Cockett綜合征合并急性下肢深靜脈血栓形成的介入治療

周丹 麻恒翔 張文廣

Cockett綜合征既往被認為較少見，隨著影像醫(yī)學的快速發(fā)展以及國內(nèi)外學者對該病認識的提高，發(fā)現(xiàn)其為常見病，尤其在左下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis， DVT)形成患者中更較常見。目前介入治療 Cockett綜合征的療效已得到公認，然而對于介入治療前是否需要置入下腔靜脈濾器，仍存在爭議。駐馬店市中心醫(yī)院自2007年1月～2011年11月經(jīng)導管接觸溶栓治療Cockett綜合征并DVT患者349例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 516例DVT患者，男性212例，女性304例，年齡16～79歲，平均年齡(43±12)歲。其中左側(cè)421例(81.59%)，右側(cè)64例(12.40%)，雙側(cè)31例(6.01%)。Cocektt綜合征共351例，占DVT患者的68.02%，占左側(cè)DVT患者的83.37%，男性120例(34.19%)，女性231例(65.81%)，年齡19～65歲，平均年齡(36±11)歲。臨床表現(xiàn)：患肢腫脹、增粗、酸脹、疼痛、皮溫增高、淺靜脈曲張和皮膚色素沉著。

所有患者治療前均行下腔靜脈及雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，除2例Cockett綜合征選擇保守治療外，余349例Cockett綜合征行經(jīng)導管接觸溶栓。

1.2方法

1.2.1術(shù)前處理 完善血常規(guī)、凝血常規(guī)及心電圖常見檢查， 初步評估患者情況， 確定無絕對手術(shù)禁忌證。下腔靜脈及雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查明確診斷，全面了解血栓性質(zhì)、范圍，有無累及下腔靜脈。

1.2.2手術(shù)步驟及方法 常規(guī)取右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路，以0.035英寸親水膜導絲及5F直頭側(cè)孔導管配合下至右側(cè)髂外靜脈，高壓造影顯示下腔靜脈情況及仔細識別左側(cè)髂總靜脈開口。親水膜導絲與直頭側(cè)孔導管或獵人頭導管配合反復試探通過狹窄或閉塞段，成功將造影導管遠端置于狹窄或閉塞遠段，再次高壓造影顯示血栓的部位、側(cè)支血管及管腔受壓迫情況后，依照狹窄或閉塞段的長度選擇合適的多側(cè)孔溶栓導管，使其側(cè)孔段能完全覆蓋血栓進行接觸溶栓。溶栓導管保留4～8 d。間隔2～3 d經(jīng)溶栓導管造影，根據(jù)血栓消退情況調(diào)整溶栓導管側(cè)孔段位置。

經(jīng)導管接觸溶栓治療的同時給予肝素化，以低分子肝素鈣/鈉 5000U/12 h皮下注射，經(jīng)溶栓導管依次泵入尿激酶20萬U、丹參20 ml、紅花黃色素50 mg，2～3次/d，術(shù)后第二天開始服用華法林鈉5 mg，根據(jù)測得的凝血酶原時間(PT)結(jié)果調(diào)整劑量使PT值延長4～7 s、INR值在2.0～3.0之間。抗凝達標后停用低分子肝素鈣/鈉，術(shù)后華法林鈉抗凝6～12月。

1.2.3隨訪 出院后1月、3月、6 月復查血管彩色多普勒超聲，以后每年復查1次或電話隨訪。

1.2.4統(tǒng)計學方法 結(jié)果以實際數(shù)據(jù)及百分比表示，對數(shù)據(jù)進行χ2檢驗。

2 結(jié)果

349例Cockett綜合征全部成功施行經(jīng)導管接觸溶栓治療，34例溶栓前置入下腔臨時靜脈濾器，血栓消失后，復查彩超示下腔靜脈通暢，濾器內(nèi)無明確血栓，濾器均成功取出，其中1例患者出現(xiàn)輕度肺栓塞癥狀，高流量吸氧后癥狀消失；315例未置入腔靜脈濾器組中，5例出現(xiàn)輕度呼吸困難、胸悶、心悸、血氧飽和度89%～95%，常規(guī)對癥處理后癥狀消失，無一例發(fā)生嚴重致命性肺栓塞，住院期間及隨訪過程中未再有類似肺栓塞癥狀出現(xiàn)。

303例經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，46例經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺，均成功穿刺。導管接觸溶栓時間平均6 d，尿激酶用量50萬U/d。307例血栓完全溶解，42例血栓部分溶解，術(shù)后不影響正常活動。溶栓過程中有6例出現(xiàn)消化道出血并發(fā)癥，給予血漿及魚精蛋白對抗后未再有出血發(fā)生。

隨訪平均時間53月，15例失訪。 隨訪334例患者中，近期(6月內(nèi))323例彩超復查無血栓形成， 11例患者出現(xiàn)患肢腫脹，彩超提示血栓形成。中遠期情況: 146例(41.83%)患者出現(xiàn)血栓后綜合征，尚無一例出現(xiàn)明顯皮膚潰瘍、肢體壞死情況。1例因急性心肌梗死死亡，2例因惡性腫瘤死亡。

3 討論

3.1Cockett綜合征的發(fā)病率 在我國尚缺乏DVT的流行病學資料，呂伯實等[1]的解剖研究發(fā)現(xiàn)左髂總靜脈腔內(nèi)“隔”的出現(xiàn)率為“55.9%”，右髂總靜脈則未見類似病變。董國強等[2]報道左髂總靜脈總異常率為60.8%(90/148)。本組Cockett綜合征多見于中青年患者，女性多于男性，分析原因為本研究對象均為左下肢深靜脈血栓患者。

3.2Cockett綜合征導管接觸溶栓前不置入腔靜脈濾器的安全性(可行性) 因Cockett綜合征引起的肺栓塞發(fā)生率缺乏大規(guī)模的研究，對于Cockett綜合征合并急性DVT溶栓前是否需要置入下腔靜脈濾器，仍無統(tǒng)一意見[3，4]。不論是傳統(tǒng)溶栓前或是經(jīng)導管接觸溶栓、球囊擴張成形及支架置入前均有血栓脫落可能，致致命性肺栓塞發(fā)生，因此腔靜脈濾器是必須的。也有學者認為左髂總靜脈壓迫的本質(zhì)為機械性梗阻，血栓為繼發(fā)形成的，左髂靜脈處的靜脈瓣有“天然濾器的作用”，另外Cockett綜合征患者的左髂總靜脈起始處附近均有長期受右髂總動脈壓迫及搏動而形成管腔內(nèi)“隔”或“網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)”，這些因素的存在，可以有效阻止較大血栓脫落，腔靜脈濾器的置入是不必要的。

本組315例中，僅5例出現(xiàn)輕度呼吸困難、胸悶、心悸癥狀，血氧飽和度89%～95%，均給予常規(guī)對癥處理后癥狀消失，而置入下腔靜脈濾器的34例患者中，有1例也出現(xiàn)輕度肺栓塞臨床表現(xiàn)。兩組均無致命性肺栓塞發(fā)生。

下腔靜脈濾器可以有效防止大面積血栓脫落，防止致命性肺栓塞發(fā)生，但不論是進口或是國產(chǎn)濾器，對直徑<5 mm的小血栓均無法有效阻擋。小的血栓可通過濾器進入肺動脈，但即使發(fā)生肺栓塞，也是僅堵塞肺動脈2級分支以下管腔，所以不會出現(xiàn)致命性肺栓塞、猝死。這進一步支持Cockett綜合征合并急性DVT溶栓前置入下腔靜脈濾器是不必要的。

3.3經(jīng)導管接觸溶栓的療效 抗凝治療是DVT的標準治療方案，但是單行抗凝治療，不能將血栓消退也不能有效防止血栓脫落。經(jīng)導管接觸溶栓，利用留置的溶栓導管可以直接將尿激酶泵入血栓內(nèi)，明顯增加局部的血藥濃度，在提高溶栓療效的同時也顯著減少出血并發(fā)癥，降低全身藥物的用量。本組病例每日經(jīng)溶栓導管泵入40～60萬U，總量150～360萬U，置管平均時間6 d，靜脈復查造影顯示307例血栓完全溶解，42例血栓部分溶解，全部患者患肢癥狀明顯減輕，近期有效率高達100%。

目前常用的穿刺入路有右側(cè)股靜脈、右側(cè)頸內(nèi)靜脈、左側(cè)腘靜脈。右側(cè)股靜脈雖然易于穿刺，但是多數(shù)Cockett綜合征患者使用常規(guī)導管及導絲較難通過閉塞段，有時還需使用專用“翻山”血管鞘管，加大了患者的醫(yī)療費用同時易于損傷靜脈瓣膜。左側(cè)腘靜脈雖為順行溶栓，不易靜脈瓣膜損傷，但穿刺相對困難，多需超聲引導[5]。行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺入路，腔內(nèi)治療時雖然路徑較長，導絲導管易于操控，易于進入髂總靜脈及通過血栓段；留置溶栓導管后，也不影響患者下床活動，減少導管的保留時間，而且該穿刺入路成功率高，不需超聲引導，臨床實用性強。本組Cockett綜合征303例均成功右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺入路，僅2例出現(xiàn)血腫，加壓包扎后數(shù)天血腫消失。

雖然經(jīng)導管接觸溶栓的近期療效好，但是本組隨訪的病例，發(fā)現(xiàn)146例(41.83%)患者出現(xiàn)不同程度的血栓后綜合征。分析原因主要為血栓消失后未進一步對受壓迫的左髂總靜脈徹底治療。雖然髂靜脈支架置入是一種有效的治療方法，但是其支架內(nèi)血栓形成及再狹窄率較高，其遠期療效尚待進一步觀察。

總之，DVT患者中Cockett綜合征發(fā)病率高，Cockett綜合征經(jīng)導管溶栓前可不必置入下腔靜脈濾器。Cockett綜合征合并急性DVT經(jīng)導管接觸溶栓近期療效滿意，遠期發(fā)生血栓后綜合征的機率較高，在血栓消失后還應對壓迫的髂靜脈進行后續(xù)治療。

[1] 呂伯實,朱繼明,董法和,等.髂總靜脈隔在下肢靜脈曲張中的應用解剖學研究.解剖學雜志, 1997,20(1) :1-4.

[2] 翟國鈞,董國強,欒景源,等.下肢靜脈曲張與關(guān)系的臨床分析.中華普通外科雜志,2004,5(19):269-272.

[3] 梁志會,崔進國,徐樹彬,等.左側(cè)髂靜脈壓迫綜合征的介入治療.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,7(9):640-643.

[4] 李曉強,周為民,聶中林,等.左髂靜脈受壓綜合征的介入治療.中華放射學雜志,2002,36(3):274-275.

[5] 孫巖,張十一,劉洋,等.腘靜脈置管溶栓聯(lián)合髂靜脈球囊擴張支架植入術(shù)治療合并Cockett綜合征的DVT.山東醫(yī)藥,2011,51(38):51-52.