尖銳濕疣診療指南(2014)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)性病學(xué)組 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科分會(huì)性病亞專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

·指南與共識(shí)·

尖銳濕疣診療指南(2014)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)性病學(xué)組 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科分會(huì)性病亞專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒(HPV)感染引起的以疣狀病變?yōu)橹鞯男詡鞑ゼ膊?。該病傳染性?qiáng),容易復(fù)發(fā),需長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)治療,嚴(yán)重影響患者的日常生活。

一、診斷［1］

(一)診斷依據(jù):

1.流行病學(xué):有多性伴,不安全性行為,或性伴感染史;或與尖銳濕疣患者有密切的間接接觸史,或新生兒母親為HPV感染者。

2.臨床表現(xiàn):①潛伏期:3周至8個(gè)月,平均3個(gè)月;②癥狀與體征:男性好發(fā)于包皮、龜頭、冠狀溝、系帶、陰莖、尿道口、肛周和陰囊等,女性為大小陰唇、尿道口、陰道口、會(huì)陰、肛周、陰道壁、宮頸等,被動(dòng)肛交者可發(fā)生于肛周、肛管和直腸,口交者可出現(xiàn)在口腔。

皮損初期表現(xiàn)為局部細(xì)小丘疹,針頭至綠豆大小,逐漸增大或增多,向周?chē)鷶U(kuò)散、蔓延,漸發(fā)展為乳頭狀、雞冠狀、菜花狀或團(tuán)塊狀贅生物。損害可單發(fā)或多發(fā)。色澤可從粉紅至深紅(非角化性皮損)、灰白(嚴(yán)重角化性皮損)乃至棕黑(色素沉著性皮損)。少數(shù)患者因免疫功能低下或妊娠而發(fā)生大體積疣,可累及整個(gè)外陰、肛周以及臀溝,稱(chēng)巨大型尖銳濕疣。

患者一般無(wú)自覺(jué)癥狀,少數(shù)患者可自覺(jué)癢感、異物感、壓迫感或灼痛感,可因皮損脆性增加、摩擦而發(fā)生破潰、浸漬、糜爛、出血或繼發(fā)感染。女性患者可有陰道分泌物增多。

亞臨床感染和潛伏感染:亞臨床感染的皮膚黏膜表面外觀正常,如涂布5%醋酸溶液(醋酸白試驗(yàn)),可出現(xiàn)境界清楚的發(fā)白區(qū)域。潛伏感染是指組織或細(xì)胞中含有HPV而皮膚黏膜外觀正常,病變?cè)錾腔幻黠@,醋酸白試驗(yàn)陰性。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查:主要有組織病理檢查和核酸檢測(cè)。①病理學(xué)檢查:乳頭瘤或疣狀增生、角化過(guò)度、片狀角化不全、表皮棘層肥厚、基底細(xì)胞增生、真皮淺層血管擴(kuò)張,并有淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。在表皮淺層(顆粒層和棘層上部)可見(jiàn)呈灶狀、片狀及散在分布的空泡化細(xì)胞;有時(shí)可在角質(zhì)形成細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)到大小不等濃染的顆粒樣物質(zhì),即病毒包涵體;②核酸擴(kuò)增試驗(yàn):擴(kuò)增HPV特異性基因(L1、E6、E7區(qū)基因)。目前有多種核酸檢測(cè)方法,包括熒光實(shí)時(shí)PCR、核酸探針雜交試驗(yàn)等。應(yīng)在通過(guò)相關(guān)機(jī)構(gòu)認(rèn)定的實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展。

(二)診斷標(biāo)準(zhǔn):

1.臨床診斷病例:應(yīng)符合臨床表現(xiàn),有或無(wú)流行病學(xué)史。

2.確診病例:應(yīng)同時(shí)符合臨床診斷病例的要求和實(shí)驗(yàn)室檢查中任一項(xiàng)。

二、處理

(一)一般原則:盡早去除疣體,盡可能消除疣體周?chē)鷣喤R床感染和潛伏感染,減少?gòu)?fù)發(fā)。

(二)治療方案［2-4］:外生殖器尖銳濕疣推薦治療方案如下。

1.醫(yī)院外治療:推薦方案為0.5%鬼臼毒素酊(或0.15%鬼臼毒素乳膏):每日外用2次,連續(xù)3 d,隨后,停藥4 d,7 d為一療程。如有必要,可重復(fù)治療,不超過(guò)3個(gè)療程?；?%咪喹莫特乳膏,涂藥于疣體上,隔夜1次,每周3次,用藥10 h后,以肥皂和水清洗用藥部位,最長(zhǎng)可用至16周。

2.醫(yī)院內(nèi)治療:①推薦方案:CO2激光或高頻電治療、液氮冷凍、微波、光動(dòng)力治療;②替代方案:30%～50%三氯醋酸溶液,單次外用。如有必要,隔1～2周重復(fù)1次,最多6次;或外科手術(shù)切除;或皮損內(nèi)注射干擾素。

使用冷凍頭的液氮冷凍方法禁用于腔道內(nèi)疣體的治療,以免發(fā)生陰道直腸瘺等。30%～50%三氯醋酸溶液適宜治療小的皮損或丘疹樣皮損,不能用于角化過(guò)度或疣體較大的、多發(fā)性的以及面積較大的疣體。在治療時(shí)應(yīng)注意保護(hù)周?chē)Ｆつw和黏膜。不良反應(yīng)為局部刺激、紅腫、糜爛、潰瘍等。

(三)治療方法選擇:男女兩性外生殖器部位可見(jiàn)的中等以下疣體(單個(gè)疣體直徑＜0.5 cm,疣體團(tuán)塊直徑＜1 cm,疣體數(shù)目＜15個(gè)):以往一些指南主張外用藥物治療。但國(guó)內(nèi)很多學(xué)者不同意這種觀點(diǎn),一方面,1 cm的疣體已經(jīng)很大,15個(gè)以?xún)?nèi)的疣體已經(jīng)很多,外用藥物治療不如物理治療及時(shí);另一方面,及早清除疣體,減少創(chuàng)傷面在尖銳濕疣的治療上是一個(gè)原則,這點(diǎn)對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)尤為重要。男性尿道內(nèi)和肛周,女性的前庭、尿道口、陰道壁和宮頸口的疣體,或男女兩性的疣體大小和數(shù)量均超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)者,建議用物理方法治療或聯(lián)合氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療。

1.宮頸尖銳濕疣:對(duì)宮頸外生性疣的患者,在開(kāi)始治療之前,需要確定HPV型別、明確CIN的等級(jí)、行脫落細(xì)胞學(xué)檢查并且活檢了解病灶是否存在癌變情況。宮頸外生性疣應(yīng)請(qǐng)婦科專(zhuān)家會(huì)診。確診的低危型宮頸尖銳濕疣可采用CO2激光、微波等治療方法,也可用30%～50%三氯醋酸溶液治療。

2.陰道尖銳濕疣:液氮冷凍治療(不推薦用冷探頭,因可能有陰道穿孔及瘺管形成的危險(xiǎn)),也可選擇高頻電刀、CO2激光、微波等治療方法。

3.尿道尖銳濕疣:液氮冷凍治療或10%～25%鬼臼樹(shù)脂安息香酊。疣體涂藥,待其干燥,然后才能與正常黏膜接觸。如有必要,1周重復(fù)1次。盡管對(duì)應(yīng)用鬼臼毒素和咪喹莫特治療尿道口遠(yuǎn)端疣的評(píng)估資料有限,一些專(zhuān)家還是主張?jiān)谝恍┗颊咧袘?yīng)用這種治療。光動(dòng)力療法在尿道尖銳濕疣的治療上有獨(dú)特的效果已被國(guó)內(nèi)多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。

4.肛周疣:液氮冷凍治療,或30%～50%三氯醋酸:只在疣體上涂少量藥液,待其干燥時(shí)可見(jiàn)表面形成一層白霜,然后用滑石粉或碳酸氫鈉或液體皂中和未反應(yīng)的酸液。如有必要,1～2周后重復(fù)1次,最多6次。手術(shù)治療:部分肛周疣的患者同時(shí)伴有直腸疣,應(yīng)進(jìn)行直腸指檢和(或)肛鏡檢查。直腸疣的處理應(yīng)請(qǐng)肛腸科專(zhuān)家會(huì)診。光動(dòng)力療法:單個(gè)疣體直徑＜0.5 cm,疣體團(tuán)塊直徑＜1 cm者可直接采用光動(dòng)力療法治療,超出以上疣體大小建議采用其他物理療法聯(lián)合光動(dòng)力療法治療,合并有直腸疣時(shí)可單獨(dú)采用光動(dòng)力療法配合柱狀光源或采用物理方法聯(lián)合光動(dòng)力療法治療。

5.肛門(mén)內(nèi)疣:需性病和肛腸專(zhuān)科醫(yī)生共同診療。肛門(mén)部疣有時(shí)伴發(fā)直腸黏膜疣,對(duì)肛門(mén)部疣的患者應(yīng)常規(guī)檢查直腸黏膜,可采用肛門(mén)指診、常規(guī)肛鏡、高分辨肛鏡。

6.巨大尖銳濕疣:多采用聯(lián)合治療方案。在治療前需做病理活檢明確組織是否發(fā)生癌變。首要的治療是去除疣體,可以選擇手術(shù)或者高頻電刀切除疣體,然后配合光動(dòng)力治療或外用藥物治療。

7.亞臨床感染:對(duì)于無(wú)癥狀的亞臨床感染尚無(wú)有效的處理方法,一般也不推薦治療,因?yàn)樯袩o(wú)有效方法將HPV清除出感染細(xì)胞,且過(guò)度治療反而引起潛在不良后果。處理以密切隨訪及預(yù)防傳染他人為主。對(duì)于醋酸白試驗(yàn)陽(yáng)性的可疑感染部位,可視具體情況給予相應(yīng)治療(如激光、冷凍)。有研究提示,光動(dòng)力療法可能對(duì)亞臨床感染有效。

無(wú)論是藥物治療或物理治療,可先作醋酸白試驗(yàn),盡量清除亞臨床感染,以減少?gòu)?fù)發(fā)。

三、特殊情況的處理

(一)妊娠［5］:妊娠期忌用鬼臼毒素和咪喹莫特。由于妊娠期疣體生長(zhǎng)迅速,孕婦的尖銳濕疣在妊娠早期應(yīng)盡早采用物理方法如液氮冷凍或手術(shù)治療。需要告知患尖銳濕疣的孕婦HPV 6和11可引起嬰幼兒的呼吸道乳頭瘤病,患尖銳濕疣的婦女所生新生兒有發(fā)生該病的危險(xiǎn)性,如無(wú)其他原因,沒(méi)有足夠的理由建議患尖銳濕疣的孕婦終止妊娠,人工流產(chǎn)可增加患盆腔炎性疾病和HPV上行感染的危險(xiǎn)性?；技怃J濕疣的孕婦,在胎兒和胎盤(pán)完全成熟后和羊膜未破前可考慮行剖宮產(chǎn),產(chǎn)后的新生兒應(yīng)避免與HPV感染者接觸;必要時(shí)需請(qǐng)婦產(chǎn)科和性病科專(zhuān)家聯(lián)合會(huì)診處理。也可以外用三氯醋酸治療。

(二)合并HIV感染者［6］:由于HIV感染或其他原因使免疫功能受抑制的患者,常用療法的療效不如免疫正常者,治療后也更易復(fù)發(fā)。依不同情況,可采用多種方法聯(lián)合治療,這些患者更容易在尖銳濕疣的基礎(chǔ)上發(fā)生鱗癌,因而常需活檢來(lái)確診。

(三)復(fù)發(fā)的病例［7-8］:少數(shù)患者尖銳濕疣皮損會(huì)多次復(fù)發(fā),對(duì)于這些患者,目前尚無(wú)明確有效的療法。使用激光治療時(shí)應(yīng)注意及早發(fā)現(xiàn)亞臨床感染,治療范圍應(yīng)超過(guò)皮損2 mm,深度達(dá)真皮淺層。去除可能的病因,如同時(shí)存在的其他感染。在廣泛、徹底去除疣體后,局部使用光動(dòng)力療法或咪喹莫特治療,可降低復(fù)發(fā)率。

四、隨訪

尖銳濕疣治療后的最初3個(gè)月,應(yīng)囑患者至少每2周隨診1次,如有特殊情況(如發(fā)現(xiàn)有新發(fā)皮損或創(chuàng)面出血等)應(yīng)隨時(shí)就診,以便及時(shí)得到恰當(dāng)?shù)呐R床處理。同時(shí)應(yīng)告知患者注意皮損好發(fā)部位,仔細(xì)觀察有無(wú)復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)多發(fā)生在最初的3個(gè)月。3個(gè)月后,可根據(jù)患者的具體情況,適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪間隔期,直至末次治療后6個(gè)月。

五、預(yù)防［9-10］

使用安全套可以降低生殖道HPV感染的危險(xiǎn)性,也可以減少HPV感染相關(guān)疾病(即尖銳濕疣或?qū)m頸癌)的危險(xiǎn)性。但是HPV感染可以發(fā)生在未被安全套覆蓋或保護(hù)的區(qū)域如陰囊、陰唇或肛周。

執(zhí)筆者劉全忠

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本指南是在中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科分會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下,由性病學(xué)組、性病亞專(zhuān)業(yè)委員會(huì)全體委員和中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病控制中心相關(guān)專(zhuān)家集體討論制定。參加本指南制定的專(zhuān)家有(排名不分先后):劉全忠、徐金華、王千秋、楊森、涂亞庭、齊蔓莉、鄭和義、程浩、段逸群、韓建德、楊立剛、鄒先彪、何成雄、李玉葉、陳麗、馮文莉、蔣法興、李維云、李文海、李文竹、孫令、劉巧、柳曦光、施偉民、田洪青、姚志遠(yuǎn)、李珊山、占城、周維康、倫文輝、李東寧、王群、宋清華、張建中、王寶璽。

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.08.020

執(zhí)筆者單位:300052天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院(劉全忠)

2013-12-13)

(本文編輯:尚淑賢)