腔內(nèi)激光術(shù)聯(lián)合聚桂醇治療下肢靜脈曲張的體會(huì)

徐艷群 葛 瑋 裴銳峰 丁軼人

（徐州市腫瘤醫(yī)院普外科，江蘇 徐州 221000）

腔內(nèi)激光術(shù)聯(lián)合聚桂醇治療下肢靜脈曲張的體會(huì)

徐艷群 葛 瑋 裴銳峰 丁軼人

（徐州市腫瘤醫(yī)院普外科，江蘇 徐州 221000）

目的 探討腔內(nèi)激光聯(lián)合聚桂醇治療下肢靜脈曲張的療效。方法 選擇2013年5月至2013年12月收治的下肢靜脈曲張患者33例（49條患肢），應(yīng)用腔內(nèi)激光閉合大隱靜脈主干，聚桂醇栓塞小腿淺表曲張血管，觀(guān)察其療效。結(jié)果 患肢酸脹感消失或明顯減輕，淺靜脈曲張消失，無(wú)皮膚灼傷，無(wú)隱神經(jīng)損傷，無(wú)深靜脈血栓形成。隨訪(fǎng)5～12個(gè)月4例（8.16%）出現(xiàn)小腿局部靜脈曲張復(fù)發(fā)，予門(mén)診注射少量聚桂醇后消失。結(jié)論 腔內(nèi)激光聯(lián)合聚桂醇治療下肢靜脈曲張微創(chuàng)、安全、有效，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

下肢靜脈曲張；腔內(nèi)激光治療；聚桂醇

1 資料與方法

1.1 一般資料：33例患者，49條患肢。其中，男性22例，女性11例，年齡36～71歲，平均53歲。單純右下肢10例，單純左下肢7例，雙下肢16例。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的下肢淺靜脈曲張，伴有患肢酸脹或伴有足靴區(qū)色素沉著和足踝部水腫，未選取伴有靜脈性潰瘍患者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：泡沫硬化劑制備所需物品為1%聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司）100 mg，三通一個(gè)，10 mL一次性注射器2副，4.5號(hào)頭皮針一個(gè)。腔內(nèi)激光治療儀。醫(yī)用彈力繃帶。所有患者均行下肢血管彩超檢查證實(shí)深靜脈通暢，排除深靜脈血栓，同時(shí)了解大隱靜脈、深靜脈瓣膜功能情況?；颊咧绷⒑笞屑?xì)標(biāo)記曲張血管，避免遺漏。

1.3 治療方法：在卵圓窩處取小切口約1.5 cm，高位結(jié)扎大隱靜脈。取18號(hào)套管針在內(nèi)踝上方穿刺大隱靜脈主干，向上插入泥鰍導(dǎo)絲至大隱靜脈根部。選取直頭5F導(dǎo)管，順導(dǎo)絲導(dǎo)入大隱靜脈主干至根部結(jié)扎處。撤出導(dǎo)絲導(dǎo)管內(nèi)更換為激光光纖，并將導(dǎo)管回退約5 cm，暴露光纖。開(kāi)啟激光治療儀，設(shè)置參數(shù)，功率12～18 W（大腿為18 W，小腿為12 W），脈沖時(shí)間為1 s，間隔1 s，邊燒邊退，每秒退約1 cm，同時(shí)助手加壓大隱靜脈行徑，使其受壓后腔內(nèi)閉合。逐漸退出導(dǎo)管及光纖。10 mL注射器抽取2 mL聚桂醇，按1∶4比例同時(shí)抽取8 mL空氣，通過(guò)三通管連接另一10 mL注射器，反復(fù)抽吸，使聚桂醇和空氣充分混合，膝下結(jié)扎止血帶，頭皮針穿刺術(shù)前標(biāo)記曲張血管，見(jiàn)回血充滿(mǎn)頭皮針后，連接三通，緩慢注入配制好的聚桂醇與空氣的混合液，助手予加壓，促進(jìn)血栓形成?？啥帱c(diǎn)穿刺，但控制聚桂醇用量在10 mL之內(nèi)。術(shù)后常規(guī)彈力繃帶加壓包扎，應(yīng)用抗凝藥物，出院后穿戴彈力襪3～6個(gè)月。

2 結(jié) 果

49條肢體無(wú)1例因激光燒灼發(fā)生皮膚灼傷、壞死，未發(fā)現(xiàn)有合并隱神經(jīng)損傷所致肢體麻木。4例（8.16%）發(fā)現(xiàn)合并淺靜脈無(wú)菌性炎，癥狀較輕，予局部25%硫酸鎂濕敷后1周內(nèi)痊愈。2例患者在術(shù)中出現(xiàn)短暫胸悶、嗆咳，未予特殊處理，自行緩解。術(shù)后2周復(fù)診切口100%一期愈合，淺表靜脈曲張消失或少量硬結(jié)形成，6周內(nèi)消失，復(fù)查下肢血管彩超未見(jiàn)大隱靜脈主干血流通過(guò)，無(wú)深靜脈血栓形成，患肢酸脹感消失或明顯減輕。術(shù)后4周復(fù)診無(wú)淺表靜脈曲張。繼之隨訪(fǎng)5～12個(gè)月4例（8.16%）出現(xiàn)小腿局部靜脈曲張復(fù)發(fā)，予門(mén)診注射少量聚桂醇后消失。

3 討 論

下肢靜脈曲張傳統(tǒng)的治療方法是大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)，但其有切口多、創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)慢、瘢痕形成影響美觀(guān)等缺點(diǎn)。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，在治療下肢靜脈曲張的手術(shù)方式上相繼出現(xiàn)了腔鏡深筋膜下交通支離斷術(shù)、EVLT、透光靜脈旋切術(shù)及最近應(yīng)用于臨床的新型硬化劑聚桂醇血管內(nèi)注射術(shù)。臨床上單獨(dú)或聯(lián)合使用上述方式治療下肢靜脈曲張，都取得了肯定的療效。特別是EVLT術(shù)，國(guó)外Min等[1]在1998年首先將之用來(lái)治療靜脈曲張以來(lái)，國(guó)內(nèi)劉鵬[2]自2003年開(kāi)始應(yīng)用此法并逐漸推廣。作用機(jī)制為利用激光產(chǎn)生的瞬間高熱能效，誘導(dǎo)靜脈全程血栓形成，并造成血管內(nèi)皮細(xì)胞、內(nèi)膜廣泛損傷，使管壁增厚、纖維化，靜脈腔隙縮小，最終達(dá)到使靜脈閉塞的治療效果[3]。此項(xiàng)技術(shù)在我國(guó)已相當(dāng)普及，包括很多縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院。

新型硬化劑聚桂醇近些年被國(guó)內(nèi)引進(jìn)用于治療大隱靜脈曲張，其臨床治療效果逐漸被文獻(xiàn)報(bào)道。其作用原理是在血管內(nèi)與血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，可損傷靜脈內(nèi)皮，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，血栓形成，繼而出現(xiàn)血管阻塞、纖維化，塌陷。2003年4月和2006年4月在德國(guó)召開(kāi)的兩屆“歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會(huì)議”達(dá)成共識(shí)：認(rèn)為泡沫硬化治療下肢靜脈曲張是安全、有效的方法，值得推廣[4]。國(guó)內(nèi)學(xué)者2006年始報(bào)道使用硬化劑治療下肢靜脈曲張取得良好效果[5]。夏紅利等[6]對(duì)562例患者（613條患肢）應(yīng)用聚桂醇治療大隱靜脈曲張得出的結(jié)論：桂醇泡沫硬化治療下肢靜脈曲張操作簡(jiǎn)單、有效、微創(chuàng)、安全。

使用激光治療時(shí)需要反復(fù)、多次穿刺，且激光束往往位于曲張血管外，我們便進(jìn)行了燒灼，難免增加了皮膚燒灼及隱神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)，以致術(shù)后疼痛、麻木，影響療效。對(duì)聚桂醇治療大隱靜脈曲張并發(fā)癥研究結(jié)果顯示[7]：肺動(dòng)脈栓塞、下肢深靜脈血栓，發(fā)生率＜1%；視覺(jué)障礙1.4%；頭痛4.2%；血栓性靜脈炎4.7%；皮膚色素沉著17.8%。并發(fā)癥的出現(xiàn)與藥物劑量呈正比關(guān)系。實(shí)踐證明控制泡沫硬化劑的用量在6～8 mL是安全的。

鑒于以上腔內(nèi)激光治療術(shù)和聚桂醇在治療大隱靜脈曲張上的優(yōu)缺點(diǎn)，我科自2012年5月，開(kāi)始聯(lián)合使用兩種方法：聚桂醇處理表淺靜脈曲張，大隱靜脈主干仍使用腔內(nèi)激光治療。并取得了可喜療效。通過(guò)本組患者治療，我們有以下體會(huì)：①先行EVLT術(shù)處理大隱靜脈主干，再聚用聚桂醇行表淺靜脈注射；②行EVLT術(shù)時(shí)，先在股部高位結(jié)扎大隱靜脈根部（不單獨(dú)結(jié)扎其高位屬支），這樣可以預(yù)防深靜脈損傷及血栓形成；③調(diào)整激光治療儀，設(shè)置參數(shù)，功率12～18 W（大腿18 W、小腿12 W），過(guò)大會(huì)擊穿血管，造成皮下淤血及增加隱神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)；④聚桂醇術(shù)中現(xiàn)配，配好即用，配置比例為1∶4，通過(guò)三通管兩個(gè)10 mL注射器反復(fù)對(duì)沖，使聚桂醇與空氣充分混合，既能增加聚桂醇與血管壁接觸面積，促進(jìn)血栓形成，又能減少其用量，降低其并發(fā)癥發(fā)生率；⑤根據(jù)術(shù)前標(biāo)記血管，選擇合適穿刺點(diǎn)；⑥聚桂醇可用于不同方法手術(shù)后局部復(fù)發(fā)靜脈曲張的治療，操作簡(jiǎn)便，治療門(mén)診可以完成；⑦術(shù)后穿戴醫(yī)用彈力襪3～6個(gè)月。

綜上所述，在大隱靜脈曲張的微創(chuàng)治療方法中，EVLT更適合大隱靜脈主干的處理，而在處理其小腿分支時(shí)易造成皮膚燒傷、隱神經(jīng)損傷及局部療效不確切。聯(lián)合聚桂醇處理小腿表淺靜脈血管曲張有效的避免了EVLT的不足，且安全、有效、易操作，便于在一二級(jí)醫(yī)院普及。

[1] Min RJ,Zimmet SE,Lsaacs MN,et al.Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein[J].Vasc Interv Radiol,2001,12(10):1167.

[2] 劉鵬,王非,林凡,等.激光治療下肢靜脈曲張 200例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(4): 240.

[3] Proebstle TM,Sandhofer M,Kargl A,et al.Thermaldamage of the inner vein wall during endovenous laser treatment: dey role of energy absorption by intravascularblood[J].Dermatol Surg,2002,28(7):596-600.

[4] Breu FX,Guggenbichler S,Wollmann JC.2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006,Tegernsee,Germany[J]. Vasa,2008,37(Suppl 71):1-29.

[5] 劉小平,溫朝陽(yáng),郭偉,等.泡沫硬化療法治療大隱靜脈曲張34例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(2):136-137.

[6] 夏紅利,譚最,俞建平,等.聚桂醇泡沫硬化劑治療治療下肢靜脈曲張562例分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(9):780-782.

[7] 鞠上,楊博華,曾績(jī)娟,等.大隱靜脈曲張腔內(nèi)激光治療術(shù)后并發(fā)癥原因分析及預(yù)防[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9(4):360-362.

Intracavity Laser Surgery Combined together Lauromacrogol Treatment of Lower Extremity Varicose Veins

XU Yan-qun, GE Wei, PEI Rui-Feng, DING Yi-ren
(Department of General Surgery, Xuzhou Tumor Hospital, Xuzhou 221000, China)

Objective To explore the intracavity laser combined together lauromacrogol curative effect for the treatment of lower extremity varicose veins. Method Selection from May 2013 to December 2013 were 33 patients with lower extremity varicose veins (article 49 limb), application of laser cavity closure great saphenous vein trunk, lauromacrogol embolization crus superficial veins blood vessels, observe its curative effect. Result Limb acid bilges feeling disappear or reduce obviously, shallow varicose veins disappeared, no skin burns, saphenous nerve injury, no deep vein thrombosis. 4 cases were followed up for 5-12 months (8.16%) in local recurrence of varicose veins; leg to outpatient disappears after injection of a small amount of lauromacrogol. Conclusion Intracavity laser combined together lauromacrogol treatment of varicose veins of lower extremities minimally invasive, safe, effective, complementary advantages.

Lower extremity varicose veins; Intracavity laser treatment; Lauromacrogol

R543.6

：B

1671-8194（2014）33-0021-02