31例子癇患者的臨床分析

（河南省新鄭市人民醫(yī)院，河南 新鄭 451100）

31例子癇患者的臨床分析

付曉芳劉亞琳

（河南省新鄭市人民醫(yī)院，河南 新鄭 451100）

目的 探討子癇及其并發(fā)癥對(duì)母兒預(yù)后的影響。方法 回顧性分析自 1999 年 4 月至 2014 年 1 月新鄭市人民醫(yī)院收治的 31 例子癇患者發(fā)生的孕周、產(chǎn)檢情況、發(fā)病地點(diǎn)、病情發(fā)展、治療方法、終止妊娠的方式以及母嬰并發(fā)癥等。結(jié)果 31 例子癇患者均無(wú)正規(guī)的產(chǎn)前檢查，發(fā)病最早者孕 27 周，最晚者 41 周，其中家中發(fā)生子癇抽搐者 25 例，醫(yī)院內(nèi)發(fā)生者 6 例，合并有的嚴(yán)重并發(fā)癥者 22 例，主要并發(fā)癥包括胎盤(pán)早剝 4例、HELLP綜合征2例，舌咬傷 1例、腦出血2例、呼吸、心臟停搏1例、急性左心衰竭 4例、急性腎功能衰竭2例、產(chǎn)后出血 6 例。宮內(nèi)死胎 2 例，早期新生兒死亡 2 例。結(jié)論 31 例子癇患者中，其起病孕周、產(chǎn)檢情況、子癇發(fā)病地點(diǎn)以及終止妊娠時(shí)機(jī)選擇對(duì)子癇患者的預(yù)后密切相關(guān)，科學(xué)的管理、規(guī)范的治療對(duì)于降低子癇患者嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥有重要意義。

子癇；并發(fā)癥；母嬰預(yù)后

子癇是妊娠期高血壓疾病的最嚴(yán)重的階段，可發(fā)生心、腦、肝、腎、血液等重要臟器功能障礙甚至衰竭，是孕產(chǎn)期母兒主要死亡原因之一。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自1999年4月至2014年1月共收治31例子癇患者，孕周28周以內(nèi)者2例，28～34周15例，孕34+1～38周14例；年齡17～42歲，平均35歲；第1胎12例，經(jīng)產(chǎn)婦19例，其中前次妊娠為妊娠期高血壓疾病者10例。家中發(fā)生子癇抽搐者25例，入院治療過(guò)程中發(fā)生子癇抽搐者6例。

1.2 方法

6例重度子癇前期患者為住院期間發(fā)生的子癇抽搐，患者以重度子癇前期入院后完善血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、尿常規(guī)、D-二聚體、血?dú)夥治?、心電圖、產(chǎn)科彩超、心臟彩超、傳染病篩查等相關(guān)檢查，并給與鎮(zhèn)靜、解痙、降壓等措施，孕周不足34周者，同時(shí)應(yīng)用地塞米松5 mg，bid，im共2 d，以促進(jìn)胎肺成熟。并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、尿蛋白定量、肝腎功能電解質(zhì)、血常規(guī)、胎心胎兒情況等，于入院后的3～15 d發(fā)生院內(nèi)子癇抽搐，積極控制抽搐后，4例行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩、2例經(jīng)陰道分娩。25例為院外發(fā)生的子癇抽搐患者，急診由“120”送入我院，入院后急診完善相關(guān)檢查，給與制止抽搐、控制血壓、改善缺氧、糾正酸中毒等搶救措施，并聯(lián)合多科會(huì)診，針對(duì)不同癥狀進(jìn)行特殊輔助檢查。控制子癇抽搐首選25%硫酸鎂20 mL+25%GS20 mL靜脈推注（＞5 min），繼以硫酸鎂每小時(shí)2～3 g的速度緩慢滴入，抽搐同時(shí)應(yīng)用杜冷丁50 mg+異丙嗪25 mg+5%GS500 mL 靜脈點(diǎn)滴，注意控制滴速，應(yīng)用20%甘露醇250 mL降低顱內(nèi)壓，根據(jù)血壓情況使用靜脈類(lèi)降壓藥，如硝酸甘油、酚妥拉明等。抽搐控制2 h后根據(jù)母胎情況，適時(shí)合理終止妊娠。2例抽搐后持續(xù)昏迷狀態(tài)行CT檢查，發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)有大面積出血，需急診顱腦手術(shù)，氣管插管靜脈麻醉后，先行剖宮產(chǎn)取出胎兒，而后腦外科術(shù)中同時(shí)行開(kāi)顱手術(shù)；胎盤(pán)早剝6例，均通過(guò)體檢和彩超檢查確診急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，為預(yù)防產(chǎn)后出血，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，1例發(fā)生子宮胎盤(pán)卒中，同時(shí)行B-Lynch縫合術(shù)；2例子癇控制后發(fā)生肝酶升高、血小板下降、溶血等HELLP綜合征，積極予以解痙、降壓、大劑量糖皮質(zhì)激素治療后剖宮產(chǎn)終止妊娠；3例發(fā)生急性左心衰竭，積極予以強(qiáng)心、利尿、降壓等治療，待心功能好轉(zhuǎn)后剖宮產(chǎn)終止妊娠，其中1例在接診途中發(fā)生呼吸、心臟停搏，途中即行心肺復(fù)蘇，于10 min后恢復(fù)心跳，入院后呼吸機(jī)輔助呼吸，急診剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠；術(shù)后予以廣譜抗生素預(yù)防感染；1例患者抽搐后發(fā)生舌咬傷，請(qǐng)口腔科協(xié)助縫合咬傷的舌體；6例發(fā)生產(chǎn)后出血，其中3例發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)+B-Lynch子宮縫合術(shù)，其中1例無(wú)效，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，另3例術(shù)后2 h候發(fā)生大量陰道流血，隨行剖腹探查，1例子宮切除，另2例行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)+B-Lynch縫合術(shù)；2例患者子癇抽搐控制后，發(fā)生急性腎功衰竭，剖宮產(chǎn)術(shù)后表現(xiàn)少尿和肌酐的持續(xù)升高，主要采用床旁血透等治療措施，1例于術(shù)后3 d逐漸恢復(fù)，1例于術(shù)后15 d逐漸恢復(fù)。所有患者均隨訪至產(chǎn)后12周。

2 結(jié) 果

31例子癇患者均為產(chǎn)前子癇，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者22例，主要為胎盤(pán)早剝4例、HELLP綜合征2例，舌咬傷1例、腦出血2例、呼吸、心臟停搏1例、急性左心衰竭4例、急性腎功能衰竭2例、產(chǎn)后出血6例。29例行剖宮產(chǎn)術(shù)，2例陰道分娩，平均失血量1200 mL，無(wú)孕產(chǎn)婦死亡病例。至產(chǎn)后12周，有3例血壓未降至正常，4例持續(xù)蛋白尿，均轉(zhuǎn)至內(nèi)科進(jìn)一步治療。本組病例中發(fā)生宮內(nèi)死胎2例，早期新生兒死亡6例。新生兒存活23例，并發(fā)缺血缺氧性腦病者6例。

3 討 論

子癇前期和子癇是一種嚴(yán)重的妊娠期合并癥，屬于妊娠期高血壓疾病范疇，具有高并發(fā)癥發(fā)生率和高病死率，尤其是子癇抽搐，是子癇前期的孕婦發(fā)生的不能其他原因解釋的抽搐，抽搐為大發(fā)作，可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后。尤其對(duì)初產(chǎn)婦來(lái)而言，最長(zhǎng)可能發(fā)生于產(chǎn)后10 d[1]，可并發(fā)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，抽搐期間可發(fā)生窒息、摔傷、舌咬傷等，以及胎盤(pán)早剝、心力衰竭、腦出血、胎兒宮內(nèi)死亡以及重要臟器的功能衰竭等，是妊娠期高血壓疾病最嚴(yán)重的時(shí)期，也是母胎發(fā)生死亡的最主要原因。故積極治療子癇前期患者，防止發(fā)生子癇抽搐至關(guān)重要。本病基本病理生理變化是全身小動(dòng)脈痙攣，內(nèi)皮損傷及局部全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對(duì)母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡[2]。依照第8版婦產(chǎn)科學(xué)，本病的發(fā)病與子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足、炎癥免疫過(guò)度激活、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、遺傳因素、營(yíng)養(yǎng)缺乏、胰島素抵抗等有相關(guān)性，根據(jù)臨床觀察的事實(shí)和胚胎發(fā)育的進(jìn)展來(lái)看，妊娠期高血壓疾病的病理發(fā)生應(yīng)該起始于前3個(gè)月（即從著床到胎盤(pán)形成集臍血流過(guò)胎盤(pán)），隨著人身進(jìn)展病情加重，在第2個(gè)3個(gè)月開(kāi)始表現(xiàn)癥狀，且母親對(duì)妊娠期高血壓疾病具有易患性[3]。其本質(zhì)是妊娠期高血壓疾病由胎盤(pán)異常所觸發(fā)，當(dāng)與母方危險(xiǎn)因素聯(lián)合起來(lái)相互作用時(shí)，導(dǎo)致疾病的發(fā)生[4]。所以，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及時(shí)篩查出易患人群，并給予重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，科學(xué)管理，可在很大程度上避免本病發(fā)展到危急階段。從本組患者的孕產(chǎn)史及圍保史來(lái)看，均未接受正規(guī)的產(chǎn)前檢查，僅在疾病發(fā)展的最危重階段緊急收治，雖通過(guò)積極的救治，挽救了母親的生命，卻仍不可避免的發(fā)生胎兒及新生兒的死亡，以及母親遺留重要臟器慢性損傷的結(jié)局。子癇患者由于其處于妊娠期高血壓疾病的危急時(shí)刻，這個(gè)階段可發(fā)生心腦腎肝血液等多個(gè)重要器官的損傷，甚至發(fā)生多系統(tǒng)器官衰竭，即MODS，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的直接原因，制止抽搐、改善缺氧、控制血壓、降低顱內(nèi)壓處理本病的基本措施，產(chǎn)科應(yīng)成立子癇救治小組，并配備相關(guān)的急救管理箱，加強(qiáng)流程管理，縮短搶救時(shí)間。對(duì)于早發(fā)型重度子癇前期-子癇抽搐控制后的處理，應(yīng)依據(jù)母胎情況具體對(duì)待，如果孕周在32周以上者，新生兒科技術(shù)能力較強(qiáng)的醫(yī)療單位，可考慮終止妊娠，如果不具備這樣的條件，應(yīng)及時(shí)宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，因?yàn)樾律鷥航Y(jié)局與終止妊娠的孕周密切相關(guān)，胎齡的大小直接影響著胎兒的成熟程度，對(duì)圍生兒結(jié)局較為關(guān)鍵[5]。不足32孕周，子癇控制后，母胎情況逐漸良好者，可采用期待療法，盡可能延長(zhǎng)孕周。如30孕周內(nèi)，胎兒發(fā)育嚴(yán)重不良，母親情況改善不明顯者，也可考慮引產(chǎn)，放棄胎兒，水囊引產(chǎn)、肝腎功能良好者羊膜腔注射利凡諾引產(chǎn)術(shù)也常常應(yīng)用于臨床，一旦臨產(chǎn)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、宮縮、陰道流血情況，并要注意產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后子癇發(fā)生。子癇患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，要進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，子癇控制后，適時(shí)終止妊娠，并重點(diǎn)關(guān)注重要臟器的功能情況，有條件者轉(zhuǎn)入ICU。子癇患者的終止妊娠的方式，要根據(jù)患者情況及產(chǎn)科情況而定，病情危重、短時(shí)間內(nèi)陰道分娩困難或合并產(chǎn)科情況者，需剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，子癇患者產(chǎn)后出血的發(fā)生率升高，尤其是合并胎盤(pán)早剝患者，常發(fā)生子宮胎盤(pán)卒中，可采用子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎、B-Lynch縫合法、子宮縮窄縫合法等，必要之切除子宮或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，以制止出血，挽救生命。子癇階段，對(duì)圍生兒的影響極大，?？砂l(fā)生胎兒宮內(nèi)死亡，新生兒重度窒息，以及日后存活兒腦癱發(fā)生，故子癇患者終止妊娠前，必須有新生兒科會(huì)診意見(jiàn)，并在分娩或者手術(shù)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)參與搶救。

子癇前期和子癇是嚴(yán)重威脅母兒健康的妊娠期合并癥，需重點(diǎn)關(guān)注，規(guī)范產(chǎn)前檢查，及時(shí)篩查出易發(fā)人群，早期進(jìn)行指導(dǎo)和治療，最大程度的降低母兒并發(fā)癥的發(fā)生。

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R714.24+4

：B

：1671-8194（2014）30-0202-02