清潔的效果，如果迅速出現(xiàn)腹瀉癥狀，易致脫水和電解質(zhì)丟失，同時(shí)腸腔內(nèi)酵解產(chǎn)生大量氣體，如果進(jìn)行腸腔電切電凝等操作有引起爆炸的可能，從而限制了術(shù)中內(nèi)鏡下電凝電切等內(nèi)鏡治療的開(kāi)展。目前國(guó)外已擯棄了廣泛使用口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)灌洗液行口服灌腸，我國(guó)開(kāi)展較少。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)灌洗液是Davis等對(duì)灌洗方法進(jìn)行改進(jìn)產(chǎn)生的一種口服等滲腸道灌洗液，其主要成分是一種非分泌性、非吸收性、等滲的口服腸道清洗液，其成分為聚乙二醇、硫酸鈉、氯化鈉、氯化鉀、碳酸氫鈉等。氯離子被硫酸根替代，鈉離子隨著氯離子的吸收減少而減少吸收，從而減少了體內(nèi)水鈉潴留。為維持灌洗液的滲透壓加入了聚乙二醇，聚乙二醇不被吸收，也不會(huì)被結(jié)腸的細(xì)菌代謝產(chǎn)生氣體[17]。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)菌學(xué)方法和DNA雜交的方法，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用聚乙二醇進(jìn)行腸道清潔時(shí)，腸道的微生態(tài)不會(huì)發(fā)生明顯的改變，即正常的腸道菌群不會(huì)受聚乙二醇的干擾，且腸道的黏膜形態(tài)學(xué)也不發(fā)生改變[18]。因此，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散可能是更好的腸道準(zhǔn)備方法。

2.4 術(shù)前是否必須口服抗生素：傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備方法觀點(diǎn)認(rèn)為，為了盡量減少腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，減少術(shù)后腸源性感染的發(fā)生，術(shù)前需要口服抗生素3～5 d，但現(xiàn)在最新觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)前連續(xù)口服抗生素，雖然大量減少了腸道細(xì)菌數(shù)量，但更容易導(dǎo)致菌群失調(diào)，腸道真菌繁殖過(guò)度，甚至發(fā)生二重感染等風(fēng)險(xiǎn)[19]?？股乜梢种颇c道菌群，致使腸道菌群失調(diào)，產(chǎn)生腸道耐藥菌株，產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)破壞腸道黏膜屏障，促使癌細(xì)胞種植在吻合口上，增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[20-22]。此外，抗生類準(zhǔn)備還具有引發(fā)術(shù)后腹瀉、假膜性小腸結(jié)腸炎等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，腸道準(zhǔn)備期間使用口服抗生素對(duì)傷口感染、膿腫、腹膜炎等外科感染性并發(fā)癥無(wú)嚴(yán)重影響[23-24]。

上述腸道準(zhǔn)備的新觀點(diǎn)及進(jìn)展均建立在“腸道復(fù)合屏障概念”的基礎(chǔ)上。目前腸道屏障概念已不單指腸黏膜與腸壁層之間的屏障，腸道的屏障其實(shí)是一個(gè)有機(jī)的、生物的和立體的復(fù)合屏障[25]。由三個(gè)部分組成：物理屏障、腸道相關(guān)淋巴組織屏障、腸腔內(nèi)微生態(tài)屏障。嚴(yán)重腹瀉和機(jī)械灌腸都能使最主要的腸道物理屏障受到損害；術(shù)前使用抗生素雖然可消除腸道內(nèi)的大部分細(xì)菌，但原有腸內(nèi)菌群的平衡受到破壞，菌群失調(diào)可導(dǎo)致部分條件致病菌不需要過(guò)度繁殖就可穿透屏障，破壞機(jī)體，引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥[26]。同樣，機(jī)械性灌腸的物理直接刺激作用，可導(dǎo)致腸道炎性反應(yīng)，誘發(fā)腸道炎性介質(zhì)的過(guò)度釋放，造成局部甚至全身組織的破壞，從而破壞腸道免疫屏障的微妙調(diào)節(jié)作用。因此，術(shù)前口服腸道抗菌藥物和術(shù)前機(jī)械灌腸準(zhǔn)備均可危害腸道淋巴結(jié)免疫屏障，加重機(jī)體的不良反應(yīng)。

3 總結(jié)和展望

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)師對(duì)疾病生理改變的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，快速康復(fù)外科已經(jīng)成為外科領(lǐng)域主流。目前國(guó)內(nèi)外通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究，運(yùn)用快速康復(fù)外科新理念，對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備進(jìn)行不斷改良簡(jiǎn)化，評(píng)價(jià)快速康復(fù)外科簡(jiǎn)易腸道準(zhǔn)備對(duì)結(jié)直腸癌圍手術(shù)期影響的臨床價(jià)值。目的為糾正結(jié)直腸癌傳統(tǒng)圍手術(shù)期準(zhǔn)備方法的缺陷，為結(jié)直腸癌患者提供一種更有效、更安全、更先進(jìn)、更經(jīng)濟(jì)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法，提高手術(shù)前腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量和手術(shù)治療的安全性、縮短患者住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然目前國(guó)內(nèi)外對(duì)改良的結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法的報(bào)道尚少，令人信服的研究不多，但相信隨著我們不懈努力，不久的將來(lái)，結(jié)直腸患者將會(huì)得到一套更有效、更安全、更先進(jìn)、更經(jīng)濟(jì)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法。

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R R735.3

：A

1671-8194（2014）33-0055-03

廣西衛(wèi)生廳基金項(xiàng)目課題（Z2012576）

*通訊作者：E-mail:ryxiatao@126.com