小兒心臟術后氣管切開合并氣道出血的原因分析與護理

李津

小兒心臟術后氣管切開合并氣道出血的原因分析與護理

李津

探討小兒心臟術后氣管切開合并氣道出血的原因以及可采取的護理措施。對10例心臟術后無法脫離呼吸機輔助行氣管切開后氣道出血小兒進行臨床觀察, 分析可能原因并去除可能的誘發(fā)因素, 及時采取有效的治療和護理。發(fā)現(xiàn)患兒氣管局部黏膜長期受壓迫, 氣管套管在氣道內移位, 吸痰方法不當, 是引起氣道出血的常見原因。護士應熟悉小兒氣道特點, 氣管套管氣囊間斷放氣, 適當鎮(zhèn)靜,掌握吸痰操作要領, 出血時及時處理, 可以減少氣道出血的發(fā)生, 避免引起嚴重后果。

心臟術；氣管切開；氣道出血

小兒心臟術后其先天性心臟病本身的原因或手術并發(fā)癥, 可造成某些患兒無法脫離呼吸機, 帶氣管插管時間相對延長, 必要時行氣管切開術。氣管切開后, 繞過了上呼吸道的機械梗阻, 使呼吸道死腔量減少, 降低了呼吸道阻力, 經氣管套管可隨時吸出痰液, 方便呼吸道管理, 可以長期用呼吸機支持呼吸, 同時可以經口進食, 保證機體營養(yǎng), 可以促進患兒盡快恢復［1］。但是, 長期置管易發(fā)生氣道出血, 如果處理不及時, 可導致患兒窒息死亡?；仡?008 年1月～2014年1月本院收治的10例心臟術后氣管切開合并氣道出血患兒, 對其出血原因及護理對策進行了探討和分析, 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2008年1月～2014年1月心臟術后氣管切開合并氣道出血的患兒10例, 男7例, 女3例, 年齡5個月～3歲, 平均年齡(11.0±6.4)個月。包括法洛四聯(lián)癥5例、完全型心內膜墊缺損3例、右室雙出口1例、肺動脈瓣閉鎖1例。術后均出現(xiàn)低氧血癥, 無法脫離呼吸機, 氣管切開時間為術后第7天。氣管切開術后出血時間為術后第7～15天, 平均時間為術后第8天。有1 例由于低氧血癥、多器官功能衰竭死亡,其他9 例均痊愈出院。

2 氣道出血原因分析

2. 1兒童氣管狹窄, 黏膜血運豐富, 氣管插管氣囊在局部長時間壓迫下造成氣道出血及肉芽形成。

2. 2臨床常見體肺側枝循環(huán)多的先天性心臟病, 如重癥法洛四聯(lián)癥、肺動脈閉鎖、三尖瓣閉鎖等, 或者完全性心內膜墊缺損術后出現(xiàn)二尖瓣關閉不全, 這類患者心臟術后易出現(xiàn)灌注肺或肺瘀血, 導致氣管黏膜下血管壓力增高, 呼吸膜滲出增多, 痰多, 吸痰刺激可導致小血管破裂出血。長期右心功能差導致肝功能受損, 凝血因子生成減少, 纖維蛋白原生成減少, 凝血功能差, 氣道黏膜下小血管出血不易停止。

2. 3吸痰時操作不當, 吸引負壓過大, 操作時間過長, 吸痰動作粗暴, 應用簡易呼吸器膨肺吸痰時, 壓力過大, 反復刺激氣道黏膜, 使局部黏膜出血。

2. 4由于呼吸管路的重力, 插管與氣道有折角, 致使局部受壓, 黏膜受損出血。

3 預防及處理措施

3. 1氣管套管的護理 保持患兒頭頸部伸展位, 用寸帶固定好氣管套管, 應用呼吸機自帶支架懸吊呼吸機管道或應用乳膠手套充氣后墊在呼吸管路頭端, 避免呼吸管路活動幅度過大及與套管角度變動過大, 保證氣管套管在氣管內居中位置, 同時也避免反復摩擦、滑動使氣管黏膜損傷形成局部黏膜肉芽腫。避免患兒頸部體位變化過大, 當患兒體位需要變化時, 應先脫開呼吸機接頭, 快速擺好體位, 然后迅速接好呼吸機管道, 避免呼吸機管道牽拉氣管套管, 以及管道過沉造成套管易位損傷黏膜造成出血。當患兒躁動時, 應用手固定患兒頭頸部, 防止頭部晃動幅度過大, 氣管切開套管損傷氣管黏膜, 同時遵醫(yī)囑給予適當鎮(zhèn)靜藥。同時要定時開放氣管切開套管氣囊。每4小時用注射器抽空套囊內氣體放氣1次, 保持30 min, 這樣可以避免套囊長時間壓迫氣管黏膜造成黏膜損傷、糜爛［2］。

3. 2保持氣道濕化 溫暖、濕潤的氣道環(huán)境, 可減少冷空氣對氣管黏膜的刺激, 同時可防止氣道內痰痂的形成, 便于痰液的引流, 同時氣道濕化還可以使氣管壁纖毛運動活躍,將附著于纖毛的黏液不斷向上推, 利于吸出。因此, 呼吸機濕化罐的溫度應設置在35～36 ℃, 溫度過高、過低均不利于氣管、支氣管黏膜的正常功能。

3. 3使用正確吸痰方法 按照無菌操作原則, 插管動作輕柔、敏捷。吸痰前后應當給予高流量吸氧, 吸痰時間不宜超過15 s, 如痰液較多, 需要再次吸引, 應間隔 3～5 min, 患者耐受后再進行。一根吸痰管只能使用一次, 選擇粗細適宜、質地柔軟的吸痰管, 痰管最大外徑不能超過氣管導管內徑的1/2。調節(jié)合適的負壓, 一般負壓＜0.4 mPa , 進吸痰管時不可給予負壓, 以免損傷患者氣道。吸痰管不要在氣道內插入過深, 注意吸痰管插入是否順利, 遇到阻力時應分析原因, 不可粗暴盲插, 在氣管套管下口附近吸引適宜, 不要反復上下抽吸, 以免損傷氣管黏膜。接簡易呼吸器膨肺吸痰時, 應先用一只手固定氣管套管, 另一只手將簡易呼吸器接到氣管套管口處, 動作要輕柔, 避免氣管套管晃動及支氣管直接受力損傷氣管黏膜。

3. 4氣道出血的觀察及治療 注意觀察氣道壓力的變化,如果氣道壓力增高, 吸痰時通過觀察分泌物的顏色及性質,判斷氣道內是否有出血以及出血量的多少。吸痰后痰色變粉紅色, 表明有少量出血；吸痰時痰色變鮮紅, 表明有中量出血；吸痰時大量鮮血, 可有血凝塊, 偶伴循環(huán)、血壓下降,表明有大量出血。輕、中度出血時要隨時清理分泌物, 適當給予鎮(zhèn)靜, 防止嗆咳, 吸痰時用腎上腺素鹽水或吸痰后在氣道內滴幾滴。重度出血時及時清除血塊, 以免血塊堵塞套管,保持呼吸道通暢。對已被血塊堵塞無法送氣的套管, 應果斷將套管拔出帶出血塊, 重新更換套管。密切觀察循環(huán)情況、血色素變化, 出血較多時及時補充血容量, 避免因失血過多而導致血壓下降, 靜脈給予止血藥, 如維生素K1、氨甲苯酸、酚磺乙胺、蛇毒血凝酶等［3］, 若血小板減少要及時靜脈補充。對氣道內大量出血的患兒應盡量減少吸痰次數, 若氣道壓力高及有血性分泌物噴出必須吸痰時, 應在充分鎮(zhèn)靜的情況下,適當吸痰, 吸痰時盡量避免刺激局部肉芽出血, 同時密切觀察循環(huán)情況。

4 討論

對于心臟術后氣管切開需要長時間呼吸機輔助的患兒,護理上應注意保持患兒正確體位, 氣管切開套管正確固定,減少局部黏膜組織受壓。吸痰方法要正確, 定時放氣囊。當有大量出血時應當密切配合醫(yī)生做好搶救工作。

［1］ 郭加強, 吳清玉. 心臟外科護理學. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:105-106.

［2］ 徐宏耀, 吳信. 心臟外科監(jiān)護. 北京:人民軍醫(yī)出版社, 2001:218-221.

［3］ 董平, 溫迎君. 小兒復雜先心病術后氣管切開合并氣道出血的護理. 中國實用護理雜志, 2004, 10(20):29-30.

2014-07-14］

473000 南陽醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院心臟外科手術室