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    腦瘤術(shù)后頑固性呃逆驗案及體會

    2014-01-25 05:32:23馮睿智呂建琴
    中國中醫(yī)急癥 2014年1期
    關(guān)鍵詞:攢竹自汗營衛(wèi)

    馮睿智 呂建琴 李 寧

    (四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川 成都 610041)

    腦瘤術(shù)后頑固性呃逆驗案及體會

    馮睿智 呂建琴 李 寧△

    (四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川 成都 610041)

    頑固性呃逆腦細(xì)胞膠質(zhì)瘤中藥

    1 臨床資料

    患某,男性,17歲,因“發(fā)現(xiàn)四腦室右側(cè)孔區(qū)占位4月余”于2013年2月24日入院神經(jīng)外科。查頭部MRI提示:第四腦室右側(cè)孔區(qū)占位;室管膜瘤?2月27日,患者在全麻下行小腦蚓部占位切除術(shù)。術(shù)中從枕部右側(cè)正中旁入顱,切口約8 cm,咬除寰錐后弓,取骨瓣約5 cm×5 cm。手術(shù)歷時5 h 10min,切除物活檢:小腦半球節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤(含毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤成分)。WHO分級Ⅰ級。免疫組化:GFAP(+)、Oligo-2(+)、IDH1(-)、NeuN(+),節(jié)細(xì)胞成份。患者確診為:腦細(xì)胞膠質(zhì)瘤。術(shù)畢入外科ICU,予卡文靜脈營養(yǎng)支持、甘露醇脫水降顱內(nèi)壓、胞二磷膽堿營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理。術(shù)后第2日,患者開始出現(xiàn)持續(xù)性呃逆,每分鐘約7~ 10次,反復(fù)給予氯丙嗪及胃復(fù)安肌注,昂丹司瓊靜滴及冬眠合劑靜脈持續(xù)泵入,并同時給予按壓足三里、內(nèi)關(guān)等治療方法。但按照上述方案治療10余日后,患者癥狀無任何緩解,并逐漸出現(xiàn)心悸,咳嗽、咯痰??紤]到頑固性呃逆已增加了術(shù)后顱內(nèi)出血風(fēng)險,且咳嗽、咯痰伴呃逆隨時可能導(dǎo)致痰窒息,故神經(jīng)外科于2013年3月11日請中西醫(yī)結(jié)合協(xié)助診療。會診即刻,患者半臥體位,形體消瘦,神疲乏力,面色黧黑,查體合作,四肢活動正常,呃逆頻繁,聲響短促。自訴氣緊、心慌、乏力,呃逆連續(xù)時言語不能流暢表達(dá),甚至影響呼吸而有窒息感;惡風(fēng),全天時有自熱感,自汗出,全身衣裳可被浸濕,頭汗尤甚;納差,口淡不喜飲水,大便秘結(jié),小便黃赤。診見舌質(zhì)紫黯,苔薄白,雙手寸口脈寸部浮弱而無力,四肢觸之濕潤。中醫(yī)診斷:呃逆,證屬營衛(wèi)不和、瘀血阻脈。治法:調(diào)和營衛(wèi)、活血化瘀。方用桂枝湯加減:桂枝20g,白芍12g,炙甘草10g,大棗8g,干姜8g。水煎服,每日1劑,分3次飯前服用,共5劑。同時取雙側(cè)足太陽膀胱經(jīng)攢竹穴,使用規(guī)格為0.25mm×40mm一次性毫針進(jìn)行平補(bǔ)平瀉針刺操作15min?;颊叻弥兴幖搬槾讨委? d后,自訴出汗明顯減少,呃逆癥狀減輕,晚間已能安靜入睡。繼續(xù)服用完剩余2劑中藥并針刺治療后行二診,診時患者出汗癥狀消失,呃逆輕微,呃聲低,飲食趨于正常,二便正常,舌黯無華,苔薄,脈沉弱。患者通過治療,營衛(wèi)已初步調(diào)和,癥狀緩解,安排出院,門診隨訪。因考慮患者存在手術(shù)因素,太陽膀胱經(jīng)脈受損,氣血不榮、瘀血阻滯成為現(xiàn)階段主要矛盾。故二診時治法改為:益氣養(yǎng)血、活血化瘀。方用桃紅四物湯加四君子湯:當(dāng)歸10g,生地黃10g,桃仁10g,紅花10g,川芎10g,白芍10g,茯苓8g,桂枝6g,黨參20g,白術(shù)10g,炙甘草6g。水煎服,共5劑,每日1劑,分3次服用。門診隨訪,患者呃逆癥狀消失,未再復(fù)發(fā)。

    2 體會

    呃逆是常見的臨床癥狀,是多種疾病的并發(fā)癥之一。如果呃逆頻繁發(fā)作,癥狀頑固,持續(xù)時間超過48h者,則為頑固性呃逆[1]。特別是腦炎、腦瘤及腦血管疾病等引起的中樞性呃逆,由于頻繁的呃逆干擾了患者正常呼吸,影響氣體交換,使血氧飽和度和氧分壓下降,加重腦水腫,使病情更加復(fù)雜,久而不愈者??沙霈F(xiàn)吸入性肺炎、反流性食管炎、急性胃黏膜撕裂等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的療效和預(yù)后。本案中,患者可能因術(shù)后繼發(fā)腦水腫而影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),導(dǎo)致呃逆中樞被激惹,反射性出現(xiàn)膈肌痙攣,進(jìn)而引起中樞性頑固呃逆。目前臨床上對于呃逆的治療,一般認(rèn)為應(yīng)首先采取物理刺激療法,包括鼻咽部刺激法、屏住呼吸、過度換氣等,療效欠佳時再考慮應(yīng)用藥物等其他方法治療。應(yīng)用于呃逆治療的藥物種類繁多,包括消化系統(tǒng)類(如甲氧氯普胺)、精神障礙類(如氯丙嗪、氯苯氨丁酸)、抗癲癇類(如加巴噴丁、丙戊酸鈉)、副交感神經(jīng)抑制類(如東莨菪堿)、鎮(zhèn)靜及麻醉類(如咪噠唑侖、利多卡因)等藥物。遺憾的是,常規(guī)藥物治療對本例患者未產(chǎn)生明確療效。

    根據(jù)本例患者臨床表現(xiàn),中醫(yī)診斷“呃逆”病明確。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,呃逆病變部位主要在六腑之一的胃,病機(jī)關(guān)鍵是胃氣通降功能失調(diào),氣逆上沖,難以自制為病。本例患者臨床表現(xiàn)呃逆聲頻,伴自汗出,偶發(fā)熱等癥狀,同時出現(xiàn)雙手寸口脈寸部浮弱無力脈象,結(jié)合四診所得,考慮患者主要病機(jī)為“營衛(wèi)不和”,而造成機(jī)體營衛(wèi)不和的病因并不是傳統(tǒng)臨床中醫(yī)常認(rèn)為的太陽中風(fēng),而是由于本例患者的手術(shù)路徑原因。筆者認(rèn)為手術(shù)的外傷使患者太陽經(jīng)損傷,而太陽經(jīng)為諸經(jīng)之首,四通八達(dá)之衢,手術(shù)的損傷使患者機(jī)體衛(wèi)氣束閉不達(dá),營血遏郁形成營衛(wèi)不和之證,隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展造成了胃失和降,脾失升清,脾胃功能失調(diào)的病機(jī),形成臨床頑固不愈的呃逆與自汗癥狀。

    本例抓住營衛(wèi)不和的病機(jī),謹(jǐn)遵《傷寒論》“病人藏?zé)o他病,時發(fā)熱自汗出而不愈者,此衛(wèi)氣不和也,先其時發(fā)汗則愈,宜桂枝湯”。同時,清代名醫(yī)葉天士也指出,桂枝湯應(yīng)用范圍頗為廣泛,不論風(fēng)寒、溫?zé)?、各種雜病,凡是病機(jī)上具有衛(wèi)陽受傷、營氣失調(diào)等特點,都可以本方化裁。故采用經(jīng)典方藥桂枝湯去生姜改加干姜治療。根據(jù)張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的記載“桂枝,其味甘,善和脾胃,能使脾氣之陷者上升,胃氣之逆者下降,脾胃調(diào)和則留飲即除,積食自化”。筆者重用桂枝為君藥,辛溫去寒、止痙解肌,則氣下痙解,合白芍?jǐn)筷幒蜖I,兩者相伍,陰陽相合,干姜溫散止嘔助桂枝之力。同時考慮患者之前已采取了按壓足三里、內(nèi)關(guān)等穴的治療未效,筆者改配合毫針針刺足太陽經(jīng)穴攢竹穴,該穴近年被臨床研究證實對呃逆癥狀的改善具有一定的作用[2-3]。筆者認(rèn)為通過刺激該穴,一方面可能調(diào)整了受損太陽經(jīng)脈的經(jīng)氣,另一方面可能通過介導(dǎo)腦脊液中某些物質(zhì)的釋放,或某些血清素遞質(zhì)(如γ-氨基丁酸和多巴胺等)含量的改變,或5-羥色胺能及去甲腎上腺素能神經(jīng)纖維的激活,從而起到止呃作用。針?biāo)幒嫌?劑后,患者呃逆及自汗癥狀明顯緩解,5劑后癥狀基本消失。由于手術(shù)的創(chuàng)傷,患者在二診時出現(xiàn)本虛表現(xiàn),故改用桃紅四物湯加四君子湯以益氣補(bǔ)血、活血化瘀,行后續(xù)調(diào)整。

    [1]曾金.中樞頑固性呃逆的病因及其治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2008,(3):365-367.

    [2]翟春梅,孫鳳菊.針刺攢竹穴治療頑固性呃逆94例[J].吉林中醫(yī)藥,2007,(7):44.

    [3]崔永杰,李志東.指壓攢竹穴治療呃逆[J].河北中醫(yī),2011,(2):173.

    R256.31

    B

    1004-745X(2014)01-0181-02

    10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.100

    △通信作者

    2013-10-28)

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