妊娠期血小板減少癥的診治分析

劉慧霞

（遼寧省凌源市中醫(yī)院 婦產科，遼寧 凌源122500）

妊娠期血小板減少癥的診治分析

劉慧霞

（遼寧省凌源市中醫(yī)院 婦產科，遼寧 凌源122500）

目的 對妊娠期血小板減少癥的診治進行探討分析。方法 結合我院收治的1例妊娠期血小板減少癥患者的臨床資料進行分析探討。結果 妊娠期血小板減少癥是一種妊娠期的良性疾病，孕期血小板減少的原因較多，不同原因引起的血小板減少，其臨床特征也不同，診斷主要靠排除法。結論 妊娠合并血小板減少癥是妊娠期常見的并發(fā)癥，病因很多，對母嬰危害大，如果處理不當，會導致產后出血，新生兒顱內出血等嚴重后果，因此，正確認識血小板減少對妊娠的結局，加強圍生期處理，是獲得良好效果的關鍵。

妊娠；血小板減少癥；診治；分析

血小板減少癥（Thrombocytopenia，TP）是妊娠期婦女比較常見的妊娠并發(fā)癥，發(fā)生率占妊娠總數的3.7%[1]。嚴重者可出現分娩時止血困難和新生兒顱內出血，麻醉風險和手術風險都明顯增大。為改善妊娠結局，保證妊娠婦女和胎兒安全，正確處理妊娠并發(fā)TP尤為重要[2]。妊娠合并血小板減少癥病因繁多，多數發(fā)病原因不十分明確，目前臨床上尚無在孕期應用安全的特效藥[3]。為此，筆者結合我院收治的1例妊娠期血小板減少癥患者的臨床資料，對本病的診治進行分析，現報道如下。

1 病歷摘要

患者26歲。主因孕足月第一胎發(fā)現血小板減少2個月入院?；颊咂剿卦陆浺?guī)則，周期30 d，經期5～7 d，經量中，無痛經。LMP2008年5月8日，停經40 d有早孕反應，停經50 d B超提示早孕，孕4個月覺胎動至今，入院2個月前產前檢查化驗血常規(guī)時發(fā)現血小板72×109/L，未治療，1個月前化驗血小板49×109/L，入院前2天復查血小板45× 109/L，入院待產。自發(fā)病以來，無頭痛、頭暈、陰道流血，飲食睡眠可，二便正常。月經史：患者平素月經規(guī)則，周期30 d，經期5～7 d，經量中，無痛經?；橛罚?4結婚，男方體健。既往史：既往體健，無血液病史。無肝炎、結核等急慢性傳染病史，無心臟病、高血壓、糖尿病、腎炎等病史，無輸血史。家族史無特殊。

體格檢查：T 36.5 ℃，P 108次/分，R 21次/分，BP 120/75 mm Hg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神情，查體合作，痛苦面容，無貧血貌。皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結不大，頭顱五官無異常，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓無畸形，兩肺呼吸音清，心臟聽診無異常，腹軟，肝脾未及，全腹反跳痛、肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無叩擊痛，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。子宮如孕足月，宮高34 cm，腹圍100 cm，胎位ROA，胎心134次/分，無宮縮。肛查：宮頸管盡消失，宮口容指松，先露頭，棘上2 cm，髂嵴間徑29 cm，骶恥外徑21 cm，骨盆出口橫徑8 cm。

輔助檢查：血常規(guī)，紅細胞334×1012/L，Hb39g/L，白細胞11.4× 109/L，血小板52×109/L，PT 13 s，APTT 25 s，尿常規(guī)未見異常。

患者病例特點如下：①患者為生育年齡女性，平素月經規(guī)律，LMP 2008年5月8日，胎位ROA，胎心134次/分，無宮縮。②患者孕前無血液病史，此次妊娠早期化驗血常規(guī)正常，孕晚期多次化驗血小板數值均＜100×109/L，但PT 13 s，APTT 25 s，患者無出血傾向，全身皮膚及黏膜未見出血點及瘀斑，白細胞及紅細胞均正常。目前診斷：①孕38+5周一胎ROA無產兆；②妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP），但尚需骨穿以進一步明確診斷，患者血小板不低于50× 109/L，是否需要激素治療？估計胎兒體質量3200 g，骨盆正常，是否可引導試產？

患者化驗抗血小板抗體陰性，于入院第二天自然臨產，產程進展順利，側切分娩一3250 g男嬰，產時出血250 mL，1 min評分10分，總產程10小時35分鐘。臍血化驗血小板110 ×109/L，患者產后2 d化驗血小板89×109/L。

2 討 論

2.1 診斷

妊娠期血小板減少可見于多種疾病，如巨幼紅細胞性貧血、再障、藥物性血小板減少、HELLP綜合征、遺傳性血小板減少、特發(fā)性血小板減少性紫癜、妊娠期特發(fā)性血小板減少癥等，患者無紅細胞減少，可排除巨幼紅細胞性貧血所致的血小板減少；患者無高血壓、蛋白尿，可排除HELLP綜合征導致的血小板減少；患者白細胞和紅細胞均正常，可除外再障；患者孕期未使用藥物，可除外藥物性血小板減少、患者無家族史，不考慮遺傳性血小板減少，患者血小板減少原因是特發(fā)性血小板減少性紫癜還是妊娠期特發(fā)性血小板減少癥需進一步鑒別。妊娠期血小板減少癥是一種妊娠期的良性疾病，有文獻[4]認為符合下列幾點者應考慮為妊娠期特發(fā)性血小板減少：①妊娠前無血小板減少病史。②多數在妊娠中晚期發(fā)現血小板減少，無其他合并癥。③PC多數在（70～100）×109/L，亦有＜50 ×109/L者，但出血傾向不明顯。④對胎兒、新生兒無影響，分娩后新生兒PC多數正常。⑤分娩后產婦血小板短期內回升到正常。患者化驗抗血小板抗體陰性，新生兒血小板不低，妊娠結束后血小板上升，可明確診斷為妊娠期血小板減少癥。孕期血小板減少的原因較多，不同原因引起的血小板減少，其臨床特征也不同，診斷主要靠排除法。孕期血小板減少，首先要排除各種繼發(fā)性血小板減少，如白血病、再障、SLE等。除了血常規(guī)檢查外，還可做血小板相關抗體的測定，必要時可行骨髓穿刺。PAT多發(fā)生在妊娠中、晚期，孕前無血小板減少，妊娠期血小板減少的程度輕，相關的臨床指標如血小板抗體、抗核抗體均陰性，血小板多在（70～100）×109/L，出血傾向不明顯，對孕產婦及新生兒影響不大，通常不必處理。若血小板＜50×109/L，在終止妊娠前，需積極處理，可使用糖皮質激素。一般使用醋酸潑尼松40～60 mg/d，連用5 d；輸入血小板由于其效果是暫時的，而且易產生抗血小板抗體，使以后輸入血小板無效，所以血小板制劑一般用于血小板計數＜50×109/L，且有明顯出血傾向，或緊急手術前。

2.2 分娩方式

妊娠合并血小板減少分娩方式尚有爭議[5]，目前比較一致的意見是[1，2，5]：①足月妊娠，血小板50×109/L，特別是已有產兆時，如無產科情況，可考慮陰道試產。分娩時常規(guī)側切；禁用胎吸和產鉗，側切口嚴密止血，仔細縫合。②足月及存活可能性較大的早產兒，血小板＜50×109/L，可考慮剖宮產。術前需備好血源，術時使血小板升至50×109/L以上，術時采用局麻配合靜脈麻醉以避免不必要的風險。

2.3 病因

根據血小板減少癥的發(fā)病機制，一般可將其病因分為以下兩類：

2.3.1 血小板生成減少。影響因素為：①遺傳因素：可伴有血小板功能障礙，如先天性巨核細胞缺乏癥。②免疫學因素：某些自身抗體可抑制巨核細胞系造血干細胞。③電離輻射或藥物因素使造血功能受損，可使血小板生成發(fā)生障礙。④營養(yǎng)缺乏：產科常見的維生素B12缺乏、葉酸缺乏和鐵缺乏等均可引起血小板生成減少。⑤巨核細胞增生障礙：如再生障礙性貧血和白血病，表現為血小板減少或同時有其他各種血細胞的生成減少。⑥感染因素：如巨細胞病毒、EB病毒、漢坦病毒和麻疹病毒等，以及其他感染源如支原體、瘧原蟲、分支桿菌等。

2.3.2 血小板破壞過多。主要與免疫損傷反應有關：

①免疫學因素：如特發(fā)性血小板減少性紫癜、抗心磷脂抗體綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和新生兒同種免疫性血小板減少性紫癜等。②感染因素：多種病毒感染引起血小板生成減少，但在某些病例可發(fā)生血小板破壞增加，尤其是嚴重產科感染發(fā)生敗血癥時，其血小板減少主要是由于巨噬細胞集落刺激因子介導的吞噬作用引起的。③藥物因素：可發(fā)生異常免疫反應，引起繼發(fā)性血小板減少，如甲硝唑和阿司匹林等。

總之，妊娠合并血小板減少癥是妊娠期常見的并發(fā)癥，病因很多，對母嬰危害大，如果處理不當，會導致產后出血，新生兒顱內出血等嚴重后果，因此，正確認識血小板減少對妊娠的結局，加強圍生期處理，是獲得良好效果的關鍵[6]。

[1] 劉艷庚,張麗巖.妊娠合并血小板減少分娩方式的臨床研究[J].醫(yī)學理論與實踐,2012,25(7):20.

[2] 符麗蓉,劉莉.妊娠期血小板減少癥兩種分娩方式的臨床分析[J].中國婦幼保健,2012,27(10):520.

[3] 王靜.妊娠合并血小板減少癥52例臨床分析[J].疑難病雜志,2008,9(9):12.

[4] 唐加明,陳安薇,陳敦金,等.妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜與妊娠期血小板減少癥的鑒別[J].廣東醫(yī)學,2009,30(10):1501.

[5] 王前,伍招娣.妊娠合并血小板減少癥387例臨床分析[J].中國醫(yī)學工程,2007,15(4):341.

[6] 張建華.妊娠合并血小板減少癥82例臨床分析[J].臨床醫(yī)藥實踐,2010,19(5A):349.

R714.25；R558+.2

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：1671-8194（2014）06-0185-02