腸癌低位保肛手術(shù)人性化護(hù)理干預(yù)體會

陳 萍

羅平縣人民醫(yī)院護(hù)理部，云南羅平 655800

直腸癌作為臨床上一種常見惡性腫瘤，在下段直腸（腹膜反折平面以下）中比較常發(fā)，在直腸癌患者中占75%左右[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和吻合器的廣泛應(yīng)用，腸癌低位保肛手術(shù)成為可能且在臨床上實(shí)踐，效果明確，但術(shù)后可能出現(xiàn)大便失禁、性功能障礙等并發(fā)癥[2]，為此低位保肛手術(shù)治療期間給予有效的護(hù)理干預(yù)具有十分重要的意義。本研究對我院接受低位保肛手術(shù)治療的腸癌患者行人性化護(hù)理干預(yù)，效果令人滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年3月—2014年3月收治的52例直腸癌患者為研究對象，排除肝腎功能嚴(yán)重障礙、手術(shù)禁忌癥、精神異常等患者。男性32例，女性20例，年齡在46～71歲之間，平均（60.3±3.2）歲，病灶直徑在 1.5～6.1 cm 之間，平均（3.2±0.3）cm。其中高分化腺癌16例，中分化腺癌32例，低分化腺癌4例。隨機(jī)數(shù)字法將52例患者分為對照組和觀察組，每組各26例，兩組患者在年齡、病灶直徑等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。有可比性。

1.2 護(hù)理方法

本組52例患者均接受低位保肛手術(shù)治療，常規(guī)操作。治療期間對照組患者采取常規(guī)護(hù)理，觀察組患者給予圍術(shù)期人性化護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①心理準(zhǔn)備。護(hù)理人員先要查看患者病歷資料，了解患者病情、心態(tài)、病史、治療等情況，并加強(qiáng)與患者的交談，深入的了解患者內(nèi)心情緒。對于害怕癌癥本身的患者來說，多安慰、鼓勵患者，用成功生存患者案例說事，鼓勵家屬多陪伴患者。對于害怕術(shù)后大便失禁、肛門愈合不良等患者來說，耐心、客觀的告知患者低位保肛手術(shù)的作用、注意事項(xiàng)及護(hù)理干預(yù)措施，讓患者對相關(guān)知識有所了解后消除其不安、恐懼心理[3]。②腸道準(zhǔn)備。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高脂肪、易消化的食物，對于營養(yǎng)不良患者來說，術(shù)前行營養(yǎng)支持療法，及時的糾正水電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，提高患者手術(shù)耐受性。術(shù)前指導(dǎo)患者合理服用甲硝唑等抗生素藥物，有效預(yù)防術(shù)后感染；術(shù)前1 d行甘露醇導(dǎo)瀉，在肛門排出無糞液體后停止（若患者體質(zhì)較差，適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)液）。另外術(shù)前及時的進(jìn)行肛門診斷，了解腸癌病灶部位、直徑等情況，術(shù)前晚上、手術(shù)當(dāng)天早上用肥皂水灌腸，完成后指導(dǎo)患者左右翻身幾次，讓灌腸液體和腸壁充分接觸。對于伴有直腸狹窄的患者來說，通過導(dǎo)尿管灌注30～40 mL的蓖麻油，讓大便軟化，便于排出體外[4]。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 ①觀察護(hù)理。術(shù)后去枕平臥位6 h，頭偏向一側(cè)，在患者呼吸、心率等生命體征穩(wěn)定后改為半臥位。術(shù)后第1天每隔15～30 min監(jiān)測心率、呼吸、血壓等指標(biāo)1次，同時對患者的面部表情、面色、體溫、尿量等情況嚴(yán)密觀察，并記錄好24 h排尿量。②導(dǎo)管護(hù)理。固定好相關(guān)導(dǎo)管，如導(dǎo)尿管、胃腸減壓管等，對導(dǎo)管中引流液顏色、性狀、容量全面觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時處理。每天檢查引流管是否出現(xiàn)擠壓、扭曲、變形等情況，保持引流管通常，避免血塊堵塞。每天更換1次引流袋，無菌操作。另外指導(dǎo)患者適時更換體位，早期下床活動。③飲食干預(yù)。叮囑患者胃腸蠕動功能恢復(fù)前不能進(jìn)食，肛門排氣后開始進(jìn)食流質(zhì)食物，且食物以高蛋白、高維生素、高熱量等為主，保證患者身體處于營養(yǎng)良好狀態(tài)，有利于恢復(fù)。④并發(fā)癥預(yù)防。第一，切口感染。術(shù)后初期患者造瘺口處于開放狀態(tài)，便次多但糞便稀疏，流出的糞便可能造成切口感染。為此幫助患者選擇左側(cè)位，用塑料薄膜隔開腹部切口、造瘺口，預(yù)防感染[5]。第二，吻合口瘺。術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，避免腹脹。術(shù)后行常規(guī)消炎止咳處理，避免因咳嗽增加腹壓，致使切口或吻合張力過大形成吻合口瘺。另外全面觀察腹腔引流液顏色、性狀及容量。第三，腸梗阻。術(shù)后鼓勵患者早日下床活動，術(shù)后48小時指導(dǎo)患者床上翻身練習(xí)，每隔2 h1次；術(shù)后第3天指導(dǎo)患者床上活動，術(shù)后第4天鼓勵患者下床活動[6]。⑤排便功能恢復(fù)指導(dǎo)。術(shù)后指導(dǎo)患者行縮肛運(yùn)動，1次20～30下，早晚各1次。叮囑患者離床時行提肛運(yùn)動，下蹲時放松肛門，站立時則縮緊肛門，起初2～4次/d，隨后慢慢增加次數(shù)。術(shù)后1個星期指導(dǎo)患者進(jìn)行排便，餐后半個小時行排便訓(xùn)練，3次/d，1次10 min。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況、生存率及護(hù)理滿意度進(jìn)行觀察和分析。其中生存率通過隨訪獲取，統(tǒng)計電話隨訪1年、隨訪3年生存率。護(hù)理滿意度通過本院自行設(shè)計的問卷調(diào)查完成，包括護(hù)理水平、護(hù)理態(tài)度、并發(fā)癥發(fā)生情況等內(nèi)容，分為滿意、基本滿意及不滿意三個等級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對上述各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料率（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理滿意度及并發(fā)癥情況比較

觀察組護(hù)理總滿意率96.15%，對照組護(hù)理總滿意率76.92%，兩組比較χ2=4.13，P=0.04＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。另外，觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥4例，其中吻合口瘺2例，切口感染2例；對照組出現(xiàn)并發(fā)癥12例，其中吻合口瘺5例，切口感染4例，吻合口輕度狹窄 3例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 χ2=5.38，P=0.02＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理滿意度及術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪1年、3年生存率情況

觀察組患者術(shù)后隨訪1年生存25例（96.15%），隨訪3年生存22例（84.62%）；對照組患者術(shù)后隨訪1年生存20例（76.92%），隨訪3年生存17例（65.38%）。兩組患者隨訪1年、3年生存率比較 χ2值分別為 1.17、0.84，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。

3 討論

目前臨床上腸癌以直腸癌為主，且75%直腸癌屬于低位直腸癌，傳統(tǒng)治療低位直腸癌以Miles’為主，雖有一定的效果，但創(chuàng)傷大，術(shù)后易引發(fā)切口感染、肛門損傷、術(shù)后排便障礙等系列并發(fā)癥，增加患者痛苦[7]。隨著腹腔鏡技術(shù)、吻合器及吻合技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，腹腔鏡低位保肛手術(shù)逐漸成為低位直腸癌治療的重要手段，它不僅可以完整切除腫瘤病灶，而且可以避免因腹壁造口帶來的痛苦，且腹腔鏡具有微創(chuàng)、切口小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，能有效改善腸癌患者生活質(zhì)量。但低位保肛手術(shù)前后若護(hù)理或預(yù)后不當(dāng)可能引發(fā)感染、大小便失禁等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[8]。為此手術(shù)期間加強(qiáng)全面護(hù)理干預(yù)十分重要的意義。

相關(guān)研究報道稱低位直腸癌保肛術(shù)后患者排便功能受其早期功能鍛煉、飲食、活動等影響。王云霞[9]等人通過對行腹腔鏡改良Bacon’s低位直腸癌手術(shù)治療的30例患者進(jìn)行肛周護(hù)理 （及時擴(kuò)肛、便后坐?。?、保持引流管順暢、早期排便功能訓(xùn)練（縮肛、排尿中斷訓(xùn)練、排便反射訓(xùn)練、腹肌規(guī)律收縮）等護(hù)理干預(yù)后，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.33%，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間3 d。肯定了低位保肛手術(shù)治療后全面護(hù)理及早期功能鍛煉在促進(jìn)肛門功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥上的作用。Marquis等人研究發(fā)現(xiàn)直腸癌患者術(shù)后及時的給予?？谱o(hù)理干預(yù)，能有效提高患者生存質(zhì)量。李嚴(yán)[10]等人對行地位直腸癌保肛手術(shù)質(zhì)量的79例患者行心理護(hù)理、腸道準(zhǔn)備護(hù)理、引流管護(hù)理、皮膚護(hù)理劑出院指導(dǎo)等綜合護(hù)理干預(yù)后，沒有一例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其排便功能均基本恢復(fù)，表明術(shù)后給予患者針對性的護(hù)理干預(yù)除了能保留患者肛門外，還可以改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。張恒[11]認(rèn)為中低位直腸保肛手術(shù)護(hù)理應(yīng)包括以下幾點(diǎn)：術(shù)前心理護(hù)理、腸道準(zhǔn)備、飲食指導(dǎo)、床上翻身、咳嗽等指導(dǎo)，術(shù)后病情觀察、引流管護(hù)理、并發(fā)癥（吻合口瘺、腸梗阻、排便障礙等）觀察和護(hù)理。謝細(xì)英[12]對收治的32例低位直腸癌保肛手術(shù)患者行系統(tǒng)護(hù)理（改良組）后，康復(fù)質(zhì)量優(yōu)率高達(dá)84.37%，明顯高于行常規(guī)護(hù)理對照組的65.63%。另外改良組患者住院時間明顯短于對照組，P＜0.05，肯定了系統(tǒng)護(hù)理在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用價值。

本研究觀察組患者經(jīng)圍術(shù)期人性化護(hù)理干預(yù)（心理準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備、觀察護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、飲食干預(yù)及并發(fā)癥預(yù)防）后，護(hù)理總滿意率96.25%，明顯高于對照組的76.92%；同時觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%，明顯低于對照組的46.15%。另外本研究術(shù)后并發(fā)癥以吻合口瘺、切口感染、吻合口狹窄為主，其中相關(guān)研究認(rèn)為吻合口瘺術(shù)后發(fā)生率為2.5%～6.5%，其預(yù)防措施包括：①引流液性質(zhì)及容量觀察。若引流量不變或驟加，且顏色呈現(xiàn)混濁、膿性、氣泡遺漏等特點(diǎn)，則表明可能出現(xiàn)吻合口瘺癥狀。②觀察患者體溫變化，若體溫升高與切口感染、白細(xì)胞上升等無關(guān)外，則可能是出現(xiàn)了吻合口瘺。術(shù)后每天進(jìn)行2次擴(kuò)肛，以預(yù)防吻合口瘺。吻合口狹窄主要可以根據(jù)排便不盡、糞便柱慢慢變細(xì)等現(xiàn)象判斷。其預(yù)防措施在于術(shù)后早期擴(kuò)肛，2次/d，5min/次。同時指導(dǎo)患者合理飲食，減少吻合口狹窄發(fā)生。若已發(fā)生則通過手術(shù)松解或吻合口切除后再次吻合方式解決。另外，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者體溫、引流管等相關(guān)指標(biāo)，同時做好皮膚護(hù)理、洗手作業(yè)、腸胃護(hù)理等工作，有效預(yù)防切口感染。

綜上所述，加強(qiáng)腸癌低位保肛手術(shù)患者人性化護(hù)理能有效促進(jìn)肛門排便功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，提高患者滿意度，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

[1]盧湘華.腸癌低位保肛術(shù)手術(shù)治療護(hù)理體會[J].醫(yī)學(xué)信息，2014（2）：216.

[2]王慶紅，夏紅.46例低位直腸癌保肛術(shù)后的觀察和護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南，2011（27）：278-279.

[3]鄭小英，王玉文，韓桂英.低位直腸癌保肛手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理體會[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010（8）：1007-1008.

[4]袁菱.低位直腸癌保肛手術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011（18）：1721-1723.

[5]張馨.腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(中旬刊),2013（12）:70-71.

[6]謝燕珍.78例低位直腸癌保肛手術(shù)的護(hù)理觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2014（10）:2228-2229.

[7]汪曉麗,劉新香.中低位直腸癌保肛手術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(下旬刊),2012（11）:134-135.

[8]王錫山.低位直腸癌保肛手術(shù)技巧及吻合口漏防治之我見[A].衛(wèi)生部《醫(yī)學(xué)參考報—營養(yǎng)學(xué)頻道》、廣州抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會、中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版）、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院.2010廣州國際腫瘤營養(yǎng)與支持治療研討會、外科代謝與營養(yǎng)支持學(xué)習(xí)班、結(jié)直腸腫瘤循證治療學(xué)習(xí)班論文匯編[C].衛(wèi)生部《醫(yī)學(xué)參考報—營養(yǎng)學(xué)頻道》、廣州抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會、中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版）、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院，2010:5.

[9]王云霞,潘曉培,鄭榮.腹腔鏡改良Bacon,s手術(shù)治療低位直腸癌的術(shù)后護(hù)理及早期排便功能訓(xùn)練[A].河南省護(hù)理學(xué)會.河南省外科創(chuàng)傷及災(zāi)難救治護(hù)理?？浦R學(xué)術(shù)會議（外科護(hù)理學(xué)組）論文集[C].河南省護(hù)理學(xué)會，2011:5.

[10]李嚴(yán),張瑋琪,張程.低位直腸癌保肛手術(shù)的臨床護(hù)理對策[J].臨床合理用藥雜志,2014（9）:150-151.

[11]張恒.中低位直腸癌保肛手術(shù)護(hù)理體會[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2011（18）：316.

[12]謝細(xì)英.低位直腸癌保肛手術(shù)的系統(tǒng)護(hù)理分析[J].中國保健營養(yǎng)，2012（9）：3326-3327.