20例三踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的臨床分析

陳建喜

（泉州市泉港醫(yī)院外二科，泉州 362801）

20例三踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的臨床分析

陳建喜

（泉州市泉港醫(yī)院外二科，泉州 362801）

目的 討論三踝關(guān)節(jié)骨折患者的手術(shù)治療。方法 選擇我院2007年至2012年收治的三踝關(guān)節(jié)骨折患者20例，通過回顧患者治療情況，并結(jié)合隨訪等資料，使用美國骨科足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會制定的判定標準進行療效判定，將療效分為優(yōu)、良、可和差，評價三踝關(guān)節(jié)骨折患者的手術(shù)治療效果。結(jié)果 X線結(jié)果，所有患者的骨折均獲得愈合。最短骨折愈合時間為8周，最長骨折愈合時間為12周，平均愈合時間9.6周。療效情況為：優(yōu)12例，良6例，可2例，無差病例。治療優(yōu)良率為90%。并發(fā)癥情況：無患者出現(xiàn)皮膚壞死、切口感染病例。所有患者骨折均骨性愈合，未發(fā)生畸形愈合，或者內(nèi)固定物折彎斷裂脫落；未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)功能障礙患者。患者恢復(fù)情況良好。結(jié)論 及早進行治療，并采用解剖復(fù)位內(nèi)固定和積極的功能鍛煉可以有效的促進三踝骨折治療效果。

骨科；骨折；三踝骨折

近年來，隨著交通事業(yè)的發(fā)展，三踝關(guān)節(jié)骨折患者增多[1]。傳統(tǒng)治療手段在解剖復(fù)位、并發(fā)癥方面難以取得預(yù)期的效果[2-3]。我院在近年來，通過改良的治療方法，取得了較好效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年5月至2012年8月收治的三踝關(guān)節(jié)骨折患者20例。其中：男15例，女5例。年齡18～76歲，平均47.2歲。按照致傷原因分：車禍傷11例，高處墜落傷4例，其他5例。所有患者均合并有踝關(guān)節(jié)半脫位。根據(jù)Danis-Weber分型標準，A型5例，B型6例，C型9例。所有患者均性切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

1.2 治療方法

患者在發(fā)生損傷后，立即行急癥手術(shù)治療。材料均為國產(chǎn)。麻醉方法為連續(xù)硬膜外麻醉，采取內(nèi)踝切開初步復(fù)位、外踝切開復(fù)位固定、內(nèi)踝復(fù)位固定、后踝復(fù)位固定的固定順序。

內(nèi)踝骨折處理：以內(nèi)踝尖為中心做內(nèi)側(cè)縱弧形切口，并清理血腫等異物，行初步復(fù)位；外踝骨折處理：行標準切口，1/3管型鋼板固定。內(nèi)踝骨折解剖復(fù)位，使用螺釘和克氏針固定。如果骨折塊＞關(guān)節(jié)面25%以上，還需要根據(jù)情況植入4.5 mm拉力螺釘。如果合并有韌帶斷裂者，骨折修復(fù)后修補。下脛腓聯(lián)合損傷處理：骨折處理完畢后，固定脛骨遠端，并用尖鉤向外牽拉外踝，如果活動＞3 mm則需要進行固定。使用3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘緊靠下脛腓聯(lián)合上方，固定3層皮質(zhì)。

在完成上述手術(shù)后，常規(guī)使用抗生素，進行抗感染處理。在患者麻醉消退后，安排適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘饕腔贾∪馐婵s和踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。在術(shù)后3周進行X線檢查，觀察患者骨折解剖復(fù)位情況。術(shù)后6周如果X線檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨折線模糊，可以安排患者進行負重行走。在術(shù)后12周再行X線檢查，如果出現(xiàn)骨性愈合，則認為治療成功。對于骨性不愈合患者，根據(jù)情況采取進一步的治療。

1.3 療效判定

使用美國骨科足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會制定的判定標準進行療效判定。總分為100分，其中：如果得分在90以上，判定為優(yōu)，患者行走自如，沒有疼痛感；在80～90分為良，患者可以自由行動，但是如果長期行走，有一定的痛苦感。得分在65分以上低于80分，為可。患者可以進行基本的行走，但是不能長期堅持。如果患者評分在65分以下，則為差，難以正常行走，有明顯的疼痛感。

2 結(jié) 果

根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，隨訪6～12個月，平均隨訪9.6月。X線結(jié)果表現(xiàn)，所有患者的骨折均獲得愈合。最短骨折愈合時間為8周，最長骨折愈合時間為12周，平均愈合時間9.6周。

療效情況為：優(yōu)12例，良6例，可2例，無差病例。治療優(yōu)良率為90%。并發(fā)癥情況：就本組資料而言，無患者出現(xiàn)皮膚壞死、切口感染病例。所有患者骨折均骨性愈合，未發(fā)生畸形愈合，或者內(nèi)固定物折彎斷裂脫落；未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)功能障礙患者。患者恢復(fù)情況良好。

3 討 論

3.1 踝關(guān)節(jié)骨折固定原理

踝關(guān)節(jié)是人體主要的負重器官，一旦踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨折，將會嚴重影響人們的生活質(zhì)量[4]。就踝關(guān)節(jié)手術(shù)固定的最佳時間而言，在傷后的6～8 h行手術(shù)固定是最好的時機[5]。在踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療中，最關(guān)鍵的就是要促進關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位[5]。在本組資料中，20例患者均實現(xiàn)了解剖復(fù)位，為保障患者生活質(zhì)量奠定了較好的基礎(chǔ)。

3.2 內(nèi)固定方法

三踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定方法較多，比如克氏針、金屬板、螺釘?shù)萚6]。就B、C型骨折患者而言，長會采用金屬板固定。使用金屬板固定B、C型骨折患者，可以提高固定效果的強度和穩(wěn)定性。在本組病例中，對于15例B、C型骨折患者，均采用了純鈦金屬板進行內(nèi)固定。對于合并韌帶損傷的患者，還采取了外踝固定后修補韌帶的方法，使用了加壓螺釘進行固定。所有患者的骨折復(fù)位均在直視下解剖復(fù)位。具體的過程如下：做完后內(nèi)側(cè)切口后，清理內(nèi)踝和關(guān)節(jié)間隙，然后固定后踝骨折。完成上述步驟后，進行外踝骨折固定。根據(jù)學(xué)者目前的報道，采用這樣一種內(nèi)固定方法，可以有效的提高患者骨性愈合，并避免切口感染、骨不連等情況，尤其是可以減少內(nèi)固定失敗案例。王愛民等[7]對134例三踝骨折患者的治療過程進行回顧性分析后，認識到采用上述內(nèi)固定方法可以減少患者螺釘斷裂、畸形愈合、骨不連等情況。在他們的報道中，使用上述內(nèi)固定方法進行治療的患者，其治療優(yōu)良率達到了90.7%。就本研究而言，經(jīng)過治療后，優(yōu)12例，良6例，可2例，無差病例。治療優(yōu)良率為90%，與王愛民，解良利，王立剛治療優(yōu)良率在統(tǒng)計學(xué)上一直。而從并發(fā)癥情況來看：無患者出現(xiàn)皮膚壞死、切口感染病例。所有患者骨折均骨性愈合，未發(fā)生畸形愈合，或者內(nèi)固定物折彎斷裂脫落；未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)功能障礙患者?；颊呋謴?fù)情況良好。這證明了切開復(fù)位內(nèi)固定治療三踝關(guān)節(jié)在臨床中具有較高的運用價值。

3.3 患者術(shù)后的康復(fù)和功能鍛煉

下肢水腫是三踝骨折患者在治療后常見的不良反應(yīng)之一[8]。如果出現(xiàn)下肢水腫，將會影響患者的關(guān)節(jié)活動，不利于患者日后的功能鍛煉。為了避免患者出現(xiàn)下肢水腫，在手術(shù)過程中采取了抬高患肢，并不使用外固定，在麻醉消退后，立即進行簡單的患肢功能鍛煉，包括踝關(guān)節(jié)屈伸、患肢肌肉收縮等。同時在手術(shù)完畢后的21 d內(nèi)，不進行踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或者外翻活動。在術(shù)后6周后，行X線檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果安排患者進行負重訓(xùn)練。同時結(jié)合患者的恢復(fù)情況，加大運動量。就本組資料而言，大部分患者在10周后，就可以正常行走，個別骨折嚴重的患者也僅需要12周就可以恢復(fù)正常行走。從最后的X線檢查結(jié)果而言，所有患者的骨折均獲得了愈合，而治療優(yōu)良率達到了90%。

綜合本組資料，對于三踝關(guān)節(jié)骨折治療，需要堅持“及時、解剖復(fù)位、內(nèi)固定和積極的功能鍛煉”治療原則。在傷后，需要立即送醫(yī)就診，贏得治療的先機；在手術(shù)中，要注重解剖復(fù)位和內(nèi)固定，以減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短恢復(fù)時間。術(shù)后，則要根據(jù)患者的恢復(fù)情況，開展積極的功能鍛煉，通過積極的功能鍛煉，促進患者恢復(fù)，盡早的重回以前的生活狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。

[1] 陸建全,薛錦標,蔡春月.三踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療[J].醫(yī)學(xué)綜述,2013,19(2):381-382.

[2] 姜保國,張殿英,付中國.踝關(guān)節(jié)骨折的治療建議[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2011,13(1): 51-54.

[3] 朱權(quán),王新,嚴瑾,等.三踝骨折手術(shù)治療中的相關(guān)問題探討[J].中外健康文摘,2012,9(2):15-17.

[4] 陸軍,周玲珍,王宸,等.三踝骨折的手術(shù)療效分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,125(11): 1092-1094.

[5] 李長德,郭星,溫啟菲,等.手術(shù)治療三踝骨折(Cottone骨折)的35例臨床分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2011,34(2):86-87.

[6] 榮國威.骨科內(nèi)固定學(xué)[M].北京:北京衛(wèi)生出版社,2000:417-422.

[7] 王愛民,解良利,王立剛.三踝骨折134例手術(shù)治療體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2011,27(9):1306-1308.

[8] 毛賓堯.踝足外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:9.

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