探討COPD并呼吸衰竭患者機械通氣成功撤機的最佳時機和方式、方法選擇

張國慧 饒龍林 陳曉婷 黎廣堅 陳艷君

（廣東省東莞市中堂醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 東莞 523220）

探討COPD并呼吸衰竭患者機械通氣成功撤機的最佳時機和方式、方法選擇

張國慧 饒龍林 陳曉婷 黎廣堅 陳艷君

（廣東省東莞市中堂醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 東莞 523220）

目的 研究慢性阻塞性肺病（COPD）并發(fā)呼吸衰竭（RF）患者的機械通氣撤機時機選擇、撤機方式以及護理方法。方法 收集COPD合并RF患者52例，實施機械通氣，充分評估全身情況以及呼吸功能，在嚴密病情觀察及護理下選擇最佳撤機時間，以過渡撤機法以及間斷撤機法進行撤機。結(jié)果 本組52例患者均順利撤機，其中，32例為過渡撤機法撤機，20例為間斷撤機法撤機。結(jié)論 在嚴格掌握撤機指征及撤機操作技術(shù)的前提下，配合嚴密病情觀察以及精心撤機護理，正確選擇撤機時機可確保撤機成功。

機械通氣；呼吸衰竭；慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺病（COPD）是臨床常見肺部疾病，主要表現(xiàn)為氣流受限，且不完全可逆，病情具有進行性發(fā)展的特征，能夠經(jīng)早期預防以及治療改善預后。呼吸衰竭（RF）是由于各類原因所致肺部通氣或者換氣功能障礙，引起相關(guān)生理病理變化以及臨床表現(xiàn)綜合征[1]。對COPD合并RF者，需實施機械通氣治療，合理選擇撤機時機和方法配合精細護理至關(guān)重要。本研究探討了COPD并發(fā)RF患者機械通氣撤機時機的選擇、撤機方式以及護理方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年11月至2013年11月，我院收治的COPD合并RF患者52例，均接受機械通氣治療，上機時間5～20 d，平均為（12.3±5.2）d。其中，男30例，女22例，年齡56～82歲，平均為（66.8±11.9）歲。

1.2 撤機指征以及撤機方法

1.2.1 撤機指征

充分評估患者的整體情況以及呼吸參數(shù)，當達到下述指標后即可撤機：①整體情況：成功渡過疾病急性期，原發(fā)病得以控制或者好轉(zhuǎn)，生命體征區(qū)趨于平穩(wěn)，意識明顯好轉(zhuǎn)，動脈血氣分析顯示各項指標恢復正常，重要臟器功能正常，咳嗽能力以及自主呼吸能力增強，能夠進行自主排痰，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，且降低機械通氣以后，預測患者的各項指標能夠自主代償。②撤機參數(shù)：患者的血壓穩(wěn)定，未予以應用升壓藥物或者僅應用小劑量藥物，心率（HR）不超過140次/分。無發(fā)熱癥狀，體溫在38 ℃以下；PaO2不低于8 kPa，PaCO2在6.7 kPa以下，呼吸頻率不超過20次/分，F(xiàn)iO2不超過40%，最大吸氣負壓在2.94 kPa以上，潮氣量在8～10 mL/kg。無酸中毒癥狀，Hb含量在8～10 g/dL以上。

1.2.2 撤機方法

予以撤機法以及間斷撤機法進行撤機。在患者病情穩(wěn)定時，逐步改變患者的呼吸模式，首先由原來的IP模式轉(zhuǎn)變?yōu)镻V模式，再轉(zhuǎn)變?yōu)镾MV模式，最后調(diào)整為ASB+CPAP模式，待患者適應該模式24 h以后，延長停用時間，每次停用1～2 h，觀察到患者在停用期間未出現(xiàn)異常，可繼續(xù)延長停用時間，直至2 d后患者白天能夠進行自主呼吸時，逐漸進行夜間停機，直至完全停用。在停用期間應配合必要的呼吸機鍛煉以及物理治療，以免撤機失敗，待病情穩(wěn)定時方可拔除導管，撤機前常規(guī)行氣管鏡檢查及吸痰。

1.3 護理方法

1.3.1 撤機前護理

撤機前應向患者講解撤機的相關(guān)注意事項，并予以嚴密呼吸監(jiān)測以及血流動力學指標監(jiān)測。停機時應予以2～5 L/min氧氣吸入，觀察到患者末梢紅潤、情緒穩(wěn)定、雙肺對稱且胸廓運動幅度正常時則可繼續(xù)停機。如出現(xiàn)呼吸頻率及心率增快，煩躁不安、血壓波動時，應立即連接呼吸機，并根據(jù)血氣分析結(jié)果進行呼吸機參數(shù)調(diào)整。根據(jù)痰液情況予以氣道濕化，并將口鼻腔及氣道內(nèi)的分泌物吸出。予以靜脈補充能量或者鼻飼營養(yǎng)液，以維持患者的營養(yǎng)充足，滿足機體高代謝消耗狀態(tài)。

1.3.2 撤機時護理

向患者講解撤機的必要性以及撤機前配合的重要性，以消除其緊張情緒，主動配合撤機，避免發(fā)生呼吸機依賴。指導其進行正確呼吸，對于有自主呼吸者，應指導其緩慢進行深呼吸，對于呼吸急促且呼吸較淺者，應指導進行提胸廓呼吸訓練，促進呼吸功能的康復。

1.3.3 撤機后護理

在撤機后，應密切觀察患者的各項生命體征、意識、膚色及體溫等，在脫機以后30～60 min進行動脈血氣分析復查，予以持續(xù)心電監(jiān)護，一旦發(fā)生異常狀況應立即予以呼吸機輔助呼吸。強化氣道護理，正確予以人工氣道濕化，同時正確進行吸痰處理，配合翻身、拍背等，以促進痰液的排出。指導患者進行腹式呼吸以及縮唇呼吸等，以促進其呼吸功能恢復。

2 結(jié) 果

本組52例患者中，有22例在3 d內(nèi)即成功撤機，15例在4 d內(nèi)成功撤機，11例在6 d內(nèi)撤機，4例在8～20 d內(nèi)撤機。無死亡病例，撤機前后患者的血氣指標無明顯變化，生命體征穩(wěn)定。

3 討 論

COPD以及RF均是臨床常見疾病，患者多病情危重，機械通氣治療是目前臨床治療該病最有效的手段。鐘松等[2]認為，長時間機械通氣可導致肺部感染風險增加，且將引起呼吸肌功能降低，部分患者還可能出現(xiàn)呼吸機依賴等現(xiàn)象。鄭大偉等[3]研究發(fā)現(xiàn)，掌握機械通氣治療切換點時間窗，予以正確的機械通氣方式并合理掌握撤機時機，可縮短有創(chuàng)機械通氣時間、住院時間、VAP發(fā)生率以及再插管率。

本研究在COPD合并RF患者機械通氣撤機時，充分評估患者的綜合情況及呼吸指標，選擇最佳撤機時機，并配合正確撤機方式，強化撤機前后護理，予以呼吸道管理、營養(yǎng)支持、心理護理以及病情監(jiān)護等，均成功撤機。故認為對于COPD合并RF患者，在機械通氣治療時應遵循“早上機早撤機”的原則，選擇最佳的撤機時機，以免過早撤機引起病情反復或者過晚撤機增加并發(fā)癥發(fā)生率等。撤機應在上午進行，因為在該階段患者的精神狀態(tài)相對更好，有利于病情觀察和施救。在撤機時，應盡量取半坐位或者坐位，以緩解腹腔臟器壓迫膈肌，從而改善患者的膈肌運動功能[3]。撤機方式應合理，通常機械通氣時間較短、呼吸功能以及全身狀況良好者，建議進行過渡撤機模式，而對于撤機困難，具有呼吸機依賴者，應予以間斷撤機模式，有利于提高撤機成功率。

[1] 竇月萍.有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭患者的護理[J].護理實踐與研究,2011,8(21):42-43.

[2] 鐘松,張連東.慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者的機械通氣治療與治療延遲時間之研究[J].中國急救醫(yī)學,2007,27(11):1024-1026.

[3] 鄭大偉,王承志,劉仁水,等.序貫性機械通氣治療COPD所致嚴重呼吸衰竭治療切換點時間窗的研究[J].臨床肺科雜志,2011,16(3): 360-362.

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