中晚期鼻咽癌患者調強放療聯(lián)合化療不良反應分析及預防護理對策

陳佩娟，蘇 艷，杜真真，王 麗

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 放療科，廣東 廣州 510515）

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我國常見的惡性腫瘤之一，由于鼻咽癌早期癥狀的非特異性及鼻咽癌的生物學特性，在臨床上見到的病例通常以中晚期為主[1-2]。在循證醫(yī)學的指導下，放化療綜合方案已成為局部晚期鼻咽癌患者主要的治療方法，其顯著提高總生存率及無進展生存率，但其不良反應也明顯增加[3-4]，惡心嘔吐、咽喉部疼痛、疲乏等原因導致患者進食減少、體質量下降等營養(yǎng)不良，嚴重者可中斷放療療程，影響治療效果[5]。嚴密觀察并及時處理放化療過程中出現(xiàn)的不良反應，對順利完成治療顯得尤為重要。本研究觀察60例采用調強放療聯(lián)合化療的中晚期鼻咽癌患者，旨在調查患者在治療的急性期（≤3個月）、晚期（>3個月）發(fā)生不良反應的特點，并制定護理對策。

1 對象與方法

1.1 調查對象 收集2011年6月—2013年3月在本科室住院治療的60例鼻咽癌中晚期患者，全部經(jīng)組織學或細胞學檢查確診為中晚期鼻咽癌。

1.2 治療方法 所有患者均接受根治性調強放療，調強放射源為varian 2300EX直線加速器6MV X線，經(jīng)面罩固定、CT模擬定位，ORVUS 08逆向調強治療計劃系統(tǒng)設計放療計劃，療程為6～7周，鼻咽GTV劑量66～70 Gy,轉移淋巴結GTV劑量60～64 Gy,CTV劑量為50～54 Gy。所有患者接受以順鉑為主的聯(lián)合化療，同期化療方案為PF方案（順鉑80 mg／m2第1天， 氟尿嘧啶750～800 mg／m2第1—第 3天），均完成2個療程；放療結束后第4周開始給予TP方案輔助化療（順鉑80 mg／m2第1—第 3天；紫杉醇35 mg／m2第1天）。化療前常規(guī)應用止吐護胃藥（胃復安、舒歐亭、奧西康），放化療中針對不良反應給予對癥、支持等治療。

1.3 不良反應觀察及隨訪 不良反應的評判標準，采用美國腫瘤放射治療協(xié)作組和歐洲腫瘤治療研究協(xié)作組制定的急性期及晚期放射損傷分級標準進行分級[6]。所有患者放化療期間，每周行體檢和血常規(guī)檢查1～2次，若出現(xiàn)白細胞及中性粒細胞減少，常規(guī)給予粒細胞集落刺激因子支持治療，若出現(xiàn)血小板減少，予皮質激素、重組人白介素-11等支持治療,直至升至正常。如白細胞減少低于2.5×109/L,血小板低于75×109/L，暫停放療及化療，放療暫停時間一般不超過1周。治療結束后1年內(nèi)每3個月門診復查1次，全組病例均以門診、電話等方式進行隨訪。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0進行分析。鼻咽癌患者基本資料采用頻數(shù)、構成比表示，不同構成比、率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料及放化療完成情況分析 全部患者接受設計調強放射治療，3例因并發(fā)癥中斷治療，其中口腔黏膜炎1例，骨髓抑制1例，頻繁嘔吐1例；1例因經(jīng)費原因放棄治療，2例隨訪丟失。本研究中，隨訪滿1年54例，隨訪率達90%，并對54例完整資料進行統(tǒng)計學分析。其中男44例，女10例，年齡（46.72±11.51）歲，臨床分期中Ⅲ期 35例，Ⅳ期19例。所有患者均完成2個療程同期化療；23例患者完成1個周期輔助化療，31例患者完成2個周期輔助化療。

2.2 治療的急性期發(fā)生不良反應的情況分析 放化療急性期，所有患者均出現(xiàn)口腔黏膜炎、放射性皮炎及上消化道反應。放化療期間，3級以上主要急性不良反應分別為：口腔黏膜炎14例（26%），唾液腺損傷11例（20%），放射性皮膚反應9例（17%），上消化道反應 7例（13%），白細胞減少 6例（11%），中性粒細胞減少4例（8%），鼻黏膜炎2例（4%），耳部損傷2例（4%），血小板減少2例（4%），紅細胞減少1例（2%）。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)1～2級肝腎功能損傷。均未發(fā)生心電圖、肺、生殖泌尿異常改變，詳見表1。

表1 54例中晚期鼻咽癌患者調強放療聯(lián)合化療在治療急性期發(fā)生不良反應情況（例，%）

2.3 放療晚期不良反應及其與急性期不良反應的比較情況 1年后隨訪發(fā)現(xiàn)：黏膜損傷及唾液腺損傷發(fā)生率為67%、57%，與急性期的96%、87%比較，有所下降（χ2分別為 34.417、16.045，P＜0.01）；耳損傷發(fā)生率與急性期相比有所加重，但差異無統(tǒng)計學意義（59%vs 43%，χ2=6.213，P=0.184）；皮膚損傷發(fā)生率與急性期相比有所下降（63%vs 100%，χ2=28.524，P＜0.01），其中 3～4 級損傷 4 例（8%）；出現(xiàn)張口困難的病例，但均為 1～2 級，共 3 例（6%），無 3、4 級損傷。治療晚期的不良反應發(fā)生情況見表2。

3 討論

3.1 同期放化療聯(lián)合輔助化療加重了不良反應的損傷程度，應引起廣泛關注 以往文獻報道[3]，單純調強放療后患者不良反應的發(fā)生較常規(guī)放療輕，3級以上不良反應較少見。而本研究采用調強放療聯(lián)合化療后發(fā)現(xiàn)，患者不良反應損傷程度反而加重，3級以上主要急性不良反應主要有：口腔黏膜炎、放射性皮膚反應、唾液腺損傷、上消化道反應、白細胞減少等。國內(nèi)文獻[7—8]已報道，聯(lián)合化療提高中晚期患者總生存率，同時也加重了3、4級不良反應的發(fā)生，這與本調查結果相符合。

國內(nèi)1項薈萃分析[9]結果表明，同期放化療引起的3度口腔黏膜炎較單純放療有所增加，同時顯示白細胞下降和嘔吐在化療組更常見。付杰等[5]研究顯示：同期放化療期間，3級以上急性不良反應分別為：白細胞減少15例（21.4%），惡心嘔吐2例（3.0%），黏膜炎癥 56 例（83.6%），放射性皮膚反應10例（15.0%）。國外Chen L等[4]研究顯示，化療加重了3、4級黏膜炎和放射性皮膚反應的發(fā)生。Chan等[10]對350例患者進行研究也發(fā)現(xiàn)，化療加重了患者黏膜炎、骨髓抑制和體質量減輕等。Wee等[11]對221例高發(fā)地區(qū)III、IV期鼻咽癌患者進行研究結果顯示，同期放化療聯(lián)合輔助化療加重了口咽黏膜炎、食欲下降、嘔吐、中性粒細胞下降。雖然，在不良反應的發(fā)生率上國內(nèi)外研究存在一定的差異，可能與調查對象、不良反應的評價標準及調查時間點不同有關，但普遍觀點認為：化療可加重放療后不良反應的損傷程度。本研究觀察也證實，同期放化療聯(lián)合輔助化療加重了不良反應的損傷程度，應引起醫(yī)護人員的廣泛關注。

3.2 治療的急性期發(fā)生不良反應的特點分析

3.2.1 100%發(fā)生口腔黏膜炎、放射性皮炎及上消化道反應 表1結果顯示：放化療急性期，所有患者均出現(xiàn)口腔黏膜炎、放射性皮炎及上消化道反應。究其原因，化療藥物不但易引起惡心嘔吐、食欲下降等上消化道反應，還影響增殖活躍的黏膜組織，干擾細胞的成長、成熟及分化，直接造成皮膚及口腔黏膜細胞的萎縮及膠原的破壞，導致皮膚及黏膜紅腫、潰瘍；放射線則進一步損傷成熟的上皮細胞，引起上皮細胞持續(xù)丟失、剝脫，導致放射性皮炎。另外，化療藥物引起的中性粒細胞減少時，機體抵抗力也相應降低，也常會導致皮膚、口腔部位的潰瘍及感染。

3.2.2 鼻黏膜炎發(fā)生率居其次 從表1可見，其發(fā)生率達93%，這與放療后照射區(qū)的鼻及鼻竇黏膜上皮受到嚴重的破壞，細胞壞死、脫落，殘留細胞內(nèi)的結構殘缺、混亂，導致鼻腔鼻竇黏膜的清除能力嚴重下降有關[12]。

3.2.3 其他不良反應 急性期本組87%患者存有一定程度的唾液腺損傷，主要表現(xiàn)為口干、味覺改變，可能與放療后唾液腺功能損害引起唾液流量降低有關[13]。43%存在耳部損傷，表現(xiàn)為外耳道炎、中耳炎，可能與鼻腔沖洗不徹底，導致咽鼓管阻塞，引起中耳炎有關。其他還有肝、腎功能損傷及血液系統(tǒng)改變等。研究發(fā)現(xiàn)[14]，3～4級血液系統(tǒng)不良反應可能是化療的劑量限制性因素所致。

3.3 治療的晚期發(fā)生不良反應的特點分析 晚期不良反應的情況與急性期有所不同，本研究隨訪1年結果表明，耳部損傷發(fā)生率較急性期有所增高，主要表現(xiàn)為聽力下降，可能由于放化療聯(lián)合治療，加重了鼻咽癌患者聽力損害。皮膚和皮下組織損傷、黏膜及唾液腺損傷反應在治療1年時，其發(fā)生率較急性期有所下降；本組57%發(fā)生唾液腺損傷，以口干表現(xiàn)最為明顯；張口困難發(fā)生率為6%，與肖光莉等報道的發(fā)生率[15]一致，略低于 Yeh S A等[16]報道（12%），可能與本研究隨訪時間較短有關。由于鼻咽癌患者住院時間相對較短，大部分輔助治療在出院后完成，出院后缺乏醫(yī)務人員的監(jiān)督及提醒，康復訓練依從性有所降低，導致晚期耳部損傷發(fā)生率較急性期有所增高，雖差異無統(tǒng)計學意義，但明顯會影響這些患者的生活質量。此外，如對口干癥狀不做正確處理，將出現(xiàn)永久性的口干；張口困難不進行康復訓練，也會影響患者溝通、睡眠及營養(yǎng)供給等。

3.4 護理預防對策 放療是鼻咽癌患者主要的治療方法，其不良反應不可避免，而同期放化療聯(lián)合輔助化療加重了不良反應，在治療的急性期和晚期，如何減少及延遲不良反應的發(fā)生是預防護理的重點。筆者從預防性用藥、干預時機的選擇、康復鍛煉技能的運用、健康教育形式的改進4個方面，對未來護理工作提出預防性措施。

3.4.1 皮膚預防護理 以往文獻對放射性皮炎的預防性用藥較多，如蘆薈硅霜、三乙醇胺乳膏、新型軟聚硅酮泡沫敷料、康復新液等[17-18]。本科室常規(guī)做法是，在放療前后，于放療局部交替涂抹賽膚潤乳膏和比亞芬按摩油進行預防。雖然預防性藥物較多，但如何做出選擇，應從藥物的價格、使用方法是否便利及患者的舒適度各個方面綜合考慮。在預防用藥及常規(guī)護理的基礎上，密切觀察皮膚的反應，正確做分級判斷，按照患者不同時段皮膚損傷的具體情況進行分級處理，如第1時段給予預防性用藥，噴射皮膚保護劑等保護皮膚；第2時段給予比亞芬等促進皮膚愈合，防止破潰；第3時段給予抗感染治療，局部暴露，增強機體營養(yǎng)促進創(chuàng)面愈合。

3.4.2 口腔的預防護理 放療前，做好口腔的常規(guī)護理，保持口腔清潔；放療中，不僅要教會患者做張口叩齒運動，更重要的是講解張口鍛煉的目的，使口腔黏膜皺襞處充分進行氣體交換，破壞厭氧菌生存環(huán)境，防止引起口腔的繼發(fā)感染，患者只在了解目的以后，才能更好地理解張口鍛煉的意義，從而提高主動參與意識。放療一開始及放療后期，隨著唾液腺的損傷，建議患者多飲水，并進行積極的康復訓練，如舌前伸、后縮、卷動，上下牙齒的相互咬合撞擊，張口、轉頸練習等，以防止張口困難及頸部活動受限等并發(fā)癥的發(fā)生。并告知患者，放療后張口困難一般發(fā)生于放療后1～2年，因此張口鍛煉從放療的第1天開始，持之以恒，直至放療后的1～2年或更長時間。

3.4.3 胃腸道反應的預防護理 首先，給予飲食指導及化療用藥的注意事項，讓患者了解化療用藥的重要性，并使其做好應對化療不良反應的心理準備。告知患者，情緒與胃腸道功能有一定關系，讓患者懂得悲觀消極情緒會直接影響其食欲及消化功能。護士應重視心理護理在胃腸道反應護理中的重要作用，在輸注化療藥物時指導患者轉移注意力，采用松弛療法（如看電視、聽音樂）。就止吐用藥時機的選擇，可采納文獻報道的建議，即在化療藥物輸注前后30 min，給予止吐、護胃藥（如托烷司瓊）以助于減輕惡心、嘔吐的發(fā)生。病情觀察重點在于：全面評估患者個人情況，了解患者接受放射治療的次數(shù)及其累積放射劑量，患者的情緒及其應對方式的改變，并充分發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)的力量，使患者以積極樂觀的心理狀態(tài)面對疾病。

3.4.4 運用循證護理手段，制定個性化護理措施循證護理是以客觀證據(jù)為主，將臨床護理實踐和護理研究有機結合，避免了護理工作的盲目性和主觀性。通過循證護理，可挖掘放射性皮膚炎、口腔黏膜炎等不良反應的影響因素，針對個體的影響因素制定個體化干預措施和預防不良反應的發(fā)生。例如：運用循證護理，分析在患者做張口、轉頸等康復鍛煉過程中，什么因素影響其依從性，什么時間鍛煉及鍛煉方法對患者更有效等等，可通過發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、并探討方法及查閱文獻等一系列步驟解決問題。

3.4.5 改進健康教育形式，開展延續(xù)性護理 一般臨床關于健康宣教大多采用口頭陳述的形式，對每例新住院患者都陳述一遍，護士的工作量較大，但效果并不理想。且一次性給予患者信息量過大，患者及家屬不是很理解，即便理解，但不一定都能接受。文獻資料表明[19]，在出院前，采用團體健康教育的形式進行出院指導效果顯著。針對本研究顯示的晚期不良反應的發(fā)生情況，建議出院前采用團體教育形式，進行系統(tǒng)化出院指導，并開展延續(xù)性護理?？梢钥紤]把康復訓練項目單獨開設課程，如堅持漱口、鼻咽沖洗、口腔功能鍛煉、顳頜關節(jié)功能鍛煉、頸部功能鍛煉、耳部護理、皮膚護理及口腔護理基本知識等，由專門的康復護士進行相關技能指導，進行團體教育。同時，為病友之間的交流提供有利的平臺。充分發(fā)揮責任護士的評估、指導作用，為其選擇康復訓練課程，確保其掌握相關技能；對患者進行定期跟蹤隨訪，評價不良反應恢復情況，關注其遵醫(yī)囑的依從性及對健康行為的看法，發(fā)現(xiàn)問題隨時糾正。

[1]陳 勇,梁少波,毛燕萍,等.局部區(qū)域晚期鼻咽癌同期放化療聯(lián)合輔助化療的前瞻性Ⅲ期臨床研究[J].中國腫瘤臨床,2008,35(14):785-789.

[2]胡巧英,劉 鵬,王 磊,等.III、IV a期鼻咽癌患者放療同期化療加輔助化療的療效[J].癌癥,2007,26(4):394-397.

[3]張 瑜,林志安,潘建基,等.初治鼻咽癌調強放療與常規(guī)放療的同期對照研究[J].癌癥,2009,28(11):1143-1148.

[4]Chen L,Hu C S,Chen X Z,Concurrent Chemoradiotherapy plus Adjuvant Chemotherapy Versus Concurrent Chemoradiotherapy Alone in Patients with Locoregionally Advanced Nasopharyngeal Carcinoma: a Phase 3 Multicentre Randomised Controlled trial[J].Lancet Oncol.2012,13(2):163-71.

[5]付 杰,胡超蘇.局部晚期鼻咽癌同期放化療及輔助化療的臨床研究[J].中國癌癥雜志,2010,20(5):369-374.

[6]殷蔚伯,余子豪,徐國鎮(zhèn),等.腫瘤放射治療學[M].4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2008:578-1351.

[7]鄭 勤,徐瀚峰,鄭聲琴,等.調強放療聯(lián)合脂質體紫杉醇和順鉑同期化療輔助化療對局部晚期鼻咽癌的療效研究[J].實用癌癥雜志,2011,26(6):624-626.

[8]梁 毅,林少俊,潘建基,等.133例III期鼻咽癌調強放療的療效及不良反應分析[J].中國癌癥雜志,2012,22(3):212-217.

[9]任 朋,張軍寧,冀曉東,等.同期化放療聯(lián)合輔助化療治療局部晚期鼻咽癌Meta分析[J].中國血液流變學雜志,2012,22(4):616-619.

[10]Chan A T,Teo P M,Ngan R K,et al.Concurrent Chemotherapy-Radiotherapy Compared with Radiotherapy Alone in Locoregionally Advanced Nasopharyngeal Carcinoma：Progression-free Survival Analysis of a Phase M Randomized Trial[J].J Clin Oncol,2002,20：2038-2044.

[11]Wee J,Tan E H,Tai B C,et al.Randomized Trial of Radiotherapy Versus Concurrent Chemoradiotherapy Followed by Adjuvant Chemotherapy in Patients With American Joint committee on Cancer／International Union Against Cancer Stage III and IV Nasopharyngeal Cancer of the Endemic Variety[J].J Clin Oncol 2005,23：6730-6738.

[12]古慶家,劉亞峰,裴嘉紅,等.鼻咽癌放療后并發(fā)鼻竇炎的治療及相關因素探討[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2005,19(11):488-490.

[13]魏 雙,郝俊芳,楊新華,等.鼻咽癌調強放療每周腮腺動態(tài)變化的臨床分析[J].中國癌癥雜志,2013(3):211-217.

[14]李桂生,陳紹俊,寧四海,等.局部晚期鼻咽癌同期調強放化療聯(lián)合輔助化療的臨床療效[J].腫瘤防治研究,2011,38(5):567-570.

[15]肖光莉,王衛(wèi)華,丘熹彬,等.176例鼻咽癌調強放療晚期不良反應分析[J].中華放射腫瘤學雜志,2013,22(1):42-45.

[16]Yeh S A,Tang Y,Lui C C,et al.Treatment Outcomes and Late Complications of 849 Patients with Nasopharyngeal Carcinoma Treated with Radiotherapy Alone[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005,62(3):672-679.

[17]江月來,吳福才,張金蓮.不同方法護理放射性皮膚損傷的效果比較[J].當代護士：學術版,2011（5）:87-89.

[18]陳三妹,焦迎春,唐四元,等.鼻咽癌放射治療患者頸部皮膚護理干預效果比較[J].中華護理雜志,2013,4(6):542-545.

[19]張仕碧,楊 青,江慶華,等.團體健康教育在鼻咽癌患者放療后出院指導中的應用[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2013,19(4):416-418.