單操作孔全腔鏡肺癌根治術(shù)113例分析

徐春 馬海濤 倪斌 何靖康 李暢 丁成 李廣斌 王宇軒 趙軍

近年來隨著微創(chuàng)概念的深入人心和胸腔鏡技術(shù)的日益發(fā)展，胸腔鏡肺葉切除術(shù)應(yīng)用于肺癌治療已逐漸被廣泛接受，已成為胸外科領(lǐng)域最受關(guān)注的手術(shù)技術(shù)之一。胸腔鏡肺葉切除肺癌根治手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，可明顯減輕全身炎癥反應(yīng)、減少圍手術(shù)期并發(fā)癥、縮短術(shù)后胸管引流時(shí)間及住院時(shí)間，具有較好的療效[1-3]。在此基礎(chǔ)上，我單位于2010年10月-2013年10月對113例周圍型肺癌患者進(jìn)行了單操作孔全腔鏡肺癌根治術(shù)，為微創(chuàng)胸外科手術(shù)在肺癌治療的進(jìn)一步應(yīng)用做了嘗試，取得了較好臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組113例，男69例，女44例，年齡33歲-82歲，中位年齡63.2歲；無吸煙史31例，吸煙史＜5年11例，5-10年24例，＞10年47例；所有患者術(shù)前未行放化療，術(shù)前輔助檢查排除轉(zhuǎn)移性病變存在，無嚴(yán)重合并癥、可耐受手術(shù)；病變位于左肺上葉20例，左肺下葉31例，右肺上葉17例，右肺中葉11例，右肺下葉34例；術(shù)前通過纖維支氣管鏡和CT引導(dǎo)下穿刺活檢明確病理學(xué)診斷有34例，其中鱗癌14例，腺癌20例，術(shù)中通過快速冰凍切片明確病理后行肺癌根治術(shù)79例，其中先將腫瘤楔形切除51例，直接肺葉切除28例。

1.2 單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的適應(yīng)證 按以下條件對有手術(shù)指征的非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行選擇，同時(shí)符合下列條件者實(shí)行單孔胸腔鏡手術(shù)治療：①腫瘤直徑小于7 cm；②纖維支氣管鏡檢查腫瘤未累及葉支氣管開口；③既往無術(shù)側(cè)胸部手術(shù)史，胸腔內(nèi)無嚴(yán)重致密粘連；④術(shù)前增強(qiáng)CT提示淋巴結(jié)無成串鈣化融合；⑤患者及其家屬有強(qiáng)烈的微創(chuàng)手術(shù)要求。

1.3 手術(shù)方法 采用雙腔氣管插管全身麻醉，單肺通氣；患者取健側(cè)臥位，肩下墊軟枕，手術(shù)床搖成折刀位以增加肋間隙寬度。術(shù)者位于患者腹側(cè)，由腋中線偏后第8肋間作長1.5 cm切口置入30°腔鏡作為觀察孔，于腋前線第4或第5肋間作2 cm-4 cm切口作為操作孔，孔內(nèi)放置橡膠彈性切口保護(hù)套，不放置撐開器，僅供器械進(jìn)出使用。所有操作均在胸腔鏡下完成，使用電凝鉤結(jié)合雙關(guān)節(jié)專用腔鏡器械幫助完成鏡下分離、切開等操作，必要時(shí)使用超聲刀進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。

肺葉切除一般先行游離肺門結(jié)構(gòu)，但處理順序無固定模式。一般先經(jīng)肺門前方或下肺韌帶游離、切斷肺靜脈，后處理葉支氣管，再分支處理肺動脈，最后處理不全葉裂。肺葉切除后一律進(jìn)行系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃，右側(cè)包括2、3、4、7、8、9、10組淋巴結(jié)，左側(cè)包括5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)。肺靜脈、支氣管、部分肺動脈、分化不全的肺裂處理使用內(nèi)鏡直線切割縫合器，肺動脈部分分支處理亦可使用絲線結(jié)扎、Hamolock或可吸收血管夾夾閉近、遠(yuǎn)端后切斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

全組患者手術(shù)順利，無圍手術(shù)期死亡，行左上肺葉切除術(shù)20例，左下肺葉切除術(shù)31例，右上肺葉切除術(shù)17例，右中肺葉切除術(shù)11例，右下肺葉切除術(shù)34例。全組手術(shù)時(shí)間（70-285）min，平均（178.24±31.17）min。術(shù)中失血50 mL-700 mL，平均（213.56±62.38）mL。術(shù)中清掃淋巴結(jié)5枚-24枚，平均（11.51±3.63）枚。術(shù)后留置胸管時(shí)間1 d-11 d，平均（3.39±1.72）d。術(shù)后引流量150 mL-2,000 mL，平均（573.65±277.48）mL。術(shù)后住院時(shí)間3 d-16 d，平均（8.17±2.93）d。5例患者因術(shù)中突發(fā)出血行操作孔撐開輔助手術(shù)。圍手術(shù)期并發(fā)癥主要有余肺肺不張10例（8.8%）、余肺感染5例（4.4%）、遲發(fā)性出血2例（1.8%）、乳糜胸1例（0.9%），其中2例遲發(fā)性出血和1例乳糜胸患者再次行腔鏡下手術(shù)治療。全組患者術(shù)后病理均證實(shí)肺癌診斷，其中鱗癌39例，腺癌60例，腺鱗癌5例，肺泡細(xì)胞癌7例，大細(xì)胞癌2例；病理分期為Ia期（T1N0M0）46例，Ib期（T2aN0M0）29例，IIa期21例（T1N1M0, T2aN1M0, T2bN0M0），IIb期6例（T2bN1M0），IIIa期11例（T1N2M0, T2N2M0）。全組術(shù)后均隨訪2個月-38個月，2例患者出現(xiàn)同側(cè)肺內(nèi)復(fù)發(fā)，2例患者出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，1例患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。

3 討論

在微創(chuàng)外科技術(shù)飛躍發(fā)展的今天，全腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌因其可行性及優(yōu)越性已逐漸被大多數(shù)胸外科醫(yī)師所接受。在不違反腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)及胸部手術(shù)切除基本原則的情況下，選擇全腔鏡下肺癌根治術(shù)來治療非小細(xì)胞肺癌是合理的。但目前對全腔鏡肺葉切除術(shù)操作孔的選擇尚有爭議，最常用包括“三孔法”和“四孔法”[1,4,5]。我單位在不斷積累全腔鏡肺葉切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，采用“雙孔法”，即除觀察孔外僅通過單一操作孔完成全腔鏡肺癌根治手術(shù)，取得了一定經(jīng)驗(yàn)和明顯療效。

單操作孔全腔鏡肺癌根治術(shù)醫(yī)源性創(chuàng)傷更小，避免了增加其余副操作孔帶來的肌肉神經(jīng)損傷，進(jìn)一步減少了切口出血的概率，從而減少了止血帶來的額外手術(shù)時(shí)間，術(shù)后疼痛的程度也大大降低。對于女性患者，單操作孔可做于乳房下緣，術(shù)后胸部一般僅顯露觀察孔一處手術(shù)疤痕，較其它術(shù)式更具有良好的美學(xué)效果。概括而言，單操作孔全腔鏡肺癌根治術(shù)具有“視野清、切口短、損傷小、耗時(shí)少、疼痛輕、活動早、恢復(fù)快、出院早”等優(yōu)勢。

術(shù)者是單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)成功與否的關(guān)鍵。術(shù)者首先要有一定耐心和多指協(xié)調(diào)性，得熟練掌握傳統(tǒng)的開胸手術(shù)技巧，能應(yīng)對術(shù)中被迫中轉(zhuǎn)開胸等意外狀況，能單孔熟練使用數(shù)把腔鏡器械對組織和血管進(jìn)行暴露、游離、結(jié)扎等操作；其次，術(shù)者對鏡下肺葉解剖結(jié)構(gòu)的二維視野要有精確的方向感知，這樣可以避免確認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)時(shí)帶來的不必要的肺葉翻動，減少手術(shù)耗時(shí)，避免操作誤傷。除了對術(shù)者的技巧要求外，患者的病理診斷也影響著單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的方式。患者術(shù)前若肺癌病理診斷明確，則直接行肺癌根治術(shù)；否則，術(shù)中一般先通過操作孔探查，明確病變位置，周圍型病變先行肺楔形切除，送快速病理明確肺癌診斷后行肺癌根治術(shù)；若探查見腫瘤胸膜牽拉征明顯，結(jié)合術(shù)前PET-CT等檢查提示腫瘤惡性證據(jù)充分，或腫瘤較大靠近肺門無法楔形切除，則直接先行肺葉切除后再送快速冰凍切片。所有病例淋巴結(jié)清掃均在病理明確肺癌診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

全組病例術(shù)中觀察孔選擇第8肋間腋中線和腋后線之間肋間隙相對較寬處，便于觀察支氣管位置及術(shù)后放置引流；根據(jù)不同肺葉腫瘤的位置以及葉裂與胸壁位置關(guān)系選擇腋前線第4或第5肋間為操作孔，便于肺門血管尤其是動脈分支處理，一般情況下上葉腫瘤選擇第4肋間、中葉和下葉腫瘤選擇第5肋間。傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除術(shù)常規(guī)采取肺靜脈→葉間裂→肺動脈→支氣管的操作步驟[6]；劉倫旭等[7]提出單向式切除方法，主張肺門操作按肺靜脈→支氣管→肺動脈→葉間裂的游離順序。我們的經(jīng)驗(yàn)表明，單向式的切除方法更易操作，本組病例在肺靜脈切斷之后一般選擇先行處理葉支氣管，此法優(yōu)點(diǎn)在于葉支氣管一般位置較為固定，處理后牽拉暴露肺門活動度更大，從而部分抵消了單孔操作對暴露的不利影響，方便后續(xù)動脈分支及不全葉裂的處理。某些葉支氣管或動脈分支由于角度特殊，游離完成后需臨時(shí)將觀察孔改為操作孔，腔鏡則由前操作孔置入，在鏡下引導(dǎo)一次性切割閉合器自原觀察孔置入，此法可有效避免常規(guī)路徑下因切割器與需處理結(jié)構(gòu)平行而無法合理操作的問題，縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)我們將傳統(tǒng)方式中的觀察孔由腋中線移至靠近腋后線，也方便了對肺門結(jié)構(gòu)的處理。對于支氣管、靜脈、較粗動脈，我們常規(guī)予切割閉合器切斷，動脈較細(xì)分支則予結(jié)扎、上血管閉合夾（Hemolock）處理后切斷。我們的經(jīng)驗(yàn)是血管游離長度應(yīng)盡量長，以免切割縫合器置入困難，甚至撕裂血管分叉導(dǎo)致出血。本組病例選擇前操作孔靠近葉裂的第4或第5肋間，在處理動脈分支及不全葉裂時(shí)暴露更為充分，有利操作。對發(fā)育不全肺裂內(nèi)較細(xì)的動脈分支難以剝離時(shí)，強(qiáng)行分離易造成肺組織損傷較多，術(shù)后漏氣時(shí)間延長，本組中嘗試采用一次性縫合切開器一并處理肺裂及其中細(xì)小血管分支，效果良好，均未出現(xiàn)出血、漏氣等相關(guān)并發(fā)癥。

由于系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃可以更好的控制腫瘤局部復(fù)發(fā)，且不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[8]，本組病例術(shù)中常規(guī)進(jìn)行肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃。文獻(xiàn)報(bào)道胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃由于其視野清楚，操作無“盲區(qū)”，可以達(dá)到與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相同的效果[6,8]，但由于鏡下操作的特點(diǎn)，我們總結(jié)了如下經(jīng)驗(yàn)：清掃上縱隔淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)注意避免損傷神經(jīng)，盡量少用電凝鉤或超聲刀，多采用鈍性及銳性分離，取出淋巴結(jié)后再用紗布壓迫，謹(jǐn)慎止血；隆突下淋巴結(jié)右側(cè)較左側(cè)表淺，相對易暴露，在下葉切除之前清掃，位置相對固定更容易，同時(shí)可留出更充裕的時(shí)間觀察淋巴結(jié)床有無滲血，徹底清掃完成后可見隆突尖部、左右主支氣管、食管壁、心包。清掃第10、11組淋巴結(jié)時(shí)，打開血管鞘清掃是最有效的方法。對增大明顯、有外侵的淋巴結(jié)分離應(yīng)電凝結(jié)合超聲刀，仔細(xì)辨認(rèn)胸導(dǎo)管、支氣管動脈等重要結(jié)構(gòu)后分離淋巴結(jié)并不增加手術(shù)時(shí)間，能減少誤傷及術(shù)后引流量。進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃后胸腔引流液可能會增加，這可能與毛細(xì)淋巴管瘺有關(guān)，全組病例有1例右上肺癌患者術(shù)后第二天出現(xiàn)乳糜胸，保守治療兩天無改善，胸液引流大于1,000 mL/d，再次胸腔鏡下行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。

應(yīng)對單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)中遇到的一些特殊情況，我們主要有以下經(jīng)驗(yàn)：對于胸腔粘連，由于胸腔鏡的多角度及放大作用，整個胸腔不存在死角，術(shù)者對創(chuàng)面出血的觀察更為細(xì)致，處理亦更加精確。但對于胸腔彌漫致密粘連患者，縱隔面粘連的分離是較為困難的步驟，應(yīng)耐心謹(jǐn)慎，強(qiáng)調(diào)在清楚暴露的前提下分離粘連，以防止上腔靜脈、鎖骨下動脈等重要結(jié)構(gòu)損傷。嚴(yán)重粘連患者術(shù)后往往引流量偏多，住院時(shí)間相對延長。另外，如果腫瘤較大，則術(shù)中翻動或牽拉肺葉時(shí)困難大大增加，不利于術(shù)野暴露，我們則通過搖床來使肺組織自然下垂，增加手術(shù)操作空間；同時(shí)腫瘤較大也給標(biāo)本取出帶來一定困難，徐遲等[9]采用延長主操作孔將腫瘤取出，我們則將較大瘤體裝入標(biāo)本袋中剖開后取出，由于有標(biāo)本袋保護(hù)，腫瘤細(xì)胞亦不會出現(xiàn)播散情況。如果術(shù)中遇到肺門淋巴結(jié)鈣化融合致肺葉血管游離困難、鏡下難以控制的出血等情況時(shí)，應(yīng)果斷撐開操作孔輔助手術(shù)。全組病例中有5例患者在術(shù)中解剖肺動脈分支及剝離淋巴結(jié)時(shí)出現(xiàn)難以控制的大出血，行操作孔撐開輔助操作。

全組病例施行單操作孔肺癌根治術(shù)后的并發(fā)癥和其他術(shù)式基本類似，主要為余肺不張、余肺感染，術(shù)中減少對肺組織的反復(fù)鉗夾及翻動，拔除氣管插管前充分吸痰，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理、督促咳嗽排痰能有效減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。另有2例患者因遲發(fā)性出血行二次腔鏡手術(shù)止血，原因是單操作孔全腔鏡手術(shù)早期經(jīng)驗(yàn)缺乏，右下肺葉氣管殘端生物膠涂抹太多，患者劇烈咳嗽后堅(jiān)硬的殘端與椎旁胸壁摩擦導(dǎo)致肋間動脈破裂出血。因此，術(shù)中切割氣管時(shí)應(yīng)注意避免氣管殘端與胸壁垂直，同時(shí)盡量少使用生物膠，或者可在氣管殘端對應(yīng)胸壁面貼以明膠海綿來減少殘端反復(fù)摩擦而導(dǎo)致的肋間動脈損傷。

綜上所述，單操作孔全腔鏡肺癌根治術(shù)作為一種新的手術(shù)方式，更符合微創(chuàng)胸外科的理念，為一部分經(jīng)過選擇的周圍型肺癌患者提供了更小創(chuàng)傷、更少痛苦、更快恢復(fù)的治療途徑。隨著胸外科醫(yī)生腔鏡操作技巧日益嫻熟、腔鏡設(shè)備的不斷完善，同時(shí)經(jīng)過不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，單操作孔全腔鏡肺癌根治術(shù)定是一種有發(fā)展前途的方法，值得在臨床中加以應(yīng)用和推廣。