晶狀體后囊中央切除治療人工晶狀體瞳孔夾持的體會(huì)

楊永明 張亞娟 王 升 許淑云

近年來(lái)隨著白內(nèi)障顯微手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，以及政府組織和一些非政府組織對(duì)白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)的重視，白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)量迅速增長(zhǎng)，然而人工晶狀體植入所引起的遠(yuǎn)期并發(fā)癥也隨之增多，其中人工晶狀體瞳孔夾持發(fā)病率報(bào)道不一，范圍在0.6～35%〔1〕。人工晶狀體瞳孔夾持可造成人工晶狀體傾斜和移位，導(dǎo)致術(shù)后視力下降、眩光、視物暈輪以及單眼復(fù)視等癥狀〔2〕。本文作者就我院近5年所經(jīng)歷較為復(fù)雜瞳孔夾持病例進(jìn)行回顧分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2008年1月至2013年1月我院共收治23例固定性人工晶狀體瞳孔夾持患者，這些患者行白內(nèi)障超聲乳化吸除或白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后 3個(gè)月～5年就診入院。年齡3歲～78歲，平均年齡45.2歲；單眼21例，雙眼2例，共25眼；年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者7眼，并發(fā)性白內(nèi)障患者11眼，外傷性白內(nèi)障患者5眼，先天性白內(nèi)障患者2眼。本組病例中均有人工晶狀體瞳孔夾持，12眼虹膜明顯萎縮，5眼人工晶狀體襻嵌入虹膜。

1.2 人工晶狀體瞳孔夾持眼行白內(nèi)障手術(shù)前情況

1例（2眼）合并2型糖尿病行白內(nèi)障超聲乳化摘除人工晶狀體植入聯(lián)合玻璃體切割手術(shù)；4例（4眼）患者合并青光眼行小梁切除白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)；2例（2眼）為虹膜損傷患者行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)；2例（2眼）患者手術(shù)半年前患葡萄膜炎，其余患者術(shù)前無(wú)明顯眼部并發(fā)癥；21眼在出現(xiàn)瞳孔夾持前的手術(shù)時(shí)虹膜受到撕裂、誤切或（和）伴有萎縮；19眼在出現(xiàn)瞳孔夾持前的手術(shù)后有纖維素滲出。

1.3 使用的人工晶狀體材料和結(jié)構(gòu)

2眼植入后房型PMMA人工晶狀體分別于術(shù)后1個(gè)月、1.5個(gè)月發(fā)生固定性?shī)A持；3眼植入一片式硅膠材料人工晶狀體；2眼PMMA人工晶狀體懸吊；其余18眼植入后房型3片式聚丙烯酸酯人工晶狀體；所植入人工晶狀體直徑5.5～6 mm。

1.4 人工晶狀體移位程度及瞳孔形狀

10眼虹膜后粘連在1～2個(gè)象限間，人工晶狀體光學(xué)區(qū)1／2位于虹膜之前，粘連區(qū)虹膜瞳孔緣向中心移位，形成夾持；13眼虹膜后粘連在3～4個(gè)象限間，瞳孔已呈橢圓形，襻仍保留在虹膜后，光學(xué)區(qū)完全位于虹膜之前；2眼人工晶狀體襻嵌入虹膜，襻根部及光學(xué)區(qū)位于虹膜前。

1.5 視力眼壓及后囊情況

25眼人工晶狀體瞳孔夾持患者視力為眼前指數(shù)～0.1，2眼繼發(fā)青光眼，藥物不能控制眼壓，分別為26 mmHg和31 mmHg。所有25眼均有不同程度的后囊纖維性混濁。

1.6 固定性瞳孔夾持的手術(shù)方法

1例幼兒全麻聯(lián)合球后阻滯麻醉，其余患者均在球后阻滯麻醉下手術(shù)，時(shí)機(jī)選擇在人工晶狀體植入術(shù)后3個(gè)月、虹膜炎癥反應(yīng)處于靜止?fàn)顟B(tài)，術(shù)前按白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)行。取鞏膜隧道主切口，從側(cè)切口向前房?jī)?nèi)注入粘彈劑，用囊膜剪剪除人工晶狀體前膜，黏彈劑分離人工晶狀體與后囊，自制截囊針在人工晶狀體邊緣處后囊做一小切口，用玻切頭行中央后囊切除和前部玻璃體切除，壓迫位于虹膜前的人工晶狀體光學(xué)區(qū)使之退至后囊后，形成后囊人工晶狀體夾持狀態(tài),術(shù)畢縮回瞳孔。

2 結(jié)果

術(shù)后觀察6個(gè)月，人工晶狀體均位于后囊后，位置穩(wěn)定無(wú)偏移中央?yún)^(qū)完全透明，4眼手術(shù)中見(jiàn)瞳孔邊緣少量出血，1周后自行吸收；2眼術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)人工晶狀體和虹膜前方出現(xiàn)纖維素滲出，其中1眼用藥后10天滲出吸收，另外1眼3個(gè)月后再次手術(shù)。所有患者視力均有提高，8眼視力在0.05～0.1，13眼視力在 0.1～0.3，4眼視力大于 0.3，隨訪半年眼壓正常，未見(jiàn)視軸區(qū)混濁。

3 討論

隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)發(fā)展，白內(nèi)障病例手術(shù)指征放寬，合并眼部及全身病的患者增加，比如青光眼、糖尿病等。此類患者行白內(nèi)障手術(shù)后眼內(nèi)反應(yīng)重，部分醫(yī)生喜歡術(shù)后常規(guī)阿托品眼膏擴(kuò)瞳，這些均致使人工晶狀體瞳孔夾持病例增加。人工晶狀體光學(xué)部部分或全部位于虹膜前面，支持襻位于虹膜后面，人工晶狀體呈瞳孔夾持狀態(tài)，當(dāng)虹膜與人工晶狀體發(fā)生難于分離的虹膜后粘連稱為固定性瞳孔夾持〔3〕。固定性瞳孔夾持常發(fā)生在術(shù)后晚期，由持續(xù)性炎癥引起，而炎癥同樣可刺激殘留的前囊膜下的晶狀體上皮細(xì)胞增生，并逐漸纖維化而產(chǎn)生后發(fā)障。發(fā)生固定性瞳孔夾持只能接受手術(shù)處理，目前這種手術(shù)處理的方法有學(xué)者提出使用后房型人工晶狀體縫線固定的方法，它需將原IOL取出，再植入新的IOL后，用縫線固定。這不僅要求具備IOL固定技術(shù)，而且，IOL取出術(shù)絕非易事，其操作較植入術(shù)復(fù)雜，楊文輝等〔4〕對(duì)因術(shù)中后囊膜破裂、玻璃體溢出而術(shù)后發(fā)生人工晶狀體瞳孔夾持（10眼）及IOL嚴(yán)重偏心（11眼）中的18眼患者進(jìn)行了固定復(fù)位術(shù)，但縫線固定IOL有時(shí)會(huì)發(fā)生睫狀體出血（7.9%）、前房出血（10.5%）、瞳孔緣損傷及后囊膜破裂口增大（各5.3%）等并發(fā)癥。 1994 年由 Gimbel和 DeBroff〔5〕首先報(bào)道了后囊切開(kāi)聯(lián)合人工晶狀體光學(xué)部后囊?jiàn)A持術(shù)，在手術(shù)中只做后囊膜撕開(kāi)而不行前段玻璃體切除。Gimbel〔6〕認(rèn)為該手術(shù)方案不僅可保持視軸區(qū)透明，同時(shí)由于未行前部玻璃體切除術(shù)所以IOL的位置能保持穩(wěn)定，并且玻璃體保持了原有形態(tài)，防止玻璃體的液化，此外有較好的房水與玻璃體之間的屏障。程玉英〔7〕等于1999年應(yīng)用后囊連續(xù)環(huán)形撕囊、光學(xué)部分夾持、前段玻璃體切除術(shù)處理兒童白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體的植入，并認(rèn)為這種方法阻斷了晶狀體上皮細(xì)胞、炎性滲出細(xì)胞以及一些化生的色素上皮細(xì)胞以完整的玻璃體表面為支架發(fā)生增生，對(duì)兒童白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入后效果好。郝燕生〔8〕于2002年報(bào)道了他所進(jìn)行的90眼固定性人工晶狀體夾持患者的手術(shù)效果，手術(shù)中沿粘連瞳孔緣切開(kāi)后囊，做中央后囊切除和前部玻璃體切除，壓迫位于虹膜前的人工晶狀體光學(xué)區(qū)使之退至后囊后，形成后囊人工晶狀體夾持狀態(tài)。他認(rèn)為中央后囊切除和后囊?jiàn)A持是解除人工晶狀體瞳孔夾持的安全簡(jiǎn)便有效的方法。李志堅(jiān)〔9〕對(duì)12眼瞳孔夾持合并后發(fā)性白內(nèi)障患者行后囊切開(kāi)、前部玻璃體切除及后囊后人工晶狀體嵌頓術(shù)，認(rèn)為行該手術(shù)可以解除人工晶狀體對(duì)虹膜的刺激，術(shù)后葡萄膜炎癥反應(yīng)較輕，視力提高。下面筆者就自己所做的23例（25眼）固定性人工晶狀體瞳孔夾持患者采用中央后囊膜切除聯(lián)合人工晶狀體后囊?jiàn)A持手術(shù)進(jìn)行相應(yīng)討論。

3.1 一般情況

通過(guò)回顧分析病例，總結(jié)固定性人工晶狀體虹膜夾持的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，作者認(rèn)為晶狀體后囊中央切除術(shù)對(duì)固定性人工晶狀體瞳孔夾持的解除效果明顯、安全可靠，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后反應(yīng)輕，值得推薦。也有報(bào)道認(rèn)為人工晶狀體縫線固定效果較好，但我們?cè)谂R床實(shí)踐中深刻體會(huì)到，縫線固定術(shù)必須先取出人工晶狀體，其操作比較復(fù)雜、人工晶狀體多包裹嚴(yán)重，多數(shù)病例人工晶狀體取出比較困難，而且對(duì)周圍組織創(chuàng)傷較大、術(shù)后反應(yīng)嚴(yán)重。

3.2 后囊切除術(shù)與人工晶狀體后囊?jiàn)A持

玻璃體切割（簡(jiǎn)稱玻切）手術(shù)清除后囊粘連，可使瞳孔夾持的人工晶狀體形成后囊?jiàn)A持，手術(shù)輕柔，防止虹膜再損傷，并將形成較為清晰可靠的視軸。在行玻切手術(shù)時(shí)，灌注瓶液體高度降到60 cm可以避免灌注液進(jìn)入玻璃體腔，減少玻璃體脫出。當(dāng)術(shù)后虹膜再次后粘連到達(dá)人工晶狀體邊緣時(shí)，后囊膜切口接近人工晶狀體大小，可使粘連失去再向中央發(fā)展的解剖基礎(chǔ)，避免再次夾持，即使夾持后人工晶狀體也不易出現(xiàn)明顯移位。雖然囊膜切除切口可能較大，但殘留的后囊膜較為堅(jiān)厚完全可支撐人工晶狀體。行后囊?jiàn)A持時(shí)，后囊口的直徑必須居中，光滑連續(xù)的后囊口直徑要比人工晶狀體光學(xué)部小1～2 mm，才能形成比較穩(wěn)定的夾持〔10〕。在實(shí)際手術(shù)中，我們也體會(huì)到：橢圓形囊口更便于人工晶狀體光學(xué)部滑入到囊口后方而利于操作，且透明光學(xué)區(qū)的面積更大〔11〕。

3.3 人工晶狀體瞳孔夾持的預(yù)防

如何預(yù)防人工晶狀體瞳孔夾持，在臨床實(shí)踐中也很重要。避免人工晶狀體瞳孔夾持重在預(yù)防〔12〕，若早期發(fā)現(xiàn)者或尚未發(fā)生粘連者，可采用非手術(shù)方法，如藥物加體位復(fù)位、激光治療〔13〕。白內(nèi)障手術(shù)必須在眼內(nèi)炎癥控制或處于靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)施行；個(gè)體化選擇人工晶狀體，對(duì)于兒童、糖尿病、葡萄膜炎和眼外傷患者使用表面經(jīng)過(guò)肝素處理過(guò)的人工晶狀體，這可減輕術(shù)后眼內(nèi)的炎癥和免疫排斥反應(yīng)；采用連續(xù)環(huán)形撕囊，盡可能吸盡晶狀體皮質(zhì)，控制炎癥、眼壓，避免使用強(qiáng)效擴(kuò)瞳，防止切口滲漏有助于避免本病。后房型人工晶狀體材料有聚甲基丙烯酸酯（PMMA），硅凝膠、水凝膠、丙烯酸酯四種，結(jié)構(gòu)有一體式三片式，襻的形狀“ C”“J”“L”“G”形，三襻和四襻結(jié)構(gòu)，人工晶狀體面為雙凸或平凸結(jié)構(gòu)，直徑大小5.5～6 mm，在健康虹膜與后囊之間，人工晶狀體起到很好的阻隔作用，防止兩者的接觸及粘連。本組病例中多數(shù)虹膜有撕裂或手術(shù)損傷及萎縮，當(dāng)使用強(qiáng)力散瞳劑時(shí)出現(xiàn)瞳孔緣大于人工晶狀體邊緣，出現(xiàn)虹膜與后囊接觸粘連，散瞳劑的作用消失后瞳孔不能恢復(fù)，致使人工晶狀體虹膜夾持。因此，對(duì)于虹膜有異常病例，術(shù)中盡可能選擇直徑較大人工晶狀體，術(shù)后使用短效散瞳劑活動(dòng)瞳孔。

目前市場(chǎng)絕大多數(shù)人工晶狀體襻與光學(xué)區(qū)有一定的前傾角，消除了光學(xué)區(qū)前拱的可能，使瞳孔夾持的發(fā)生大大減少。但有術(shù)者將人工晶狀體正反倒置、軟性晶狀體就容易發(fā)生瞳孔夾持，這須引起術(shù)者的重視。

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