乳腺癌調(diào)強放療技術(shù)及質(zhì)量控制

趙 建 張慧敏* 陳震章 周阿英

（江蘇省腫瘤醫(yī)院放療科，江蘇 南京 210009）

乳腺癌調(diào)強放療技術(shù)及質(zhì)量控制

趙 建 張慧敏* 陳震章 周阿英

（江蘇省腫瘤醫(yī)院放療科，江蘇 南京 210009）

目的 探討乳腺癌調(diào)強放射治療技術(shù)及其質(zhì)量控制。方法 選擇31例保乳術(shù)后乳腺癌患者行三維適形調(diào)強放療，PTV-GTV總劑量DT60～63 Gy，1次/天，DT2.0～2.1 Gy/次，5次/周。結(jié)果 所有患者順利完成全程放療，放療反應(yīng)輕微，未出現(xiàn)放射性肺炎、心臟損傷等嚴(yán)重毒副反應(yīng)。結(jié)論 三維適形調(diào)強放療保乳術(shù)后乳腺癌，治療擺位過程嚴(yán)格質(zhì)量控制程序，可確保治療計劃的精準(zhǔn)實施。

乳腺癌；保乳術(shù)；三維適形調(diào)強放射治療；質(zhì)量控制

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，在北美、西歐等發(fā)達(dá)國家，乳腺癌居女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位。在我國其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高趨勢，位居女性惡性腫瘤發(fā)病率的第二位，僅次于宮頸癌。放射治療已成為乳腺癌主要的治療手段之一[1]。十余年來，早期乳腺癌以局部手術(shù)切除為主的綜合治療日益增多，療效與根治術(shù)無明顯差異，保乳治療已成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要治療方法[2]。放射治療是乳腺癌保乳綜合治療中一個必不可缺的組成部分[3]。由于乳腺上下部外形的變化，導(dǎo)致乳腺不同部位的寬度和源皮距的不一致，使得靶區(qū)的劑量不均勻，差異可達(dá)20%[4]。

三維適形調(diào)強放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）能對射線束強度進(jìn)行調(diào)節(jié)[5]，使多束不同強度的射束穿過治療區(qū)，形成邊界銳利的射野，并且射野內(nèi)各點的輸出劑量能按要求的方式進(jìn)行調(diào)整，給予腫瘤靶區(qū)以極高的劑量，使腫瘤細(xì)胞被殺死，達(dá)到治療腫瘤的目的；而腫瘤靶區(qū)周圍的正常組織最好不受到照射或最大限度地減少照射，最終達(dá)到最佳的三維劑量分布。IMRT技術(shù)為進(jìn)一步提高乳腺癌切線照射的劑量分布提供了可靠方法，尤其是乳腺上下部的劑量均勻性得到了明顯的改善。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料：2011年4月至2014年4月在我院行放射治療的31例保乳術(shù)后乳腺癌患者，年齡28～62歲，中位年齡46歲。其中單純保乳術(shù)后5例，保乳術(shù)后+化療后26例。左側(cè)乳腺癌15例，右側(cè)乳腺癌16例。手術(shù)后3個月內(nèi)接受三維適形調(diào)強放療。

1.2 方法：采用IMRT技術(shù)。每日1次，每次分割劑量DT為2.0～2.1 Gy，每周5次，P-GTV（計劃靶區(qū)-腫瘤靶區(qū)）總劑量DT為60～63 Gy。

1.2.1 主要設(shè)備：美國VARIAN Clincal 23EX醫(yī)用電子直線加速器、荷蘭核通Nucletron Simulix型醫(yī)用模擬定位機(jī)、德國西門子SOMATOM Definition AS CT掃描儀、三維治療計劃系統(tǒng)（three-dimensional treatment planning system，3D-TPS）。

1.2.2 體位固定器：使用加寬型真空體模塑形進(jìn)行體位固定。

一般CT掃描機(jī)有效掃描孔徑較小，而乳腺托架尺寸較大，會導(dǎo)致無法掃描或圖像邊緣處出現(xiàn)偽影，就限制了乳腺托架的使用。而真空體模塑形固定能更好的適用于非大孔徑CT掃描機(jī)，可自由調(diào)整掃描范圍，防止掃描圖像產(chǎn)生偽影。加寬型真空體模是由一個真空閥門和一個裝入橡膠袋中的塑料微粒球組成。躺在真空袋上的患者按醫(yī)師所要求的體位擺放，放氣待體模變軟再塑形抽真空，體模內(nèi)的塑料微粒球彼此擠壓變硬形成的一個類剛性結(jié)構(gòu)[6]。

1.2.3 射線質(zhì)的選擇：射線種類為6 MV高能X線。

1.2.4 IMRT技術(shù)的實施：①制作真空體模進(jìn)行體位固定?；颊呷⊙雠P位，上肢上舉以便乳腺靶區(qū)充分暴露，體位舒適，胸壁與水平面平行，用激光定位燈標(biāo)志體表標(biāo)記。②CT模擬定位影像資料的獲得和傳輸?；颊唧w位固定后，體表標(biāo)記處置放鉛粒等金屬標(biāo)志物，確定乳腺切口位置及掃描范圍，進(jìn)行CT模擬定位掃描。一般內(nèi)界到前正中線，外界到腋中線，上界平鎖骨頭下緣，下界達(dá)乳腺皺襞下2 cm。在掃描時患者平靜均勻呼吸。③靶區(qū)體積和敏感器官的確定。CT掃描得到的模擬定位圖像傳入3D-TPS系統(tǒng)，臨床腫瘤醫(yī)師勾畫腫瘤區(qū)（gross tumor volume，GTV）、臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）、計劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）、治療區(qū)（treatment volume，TV）、照射區(qū)（irradiated volume，IV）以及危險器官（organs at risk，OR）等。一般將瘤床定義為GTV，全乳定義為CTV，由于考慮呼吸運動、靶區(qū)體積的變化、擺位誤差等因素的影響將CTV向各個方向外擴(kuò)不同的邊界定義為PTV。將雙肺、心臟大血管冠脈區(qū)、甲狀腺、肱骨頭等定義為危險器官。并預(yù)計出靶區(qū)的致死劑量和周圍正常組織、重要器官的最大允許劑量。④放療計劃的制作及優(yōu)化。物理師應(yīng)用3D-TPS系統(tǒng)初步計算腫瘤中心劑量，周圍重要器官，正常組織的最大劑量，借助TPS進(jìn)行射野的設(shè)計，確定照射野大小、組織的不均勻校正等，通過等劑量曲線和劑量-體積直方圖（dose volume histograms，DVH）來觀察各個靶區(qū)的劑量分布、正常器官的受量，根據(jù)臨床劑量學(xué)原則選擇最優(yōu)治療方案。⑤治療計劃的驗證及實施。設(shè)計好的治療計劃，在治療前應(yīng)當(dāng)在模擬定位機(jī)上進(jìn)行核對，驗證患者體位與治療計劃的一致性，激光燈線與標(biāo)記點的重合性。在治療機(jī)上開機(jī)治療之前應(yīng)拍攝照射野校驗照片以核定治療照射野與模擬定位照射野之間的偏差。

1.3 質(zhì)量控制內(nèi)容

1.3.1 建立質(zhì)量控制體系：建立完善的法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)體系、可行的規(guī)章制度和正確的操作規(guī)程，減少因誤操作等原因造成的機(jī)器和患者損害。①由科室領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)組、物理維修組、護(hù)理組負(fù)責(zé)人等就整個治療環(huán)節(jié)，包括放療體模階段（含體模選配、制作、確定中心、CT模擬定位）、物理計劃的設(shè)計階段、放療執(zhí)行階段的具體擺位操作以及各種文件記錄的書寫與保存，制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)體系與程序。②健全規(guī)章制度，包括每臺機(jī)器的操作常規(guī)，各常見腫瘤的擺位技術(shù)、特殊照射的技術(shù)要求，做到有規(guī)可依、有章可循。

1.3.2 患者劑量控制：對保乳術(shù)后的乳腺癌患者，應(yīng)及時了解病情、治療計劃，特別是了解GTV、PTV以及危及器官（如同側(cè)肺組織、心臟大血管等）的劑量分布情況。靶區(qū)劑量分布要均勻，劑量誤差控制在± 5%以內(nèi)，受照射的肺組織盡可能少。P-GTV總劑量DT為60～63 Gy。

1.3.3 擺位技術(shù)質(zhì)量控制：放射治療是一種復(fù)雜的涉及多學(xué)科的綜合治療手段[7]，是一項系統(tǒng)工程。①擺位前由物理師、維修工程師、技師做好機(jī)器各參數(shù)的校正。治療技師兩人共同參與對真空體模，拍攝患者照片供以后核對。嚴(yán)格“三查七對”，從3D-TPS工作站中調(diào)出患者的治療計劃，核對患者姓名、年齡、照片、ID片號、病案號、設(shè)置的各種治療參數(shù)（準(zhǔn)直器、機(jī)架、治療床轉(zhuǎn)角等），應(yīng)與治療單完全相符。②首次放療的患者，應(yīng)由主管醫(yī)師與技師共同擺位?；颊唠p手抱頭仰臥于真空體模內(nèi)，打開射野燈和激光燈，使體表野中心、身體兩側(cè)激光線標(biāo)記與體模上的激光線標(biāo)記吻合，保證患者體位的重復(fù)性。③經(jīng)常檢查真空體模有無漏氣，定期抽真空。部分患者在治療期間，體質(zhì)量變化較大，可能會出現(xiàn)患者身體與體模之間松弛不吻合現(xiàn)象，應(yīng)與主管醫(yī)師共同調(diào)整體?；蛑匦轮颇６ㄎ?。④利用電子射野影像裝置（electronic portal imaging device，EPID）定期加拍射野驗證片進(jìn)行位置驗證。在病員首次放療時，利用大野20 cm×20 cm和小野6 cm×6 cm雙曝光，分別拍攝患者等中心處0°正位片與270°側(cè)位片，然后將拍攝片與TPS所傳送的正側(cè)位DRR片進(jìn)行位置比對，通過對DRR圖中射野邊界與參考器官的勾畫，再將其與實際拍攝驗證片中對應(yīng)比較，進(jìn)行位置驗證，獲取誤差信息[8]。治療前根據(jù)醫(yī)囑要求，為患者正確置放硅膠、濕紗布等填充物。

1.3.4 患者安全控制：機(jī)房內(nèi)配備全景監(jiān)視系統(tǒng)，治療過程中嚴(yán)密監(jiān)視，對年老體弱、病情重的病員，要采取安全措施，并制定一系列應(yīng)急預(yù)案，如突發(fā)事件處理預(yù)案、危重患者搶救預(yù)案等。

2 結(jié) 果

上述31例患者均順利完成了IMRT放療的全部進(jìn)程，無1例中斷治療。放療反應(yīng)輕微，少部分患者照射部位皮膚色素沉著并伴有干性脫皮等，個別患者有輕度的咳嗽。無濕性皮膚反應(yīng)、放射性肺炎、心臟大血管以及冠狀動脈區(qū)域損傷等嚴(yán)重合并癥發(fā)生。受照射的乳房外觀良好，形態(tài)基本無變化，乳房的彈性于放療后半年內(nèi)基本恢復(fù)同放療前的狀態(tài)。

3 討 論

乳腺癌保乳術(shù)后的放射治療是乳腺癌保乳治療的重要組成部分。自20世紀(jì)70年代以來，保留乳房手術(shù)后的根治性放射治療即“小手術(shù)、大放療”的“保乳療法”已經(jīng)成為歐美國家早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，優(yōu)點是減少或避免了乳房切除后女性的心理上的自卑感，保持女性的形體美，維持心理平衡，提高了生存質(zhì)量，并取得了令人滿意的療效，15年局部復(fù)發(fā)率為15%，生存率達(dá)96%。接受放療的理由是提高腫瘤的局控率，降低局部腫瘤的復(fù)發(fā)率，提高患者生存率，降低再次手術(shù)的概率等[9]。放療開始時間應(yīng)不晚于手術(shù)后3～6個月。

乳腺癌保乳術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鎖骨上野和內(nèi)切、外切兩對穿野放療，其缺點就是劑量分布不均勻，靶區(qū)中心層面的劑量差異可高達(dá)20%，靶區(qū)非中心層面的劑量差異甚至更大。而且2～3 cm厚的肺組織被包括在高劑量區(qū)域內(nèi)，左乳腺癌患者其心臟大血管冠脈區(qū)域也會受到較高劑量的影響，導(dǎo)致心包炎、放射性心臟病等損害的增加。隨著放射技術(shù)與物理的進(jìn)展，通過調(diào)強技術(shù)，使局部腫瘤獲較高劑量，而周圍正常組織損傷較少[10]。調(diào)強放射治療技術(shù)則有效改善了靶區(qū)劑量分布的均勻性，它既能保證靶區(qū)的高度適形和高劑量分布，又能使重要器官的劑量顯著降低[11]。樊伶俐等[12]的研究也證實調(diào)強放療技術(shù)顯著改善乳腺癌術(shù)后放療劑量分布的均勻性，同時降低了肺和心臟的劑量，而且可以實現(xiàn)胸壁和鎖骨上區(qū)整體調(diào)強，避免了野間銜接導(dǎo)致的劑量“冷點”和“熱點”問題。乳腺癌保乳術(shù)后患者使用三維適形調(diào)強放療技術(shù)，在尋找出合理的設(shè)野布局的同時，嚴(yán)格質(zhì)量控制程序，對治療計劃進(jìn)行劑量的質(zhì)量保證，可以有效改善乳腺的劑量分布，真正地達(dá)到三維適形調(diào)強放射治療所預(yù)期的減輕放療副作用，提高患者的生存質(zhì)量以及提高美容效果，達(dá)到延長腫瘤生存期的目的，使乳腺癌患者從放射治療中更多獲益。

[1] 陳林,胡洪濤,云惟康,等.乳腺癌放療體位固定技術(shù)的改進(jìn)[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2007,16(6):490.

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[12] 樊伶俐,候玥,陳博,等.乳腺癌放射治療的心臟損傷[J].中國輻射衛(wèi)生,2012,21(2):253-256.

Breast Cancer IMRT Technology and Quality Control

ZHAO Jian, ZHANG Hui-min, CHEN Zhen-zhang, ZHOU A-ying
(Department of Radiotherapy, Jiangsu Provincial Cancer Hospital, Nanjing 210009, China)

Objective To investigate technology and quality control of intensity modulated radiation therapy (IMRT) after breast-conserving surgery of breast cancer. Methods Select 31 cases of breast-conserving surgery breast cancer patients with three-dimensional conformal IMRT, PTV-GTV total dose DT60-63 Gy, 1f/d, DT2.0-2.1 Gy/f，5 f/w. Result All patients had received irradiation process smoothly with none serious complication. Conclusion IMRT breast cancer conserving surgery, treatment placement process strict quality control procedures to ensure accurate implementation of the treatment plan.

Breast cancer; Breast-conserving surgery; Intensity modulated radiation therapy; Quality control

R737.9

：B

1671-8194（2014）33-0030-02

*通訊作者：E-mail:zhanghuiminnj@126.com