史帥帥
(吉林省大安市第三人民醫(yī)院,吉林 大安 131300)
61例產(chǎn)后出血患者的臨床分析
史帥帥
(吉林省大安市第三人民醫(yī)院,吉林 大安 131300)
產(chǎn)后出血;臨床分析
產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,居我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位[1]。由于部分孕婦缺乏保健意識,不做產(chǎn)前檢查,極有可能出現(xiàn)產(chǎn)后出血,出現(xiàn)嚴(yán)重后果。作者回顧分析筆者經(jīng)治的61例產(chǎn)后出血患者的臨床資料,在查擺發(fā)病原因、危險因素的基礎(chǔ)上,探討疾病防治措施,是患者得到及時救治?,F(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1.1 一般資料:筆者經(jīng)治且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的61例產(chǎn)后出血患者中,年齡介于20~38歲,平均(中位)28歲;孕周介于35~42周,平均(中位)39周;初產(chǎn)婦41例,經(jīng)產(chǎn)婦20例;44例有人工流產(chǎn)和引產(chǎn)史;48例經(jīng)陰道分娩,13例行剖宮產(chǎn)術(shù)。失血量在500~4000 mL,平均889.5 mL,其中1000 mL以上者11例。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和高危因素:胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量在500 mL以上者[2]可診斷為產(chǎn)后失血。當(dāng)血容量較低,出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降,甚或出現(xiàn)心慌、程度不同的尿量減少和意識障礙者,判定為失血性休克。高危因素主要有原有異位妊娠病史、瘢痕子宮、子宮肌瘤、妊娠貧血、高血壓疾病、妊娠脂肪肝、雙胎、巨大胎兒、羊水過多、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破等。
1.3 出血量計算方法:產(chǎn)后出血測量主要用容積法、稱量法或目測法和休克指數(shù)相結(jié)合的方法。休克指數(shù)(脈率/收縮壓)正常值在0.5以下,0.5~1者表示出血量在500~700 mL(占總血容量的20%以下,下同),1表示失血量在1000~1500 mL(20%~30%),1以上表示失血量在1500~2500 mL(30%~50%)[3],甚或更高。
2.1 產(chǎn)后出血的原因:宮縮乏力37例,胎盤因素12例(其中胎盤滯留6例,胎盤殘留3例,胎盤植入、前置胎盤和胎盤早剝各1例),軟產(chǎn)道裂傷11例(其中陰道壁損傷6例,宮頸裂傷2例,陰道壁血腫1例,出現(xiàn)休克1例),凝血功能障礙1例。
2.2 產(chǎn)后出血與高危因素的關(guān)系:52例有高危因素,9例無高危因素。
3.1 產(chǎn)后出血原因的分析:61例產(chǎn)婦觀察表明,產(chǎn)后出血主要原因是宮縮乏力,可能與產(chǎn)婦自身的負(fù)性心態(tài)、疲勞、臨產(chǎn)后躁動、少進(jìn)食等所致產(chǎn)程延長,臨產(chǎn)時過多使用鎮(zhèn)靜劑,剖宮產(chǎn)過深麻醉,解痙鎮(zhèn)靜劑在子癇前期過度使用,子宮過度膨脹,如雙胎,巨大胎兒,羊水過多等有關(guān)。產(chǎn)婦貧血、妊娠合并子宮肌瘤等因素,都可以影響宮縮。居第2位的常見原因為胎盤因素。具有引產(chǎn)流產(chǎn)史,程度不同的子宮內(nèi)膜損傷,會增加宮內(nèi)感染概率,再次妊娠時易出現(xiàn)影響子宮收縮的因素,如胎膜粘連、胎盤植入、胎盤滯留、位置不正常,導(dǎo)致產(chǎn)后出血的出現(xiàn)。居第3位的病因為軟產(chǎn)道損傷。轉(zhuǎn)院者中,宮頸和陰道出現(xiàn)裂傷是主要出現(xiàn)原因。陰道分娩時,未開全宮口的產(chǎn)婦用力過早或出現(xiàn)過強(qiáng)宮縮,縮宮素濫用時,均可造成產(chǎn)程進(jìn)展和胎兒娩出過快,亦或過大胎兒分娩時不當(dāng)會陰保護(hù)和陰道助產(chǎn)術(shù),均可致軟產(chǎn)道損傷,出現(xiàn)產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)術(shù)中,如不慎出現(xiàn)子宮切口撕裂造成子宮動脈損傷,可致嚴(yán)重產(chǎn)后出血。少見因素為凝血功能障礙,主要是羊水栓塞、前置胎盤或者妊娠合并肝病、血液病等,嚴(yán)重者危及生命。
3.2 產(chǎn)后出血與分娩方式的關(guān)系:61例產(chǎn)婦觀察表明,陰道分娩發(fā)生產(chǎn)后出血率高于剖宮產(chǎn)術(shù)。分析原因可能為剖宮產(chǎn)指征及手術(shù)時機(jī)掌握較為準(zhǔn)確,手術(shù)技巧較為熟練,宮縮劑使用較為合理,少見不合理手術(shù)創(chuàng)傷,使剖宮產(chǎn)所致產(chǎn)后出血的發(fā)生概率得以降低。
3.3 產(chǎn)后出血的第一級預(yù)防措施
3.3.1 預(yù)防宮縮乏力所致產(chǎn)后出血:醫(yī)師應(yīng)正確處理產(chǎn)程,盡量避免和降低產(chǎn)婦過度疲勞、體力消耗,做好心理疏導(dǎo)工作,水和能量要及時補(bǔ)充,膀胱及時排空。應(yīng)嚴(yán)密觀察和認(rèn)真分析產(chǎn)程,繪制產(chǎn)程圖,針對產(chǎn)程的不同階段采取不同的處理措施,使產(chǎn)婦有休息機(jī)會,必要時酌情在第一產(chǎn)程肌內(nèi)注射哌替啶;同時為達(dá)到有效宮縮,給予2.5 U縮宮素緩慢靜點。要正確處理第二產(chǎn)程,指導(dǎo)產(chǎn)婦腹壓適時正確的使用。嚴(yán)格按照分娩機(jī)轉(zhuǎn)娩出胎兒,對已有宮縮乏力者,當(dāng)胎肩娩出后,為達(dá)到增強(qiáng)宮縮減少出血的目的,應(yīng)立即給予縮宮素10 U肌內(nèi)注射并接續(xù)靜滴。進(jìn)入第三產(chǎn)程時,醫(yī)師必須對產(chǎn)后出血量予以準(zhǔn)確收集并測量,仔細(xì)檢查胎盤胎膜的完整性以及軟產(chǎn)道是否出現(xiàn)撕裂或血腫;醫(yī)師要觀察子宮收縮情況,為促進(jìn)子宮收縮,應(yīng)行子宮按摩。因約80%產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi),因此娩出胎盤后應(yīng)在產(chǎn)房繼續(xù)觀察產(chǎn)婦2 h;產(chǎn)后12 h亦應(yīng)重點監(jiān)護(hù),向產(chǎn)婦交待應(yīng)密切觀察的項目,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期巡視,及早處理發(fā)現(xiàn)的異常問題。尚未出現(xiàn)休克征象的較多失血者,血容量應(yīng)及早補(bǔ)充,以獲得較好的療效。醫(yī)師要有強(qiáng)烈的責(zé)任心,避免因產(chǎn)程異常、滯產(chǎn)而致產(chǎn)后出血的出現(xiàn),對巨大兒、多胎、羊水過多和明顯延長產(chǎn)程等產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦,應(yīng)立即同時給予10 U縮宮素肌內(nèi)注射,200 μg米索前列醇舌下含服。為了維持良好宮縮,避免出血,應(yīng)給產(chǎn)后遲緩性宮縮乏力的可能發(fā)生者繼續(xù)給予縮宮素靜點。應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng),早吸吮,達(dá)到促進(jìn)宮縮之目的,預(yù)防產(chǎn)后出血。
3.3.2 預(yù)防胎盤因素所致產(chǎn)后出血:宮縮乏力引起的胎盤滯留較多,加強(qiáng)宮縮后多可自行娩出,其次是胎盤粘連。主要見于多次流產(chǎn)史以及多孕、多產(chǎn)者,產(chǎn)婦都有程度不同的子宮內(nèi)膜損傷或繼發(fā)感染,這要求醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)健康教育,指導(dǎo)避孕,避免或降低人流頻次。對在15 min以上未娩出胎盤者,為促使胎盤宮壁剝離,可在20 mL生理鹽水中加10 U縮宮素臍靜脈注射;15 min后剝離征象仍未出現(xiàn)者,行人工剝離胎盤術(shù)。娩出胎兒后,不得宮頸注射縮宮素,目的在于避免宮口收縮,宮體上升,胎盤滯留難以取出。當(dāng)胎盤粘連或植入出現(xiàn)部分殘留且出血不多時,為避免剖宮取胎盤帶來的手術(shù)創(chuàng)傷,不必立即清宮,可用縮宮素和抗菌藥物治療1周后再鉗取。
3.3.3 預(yù)防軟產(chǎn)道損傷所致產(chǎn)后出血:軟產(chǎn)道在分娩過程中可致程度不同的損傷。陰道或?qū)m頸有炎性改變時,組織可能會出現(xiàn)水腫、質(zhì)脆、彈性較差等改變,軟產(chǎn)道裂傷較易發(fā)生。此時在產(chǎn)前應(yīng)積極治療炎癥,加強(qiáng)健康教育。當(dāng)胎頭出現(xiàn)不均傾位等位置不當(dāng)時,宮頸組織被胎頭長時間壓迫,造成局部瘀血、水腫而出現(xiàn)裂傷。另外,要及早發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道本身發(fā)育問題,預(yù)防宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn)等所致產(chǎn)后出血。對于不可避免的嚴(yán)重裂傷可以將剖宮產(chǎn)的指征適當(dāng)放寬。
3.3.4 預(yù)防凝血功能異常所致產(chǎn)后出血:產(chǎn)前完善相關(guān)實驗室檢查,詳細(xì)詢問病史,必要時終止妊娠。如有血液方面的疾病,如妊娠合v并肝病,在分娩前2周每日靜滴40 mg維生素K1,以增加肝臟合成凝血因子的能力,產(chǎn)時做好輸血準(zhǔn)備,并請內(nèi)科醫(yī)師會診協(xié)助治療,沒有發(fā)生大的危險?;加性l(fā)性血小板減少,采取剖宮產(chǎn)終止妊娠,術(shù)前積極備好血小板制劑,術(shù)后給予預(yù)防性止血治療,均未發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后大出血。
3.4 產(chǎn)后出血和失血性休克的搶救與治療:①產(chǎn)后密切觀察患者的一般情況,監(jiān)測血壓、脈搏等生命體征。積極針對病因治療:使用促進(jìn)子宮收縮的方法迅速止血,如子宮按摩、宮縮劑應(yīng)用、子宮腔填紗、子宮動脈結(jié)扎、、裂傷縫合、切除子宮糾正凝血缺陷等措施。②失血量的及時準(zhǔn)確估計是及早處理產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。因失血量估計不當(dāng)所致休克時有發(fā)生,臨床一般估計的出血量是實際出血量的一半,因此產(chǎn)后失血量必須嚴(yán)格按照稱重法和容量法估計,并動態(tài)觀測RBC、Hb、休克指數(shù)的變化,及早發(fā)現(xiàn)休克,把握輸血時機(jī)。不要忽略患者處于代償期時的血壓變化,延誤搶救時機(jī)。③血容量的及時快速補(bǔ)充。靜脈通道開通2條以上,出現(xiàn)休克后1 h內(nèi)輸入至少2 L晶體液(生理鹽水、乳酸林格液和碳酸氫鈉林格液),補(bǔ)充量應(yīng)為丟失量的3倍。之后,再按3∶1比例輸入低、中分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、代血漿制品等膠體液。④輸血:產(chǎn)后出血治療時很少用全血,出血量低于血容量的10%可補(bǔ)充晶體液或膠體液,一般不輸血;如出血前合并貧血者,可適當(dāng)加輸成分血液制品,如洗滌或濃縮紅細(xì)胞。出血量達(dá)血容量的20%者,應(yīng)快速輸注1500~2000 mL平衡溶液和林格乳酸溶液,并配血準(zhǔn)備輸血。積極補(bǔ)充血容量,抗休克,糾正酸中毒,保護(hù)各臟器功能[4]。⑤氧療:其目的在于保證血氧分壓及氧飽和度在正常范圍。⑥密切配合:急救時要明確分工,配合緊密,各部位人員要各司其職,發(fā)揮最好效果,才能實現(xiàn)成功搶救的目的。本院在搶救患者時有條不紊,指揮有方,有很高的搶救成功率。
綜上所述,產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥,如何防止產(chǎn)后出血對于降低孕產(chǎn)婦病死率有重要意義。在搶救產(chǎn)后出血時,要邊診斷邊治療,同時補(bǔ)液與止血;要針對病因,綜合應(yīng)用藥物并采取適當(dāng)?shù)谋J匦灾委煷胧灰獓?yán)密觀察患者的生命體征和出血量,據(jù)此對補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量及時調(diào)整。如保守治療無效時,應(yīng)立即行子宮切除術(shù),挽救患者生命。
[1] 丁輝,張玲美.全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測結(jié)果分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34(11):645-648.
[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版,2005.
[3] 黃醒華.婦產(chǎn)科典型病例分析[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2003.
[4] 華嘉增.婦女保健[M].2版.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2005.
R714.46+1
:B
:1671-8194(2014)32-0078-02