結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移物理消融治療的新進(jìn)展

王俊鋒 綜述 郭 志 審校

大約有15%～25%的結(jié)直腸癌患者在初次確診時(shí)伴有肝轉(zhuǎn)移，而有40%～50%的結(jié)直腸癌患者會(huì)在疾病過(guò)程中出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移后不予治療者中位生存期為6～12個(gè)月，外科手術(shù)切除是肝轉(zhuǎn)移根治的唯一方法，手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)25%～35%，能否手術(shù)取決于有無(wú)肝外轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移灶個(gè)數(shù)和能否達(dá)到腫瘤陰性切緣［1-2］，因此只有10%的患者可以手術(shù)切除。同時(shí)切除后復(fù)發(fā)較常見，約有50%發(fā)生在肝臟。結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移不能切除常見的原因包括：病灶解剖位置復(fù)雜、病灶較大或多發(fā)病灶、合并慢性肝病、其他全身疾病、存在肝外轉(zhuǎn)移病灶等。對(duì)于不能接受手術(shù)的患者，一般采用以5-FU為基礎(chǔ)的全身化療，其2年生存率為20%，但鮮有5年生存率報(bào)道。因此一些局部治療措施用來(lái)提高手術(shù)切除率和生存率［3-4］。消融術(shù)是一種局部治療，相較于肝切除損傷較小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短，且可以重復(fù)實(shí)施［5-6］。本文將就常見的兩種局部消融術(shù)（冷凍消融和射頻消融）作綜述。

1 射頻消融（Radiofrequency Ablation，RFA）

射頻消融是運(yùn)用射頻電流作用于腫瘤造成腫瘤的凝固性壞死，電極針置于腫瘤組織中，高頻的交流電（100～500 kHz）自電極頭作用于周圍組織。由此產(chǎn)生的溫度一般控制在50～110℃之間，這一溫度導(dǎo)致細(xì)胞蛋白質(zhì)變性、細(xì)胞膜破壞及細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失［6］。高溫還可以使細(xì)胞內(nèi)外水分蒸發(fā)導(dǎo)致組織的進(jìn)一步破壞，誘導(dǎo)分泌細(xì)胞因子，熱休克蛋白（HSP）表達(dá)并誘導(dǎo)凋亡。射頻電極可產(chǎn)生1～1.5 cm的球形壞死區(qū)，緩慢加熱或使用較大直徑的電極可以使壞死區(qū)域增大［7］。近年來(lái)一些射頻新技術(shù)發(fā)展較快，其增加凝固性壞死的措施包括：1）通過(guò)穿刺針注射生理鹽水或高滲鹽水，使之作為液體電極，增加射頻電流的傳導(dǎo)率；2）使用冷循環(huán)針，使周圍組織緩慢加熱；3）同時(shí)置入兩根或多根電極針［8］。

RFA治療途徑主要有3種：1）影像引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA；2）腹腔鏡下RFA；3）開腹術(shù)中RFA。目前最常用的方法是B超導(dǎo)向下經(jīng)皮RFA，其創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，可反復(fù)應(yīng)用，術(shù)后恢復(fù)快。但若腫瘤較大，穿刺途徑困難或病變鄰近肝內(nèi)主要血管、膽管等，經(jīng)皮RFA有較大風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)選擇經(jīng)腹腔鏡或開腹途徑。優(yōu)點(diǎn)在于可直視下了解病變情況，及其與鄰近臟器的關(guān)系，治療時(shí)可予以分離和保護(hù)，還可以臨時(shí)阻斷第一肝門，減少血流冷卻作用增大組織消融范圍，從而改善治療效果。射頻針一般在B超或CT引導(dǎo)下置入瘤體。放置射頻針的位置至關(guān)重要，以保證完全破壞腫瘤及周圍1 cm的正常肝組織［8］。以B超觀察壞死區(qū)域回聲的變化監(jiān)控消融的效果［9］。

1.1 RFA的臨床應(yīng)用

RFA可用于治療不可手術(shù)切除的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，可以控制局部腫瘤發(fā)展，延長(zhǎng)生存［10］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為射頻的適應(yīng)癥為腫瘤直徑＜4～5 cm，數(shù)目＜9個(gè)，但更大的腫瘤或多于15個(gè)的病灶也可以行射頻。

對(duì)于可以手術(shù)切除的患者，由于手術(shù)后生存率明顯高于RFA，所以RFA不能替代手術(shù)。腫瘤大小是RFA后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，但手術(shù)切除不是，而且對(duì)于臨近主肝靜脈的病灶，RFA不能完整消融，而手術(shù)可以連血管一并切除。RFA的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小，適合于拒絕手術(shù)或有嚴(yán)重合并癥的患者。比較單發(fā)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者行手術(shù)切除和RFA的效果，二者的5年總生存率和無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率分別為50.1%和89.7%；25.5%和69.7%，但當(dāng)直徑小于3 cm時(shí)，兩組患者的5年生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率相似［8］?；颊哳A(yù)后與腫瘤大小、轉(zhuǎn)移灶治療和原發(fā)瘤淋巴結(jié)情況相關(guān)。作者總結(jié)RFA適用于那些解剖位置復(fù)雜的小病灶，或手術(shù)后不能保留足夠肝組織的，或存在合并癥、肝外轉(zhuǎn)移的患者。

在行肝切除的過(guò)程中，RFA可以用來(lái)治療那些解剖位置復(fù)雜的病灶、手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)的病灶或不能手術(shù)切除的病灶［11］。Park等［11］報(bào)道121例肝轉(zhuǎn)移患者（平均轉(zhuǎn)移瘤個(gè)數(shù)＜5個(gè)，主要原發(fā)瘤來(lái)自結(jié)腸），其中68例患者術(shù)前評(píng)估時(shí)或肝切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)不能手術(shù)切除，行冷卻集束針射頻消融治療，兩組患者腫瘤控制率相似（分別為90%和94%）。平均隨訪13.7個(gè)月，經(jīng)皮射頻消融和術(shù)中消融兩組患者生存率分別為79%和85%，肝內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)率分別為42%和62%。

RFA適用于不能切除的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移且無(wú)合并肝外轉(zhuǎn)移的患者。Nikfarjam等［12］報(bào)道64例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，行單純手術(shù)組或結(jié)合射頻，3年和5年疾病特異性生存率分別為77%和72%，3年和5年總生存率分別為74%和69%。39%的患者為同時(shí)性結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，其中64%的患者行術(shù)前新輔助治療，63%的患者有影像學(xué)反應(yīng)，81%的患者接受肝切除治療。肝切除后81%的患者行化療，術(shù)后3年的復(fù)發(fā)率為58%，中位無(wú)病生存期為15個(gè)月。多元分析發(fā)現(xiàn)雙葉病灶和局部腫瘤的范圍是獨(dú)立的預(yù)后因子。

1.2 RFA的效果

RFA是一種簡(jiǎn)便有效的治療方法，具有可重復(fù)性，而且創(chuàng)傷較小。常規(guī)組織學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)射頻高溫區(qū)域凝固性壞死［5］，在邊緣區(qū)域細(xì)胞雖然有正常的細(xì)胞膜及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，但這些細(xì)胞不具細(xì)胞活性。影像學(xué)技術(shù)在RFA治療中起引導(dǎo)作用，也是各種治療效果評(píng)估和監(jiān)測(cè)新發(fā)腫瘤的主要手段。超聲、CT以及實(shí)時(shí)MRI都可以進(jìn)行腫瘤的定位和引導(dǎo)探針穿刺。B超是最常用的首選導(dǎo)引技術(shù)，能準(zhǔn)確方便地引導(dǎo)電極插入腫瘤內(nèi)，在治療過(guò)程中可見一圍繞電極遠(yuǎn)端的強(qiáng)回聲區(qū)范圍逐漸增大，其回聲改變?yōu)榧訜峤M織時(shí)小氣泡形成所致，大致代表?yè)p傷范圍。在肝臟組織，此高密度區(qū)多在15～180 min內(nèi)轉(zhuǎn)為正常，1～7天后，消融區(qū)表現(xiàn)為部分強(qiáng)回聲，部分等、低回聲區(qū)，與周圍組織難以鑒別，因此超聲對(duì)估計(jì)肝臟消融的完整性及術(shù)后長(zhǎng)期隨訪無(wú)意義。射頻治療后立即行CT檢查，周圍組織的充血反應(yīng)使之不能對(duì)消融完整性進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，所以CT主要用于腫瘤術(shù)后隨訪，這種充血反應(yīng)于1個(gè)月后消失，此時(shí)，對(duì)消融灶行CT檢查可獲得較好的影像學(xué)效果。MRI被認(rèn)為是射頻治療最好的監(jiān)測(cè)方法，在MRI圖像上，凝固性壞死區(qū)表現(xiàn)為一低密度區(qū)，而周圍充血水腫則表現(xiàn)為一高密度影，這一結(jié)果可在消融后立即出現(xiàn)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)消融不全的腫瘤，必要時(shí)可再次消融，以保證對(duì)靶組織射頻治療的準(zhǔn)確性。

經(jīng)皮入路不能精確監(jiān)控消融效果，B超評(píng)估評(píng)估消融的能力有限。多發(fā)病灶、局部較大的病灶、伴有血管侵犯的病灶、淋巴結(jié)陽(yáng)性的和存在肝功能異常等因素會(huì)影響射頻的效果。過(guò)高的溫度會(huì)誘導(dǎo)產(chǎn)生熱休克蛋白，它可以保護(hù)細(xì)胞免受高溫破壞，還可能改變細(xì)胞的生物學(xué)活性，使腫瘤細(xì)胞更具侵襲性，并抵抗腫瘤治療，不能致死的溫度反而能使腫瘤細(xì)胞存活。大血管附近的腫瘤因?yàn)檠鞯纳嶙饔貌荒軓氐紫?。腫瘤組成的異質(zhì)性及腫瘤邊界熱梯度的形成致使腫瘤內(nèi)部溫度不是均一地＞50℃，使得腫瘤細(xì)胞存活。Solbiati等［10］觀察117例患者共179個(gè)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶行經(jīng)皮射頻治療的結(jié)果，腫瘤直徑＜2.5 cm時(shí)局部復(fù)發(fā)率為22%，直徑2.5～4 cm復(fù)發(fā)率為53%，直徑＞4.1 cm為68%。腫瘤直徑＞5 cm時(shí)會(huì)影響射頻的持續(xù)性和完全性，并影響實(shí)時(shí)監(jiān)控射頻效果的能力。雖然理論上認(rèn)為3 cm以下的腫瘤可以完全消融，但很多研究仍顯示較高的復(fù)發(fā)率。但隨著新射頻設(shè)備的不斷出現(xiàn)，射頻治療腫瘤的適應(yīng)癥也在不斷擴(kuò)大。

報(bào)道的局部失敗率從0到40%。開放RFA局部復(fù)發(fā)率較低，腫瘤直徑＞5 cm時(shí)80%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。30%～60%的患者會(huì)出現(xiàn)肝內(nèi)或肝外的轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的中位時(shí)間為12個(gè)月。單純射頻、射頻聯(lián)合手術(shù)及單純手術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為84%、64%、52%。患者行射頻結(jié)合手術(shù)后1年時(shí)肝外復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高于單純手術(shù)3倍以上，相反，單純行射頻治療的患者肝外復(fù)發(fā)率為21.2%［9-10］。

射頻治療后3年總生存率為30%～70%，Solbiati等［10］報(bào)道29例患者共44個(gè)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶，經(jīng)皮射頻治療后隨訪18個(gè)月時(shí)無(wú)病生存率為33%，總生存率為89%。多因素分析發(fā)現(xiàn)影響中位生存期的因素包括：術(shù)前CEA水平（＞200 ng/mL中位生存期26個(gè)月，＜200 ng/mL為16個(gè)月）；腫瘤直徑大小（轉(zhuǎn)移瘤直徑＜3，3～5，及5 cm時(shí)中位生存期分別為28個(gè)月，21個(gè)月及18個(gè)月）；腫瘤個(gè)數(shù)（＜3個(gè)及＞3個(gè)的中位生存期分別為27個(gè)月及17個(gè)月）。是否存在肝外轉(zhuǎn)移不是生存期的顯著影響因子。

其他的一些研究顯示患者接受單純射頻或聯(lián)合手術(shù)治療后3年和5年的生存率分別為50%和30%。Elias等［13］報(bào)道不能手術(shù)切除的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者行射頻后2年總生存率為67%，中位生存期為36月。其他的一些研究認(rèn)為單純射頻或射頻結(jié)合手術(shù)效果不如單純手術(shù)切除，但比其他非手術(shù)治療效果要好。單純手術(shù)后5年總生存期最高為58%，手術(shù)組、手術(shù)聯(lián)合射頻組和單純手術(shù)組4年生存率分別為66%、36%和22%。單發(fā)的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻治療后總生存率更低。這些報(bào)道并不矛盾，決定患者預(yù)后主要因素為患者的病程而非治療模式的選擇。預(yù)后差的因素包括多發(fā)肝轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑＞3 cm和射頻病灶較多等。

1.3 RFA的并發(fā)癥

據(jù)報(bào)道射頻治理相關(guān)總的并發(fā)癥率在5%～30%之間，死亡率低于1%［14-15］。并發(fā)癥率及死亡率與患者年齡、射頻技術(shù)、射頻數(shù)目、病灶大小和類型、合并肝病相關(guān)［13］。韓國(guó)射頻消融治療研究組的一項(xiàng)多中心研究納入了1 139例患者，其中360例為肝轉(zhuǎn)移瘤，行經(jīng)皮射頻或開腹射頻。結(jié)果發(fā)現(xiàn)射頻相關(guān)死亡率為0.09%，并發(fā)癥率為2.43%，包括肝膿腫（0.66%），腹腔出血（0.46%），膽汁瘤（0.2%），氣胸（0.2%），膽管狹窄（0.13%）。肝轉(zhuǎn)移瘤患者發(fā)生并發(fā)癥多于肝原發(fā)瘤患者［14］。Mulier等［15］回顧了2001年之前的文獻(xiàn)，共納入3 670例行經(jīng)皮、腹腔鏡或開腹射頻治療患者，總的并發(fā)癥率為8.9%，死亡率為0.5%。發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因子包括肝被膜下病灶和經(jīng)皮射頻技術(shù)。射頻病灶數(shù)目增多與并發(fā)癥相關(guān)，但腫瘤大小和射頻針的類型并不影響并發(fā)癥的發(fā)生。

2 冷凍消融（Cryosurgical Ablation，CSA）

冷凍消融使用液氮循環(huán)或氬氣在探針局部形成低溫對(duì)腫瘤進(jìn)行原位產(chǎn)生破壞。對(duì)于肝表面病灶，冷凍針可以直接置入，深部病灶可使用Seldinger技術(shù)置入探針。根據(jù)病灶的大小和位置選擇探針的大小和型號(hào)，較大的病灶需使用多頭探針。探針頭部液氮循環(huán)可以產(chǎn)生-196℃的低溫形成“冰球”。一般需要2個(gè)以上的冷凍循環(huán)，每個(gè)循環(huán)15 min，以確保所有的腫瘤細(xì)胞死亡。冷凍后形成冰球，冰球的大小和分布取決于病灶距離探針的遠(yuǎn)近、組織的類型及血供。直徑5 mm和10 mm的探針一般可分別形成4 cm和6 cm的冰球，反復(fù)冷凍可形成更大的細(xì)胞內(nèi)冰晶，使得療效更好。冰球應(yīng)包含病灶并超過(guò)其界限1 cm，并確保病灶的溫度低于-40℃。在冷凍-解凍的過(guò)程中，細(xì)胞內(nèi)外形成冰晶的同時(shí)也發(fā)生了相關(guān)生化改變，導(dǎo)致細(xì)胞體積縮小；細(xì)胞內(nèi)重要酶變性；細(xì)胞膜破壞；血管斷裂并導(dǎo)致缺氧細(xì)胞死亡。冷凍對(duì)細(xì)胞最初的破壞在于冰晶的直接作用，隨后是由于微循環(huán)破壞導(dǎo)致的缺血［5］。

冷凍治療后也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)變化，冷凍后導(dǎo)致腫瘤的原位壞死，可以產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，產(chǎn)生一系列免疫反應(yīng)。Huang等［16］檢測(cè)了15例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移接受冷凍后白介素-6（IL-6），腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）等因子的變化，發(fā)現(xiàn)冷凍后發(fā)生炎癥反應(yīng)和T淋巴細(xì)胞反應(yīng)。Osada等［17］檢測(cè)了13例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移接受冷凍后IL-4、IL-6、IL-10、TNF的變化，冷凍后TNF、IL-4和IL-10升高，并認(rèn)為冷凍后免疫增強(qiáng)有利于抑制腫瘤。

2.1 CSA的臨床應(yīng)用

很多研究報(bào)道了冷凍治療的效果，但由于患者選擇的不同等因素影響，各家報(bào)道結(jié)果各異。2年生存率12%～72%，局部復(fù)發(fā)率約44%。雖然報(bào)道的結(jié)果差別較大，但結(jié)論還是令人滿意的。

CSA可以保留更多的正常肝組織，適合于治療不能手術(shù)切除的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移［5］。對(duì)于位于大血管附近的病灶，由于血流可以保護(hù)血管不受冷凍破壞，所以可以消融病灶而避免損傷血管，但血管周圍復(fù)發(fā)仍然較常見。除非存在肝外疾病，一般冷凍治療沒(méi)有禁忌，而且不論腫瘤的大小及數(shù)目，但較理想的是病灶直徑＜5 cm，數(shù)目＜10個(gè)，特別是位于中心位置的病灶［18］。與RFA不同，對(duì)于較大病灶CSA可以同時(shí)置入多根探針。阻斷血流可使冷凍更快，形成的冰球更大，壞死的區(qū)域也越大。CSA適用于轉(zhuǎn)移病灶占據(jù)肝臟低于50%的患者，否則冰球會(huì)損傷過(guò)多的鄰近正常肝組織，增加并發(fā)癥及死亡率。

CSA結(jié)合肝切除可以去除肝內(nèi)所有病灶。Seifert等［19］比較了168例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療效果，其中55例行冷凍治療（25例聯(lián)合手術(shù)切除），冷凍治療的并發(fā)癥較低但復(fù)發(fā)率較高，手術(shù)切除和冷凍治療的5年生存率分別為23%、26%。中位無(wú)病生存時(shí)間分別為10、6個(gè)月，5年無(wú)病生存率分別為19%、12%。在冷凍治療組大多患者以前都接受過(guò)肝切除，其肝轉(zhuǎn)移病灶相對(duì)較小，而且患者合并疾病也較少。但在外科手術(shù)切除組，患者的風(fēng)險(xiǎn)明顯較高。

還有一些研究報(bào)道了冷凍治療在治療后患者的療效。Weaver等［20］報(bào)道了47例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者接受冷凍治療或結(jié)合手術(shù)，隨訪24～57個(gè)月（中位26個(gè)月），隨訪24個(gè)月時(shí)實(shí)際生存率為62%，平均隨訪30月時(shí)11%的患者無(wú)復(fù)發(fā)。Ruers等［18］報(bào)道30例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，其中7例接受冷凍治療，23例結(jié)合手術(shù)切除，1年總的生存率分別為76%和35%，2年生存率分別為61%和7%。冷凍部位復(fù)發(fā)率9%，病灶＜4 cm其中位生存率46個(gè)月，＞4 cm時(shí)為18個(gè)月。

冷凍結(jié)合手術(shù)與單純手術(shù)效果相當(dāng)。Wallace等［21］在一項(xiàng)納入107例可以手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移患者的非隨機(jī)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，在冷凍聯(lián)合手術(shù)切除時(shí)3年生存率為75%，與32例行手術(shù)根治切除患者的生存率相似。當(dāng)外科手術(shù)切除后切緣不滿意時(shí)，冷凍治療可以用于改善切緣。Kornprat等［22］報(bào)道665例可以手術(shù)的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，其中39例患者接受消融治療（19例射頻，20例冷凍），85%的患者行新輔助治療，97%的患者行術(shù)后輔助化療，85%的患者在肝切除時(shí)行肝動(dòng)脈灌注化療。轉(zhuǎn)移灶數(shù)目2～14 cm，直徑1～15 cm，中位隨訪21個(gè)月時(shí)全組3年生存率47%，射頻治療組內(nèi)當(dāng)腫瘤直徑＞2 cm時(shí)與原位復(fù)發(fā)相關(guān)。

2.2 CSA的效果

目前各種有關(guān)CSA臨床試驗(yàn)由于患者選擇不同、腫瘤大小和個(gè)數(shù)各異、樣本數(shù)較少、檢測(cè)治療反應(yīng)的方法不同和隨訪期較短等因素，難以比較。CSA對(duì)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的破壞效果明顯，冷凍后形成該區(qū)域的壞死和纖維化，6～8周后冷凍部位被纖維疤痕取代［5］。在成功冷凍治療后6周～3個(gè)月后血清CEA水平可逐步下降［19］。但復(fù)發(fā)病例也并不鮮見，冷凍部位的復(fù)發(fā)常見原因?yàn)榧夹g(shù)原因?qū)е碌睦鋬霾怀浞帧⒉≡羁拷虑混o脈或門靜脈分叉處和病灶邊界難以確定等［18］。結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除研究較大且較系統(tǒng)，5年的生存率為20%～40%。而冷凍治療相關(guān)研究系統(tǒng)性較差，不能得到5年生存率。

不論患者既往是否接受過(guò)治療，冷凍聯(lián)合手術(shù)可以改善預(yù)后。但冷凍后總的和無(wú)肝內(nèi)復(fù)發(fā)生存率較低。冷凍與手術(shù)切除效果相當(dāng)?shù)那疤崾抢鋬鱿诤鬅o(wú)殘余病灶。當(dāng)冷凍灶＜3 cm時(shí)患者總生存率較高。腫瘤直徑＞2 cm是局部復(fù)發(fā)的重要因素，總復(fù)發(fā)率與射頻治療相似［23］。

2.3 CSA的并發(fā)癥

冷凍治療可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥甚至死亡，15%～30%的病例會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，當(dāng)聯(lián)合治療時(shí)上升至50%。這些并發(fā)癥包括肝破裂導(dǎo)致出血（5%～30%）、出血（3%～6%）、膽瘺（2%～15%）、臨近器官的冷損傷、冷休克綜合征、急性腎功能衰竭（1.4%～4%）和操作過(guò)程中的死亡［20］。在冰球融化的過(guò)程中會(huì)形成肌球蛋白血和肌球蛋白尿，可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭。冷凍休克是一種多器官的衰竭，嚴(yán)重的凝血病和DIC但沒(méi)有全身性敗血癥，冷凍后死亡有18%是冷凍休克導(dǎo)致［5］。

3 冷凍與消融的比較

Pearson等［23］進(jìn)行了一項(xiàng)146例的前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)開放CSA術(shù)中出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥較RFA多，消融的病灶均＜5個(gè)，＞0.8 cm～9 cm，有些患者消融治療時(shí)結(jié)合手術(shù)切除。隨訪15個(gè)月，局部復(fù)發(fā)率RFA為2.2%，CSA為13.6%。結(jié)果還發(fā)現(xiàn)冷凍復(fù)發(fā)病灶位于肝內(nèi)血管附近時(shí)易凍后復(fù)發(fā)，而射頻復(fù)發(fā)多發(fā)生在病灶直徑＞6 cm時(shí)。Kornprat等［22］的研究未發(fā)現(xiàn)射頻相關(guān)并發(fā)癥，但有3例患者出現(xiàn)冷凍部位的膿腫，射頻和冷凍的局部復(fù)發(fā)率分別為14%和12%，兩者的效果無(wú)明顯差異。Bilchik等［24］報(bào)道一項(xiàng)308例不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌和結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者，接受射頻、冷凍或肝切除治療，單純接受射頻治療的患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較短，并且與單純接受冷凍治療相比并發(fā)癥較少。總的死亡率和復(fù)發(fā)率相似，但在射頻治療組內(nèi)，較大的病灶與高復(fù)發(fā)率相關(guān)。

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