72例老年患者保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)治療體會(huì)

徐成陽(yáng) 馮德廣 王佳祥 程兆云 王鋒 葛振偉 楊志遠(yuǎn) 林彬 趙輝

72例老年患者保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)治療體會(huì)

徐成陽(yáng) 馮德廣 王佳祥 程兆云 王鋒 葛振偉 楊志遠(yuǎn) 林彬 趙輝

目的探討老年患者行二尖瓣置換術(shù)時(shí)保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的臨床效果。方法回顧性分析2009年1月～2013年12月期間實(shí)施的老年患者二尖瓣置換術(shù)210例, 其中有72例(33%)在手術(shù)中保留后瓣及瓣下組織, 其中保留二尖瓣全部后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)有28例, 保留部分二尖瓣后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)44例。結(jié)果本組研究中死亡3 例, 死亡率為4.22%(3/72)。手術(shù)后共有22例出現(xiàn)并發(fā)癥, 發(fā)生率為30.55%(22/72), 包括低心排血量綜合征、呼吸功能不全、肺部感染、心律失常、腎功能不全等。隨訪時(shí)間為12～48個(gè)月, 平均(23±2.8)個(gè)月。有6位患者失去聯(lián)系, 隨訪率為91.67%。結(jié)論嚴(yán)格掌握手術(shù)時(shí)機(jī),選擇合適的患者在手術(shù)中采用保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)是安全可靠的, 值得在臨床上規(guī)范推廣。

二尖瓣置換術(shù)；治療體會(huì)；保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)

目前心臟瓣膜病在成人心臟病中發(fā)病率仍然很高, 在所有瓣膜病中二尖瓣最常受累, 二尖瓣置換術(shù)(mitral valve replacement, MVR)是最有效的治療方法之一［1］, 臨床效果確切。隨著人們生活水平的不斷提高, 老年性瓣膜病越來(lái)越多,有文獻(xiàn)報(bào)道, 近年來(lái), 我國(guó)60歲以上老年心臟瓣膜置換術(shù)患者量已經(jīng)占到同期瓣膜手術(shù)量的15%左右［2］。本研究回顧性分析自2009年1月～2013年12月本科實(shí)施的72例老年患者保留后瓣及瓣下組織的二尖瓣置換式的完整臨床資料,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2009年1月～2013年12月期間在共實(shí)施老年二尖瓣置換術(shù)210例, 其中有72例在術(shù)中采用了保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的手術(shù)方法, 其中女患者32 例(44.4%), 男患者40例(52.6%)；體質(zhì)量46～77kg, 平均體質(zhì)量(58±2.3)kg；年齡60～77歲, 平均年齡(65±2.3)歲；手術(shù)前病程4～25年, 平均手術(shù)前病程(14±2.5)年, 均有不同程度的心力衰竭病史?；颊咝g(shù)前心功能分級(jí)如下：Ⅱ級(jí)22 例, Ⅲ級(jí)39 例, Ⅳ級(jí)11 例。疾病分類包括風(fēng)濕性心臟瓣膜病52 例,退行性瓣膜病20 例；二尖瓣狹窄為主41例, 二尖瓣關(guān)閉不全為主31 例；術(shù)前均行冠狀動(dòng)脈造影排除嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病。術(shù)中保留二尖瓣全部后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)28 例, 保留部分二尖瓣后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)44例。X線胸片顯示心胸比率0.52～0.79,平均(0.59±0.02)；左心室舒張末徑42～84 mm, 平均(56.9±8.4) mm；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)28%～64%, 平均(48.6±11.4)%；左心室收縮末徑33～73 mm, 平均(42.2±11.8)mm；肺動(dòng)脈壓35～102 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 平均(60.2±16.7)mm Hg。

1.2手術(shù)方法 患者均采用胸骨正中切口, 在全身麻醉、中度低溫(24℃～28℃)體外循環(huán)下完成。心肌保護(hù)均采用經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注冷血含鉀心臟停搏液加心包內(nèi)置冰屑的方法。均采用右房--房間隔切口入路, 暴露二尖瓣后, 自前瓣環(huán)中點(diǎn)12 點(diǎn)處距瓣環(huán)約3 mm 處切開(kāi)一小口, 然后將切口向兩側(cè)延伸至前、后交界；根據(jù)二尖瓣病變性質(zhì)及程度的不同, 采取選擇保留全部二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)或部分二尖瓣后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)。二尖瓣置換均采用2-TICRON換瓣線間斷褥式縫合固定人工瓣, 術(shù)中行左房血栓清除13例,巨大左房者行左房折疊術(shù)8 例, 三尖瓣Devega 成形術(shù)6 例,房顫射頻消融術(shù)24例。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間57～148 min, 平均(66±27)min。

2 結(jié)果

在72例行二尖瓣置換術(shù)后的老年患者中, 死亡3 例, 2例死于嚴(yán)重肺部感染, 1例死于嚴(yán)重低心排出量綜合征, 死亡率為4.22%(3/72)。共有22例出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥, 發(fā)生率為30.55%(22/72), 包括低心排出量綜合征、呼吸功能不全、肺部感染、心律失常、腎功能不全等。隨訪時(shí)間為12～48個(gè)月, 平均(23±2.8)個(gè)月。有6例患者失去聯(lián)系, 隨訪率為91.67%?；颊叩男墓δ茌^術(shù)前均有明顯的改善, 生存質(zhì)量得以顯著提高。

3 討論

老年心臟瓣膜病患者多數(shù)病史時(shí)間長(zhǎng), 心功能較差且合并肺高壓及肺淤血、肝腎功能不全等多種問(wèn)題, 機(jī)體耐受手術(shù)的程度較差, 故應(yīng)該謹(jǐn)慎掌握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證, 在術(shù)前將患者的心功能水平調(diào)整至可以耐受手術(shù)的等級(jí), 至關(guān)重要。有研究證明, 對(duì)心功能狀態(tài)較好的患者, 手術(shù)死亡率也會(huì)大大降低, 故一般認(rèn)為心功能I～Ⅲ級(jí)、LVEF＞50%是手術(shù)的理想條件［3］。Zhurbai 等［4,5］研究表明, 保留二尖瓣后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)術(shù)后效果明顯優(yōu)于不保留者,特別對(duì)二尖瓣重度病變、左心功能差的患者, 因患者的乳頭肌功能得以最大程度保留, 更有利于術(shù)后左心功能的恢復(fù), 同時(shí)可很大程度避免左心室破裂等并發(fā)癥的發(fā)生。肖巍等［6］認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證, 對(duì)于瓣葉過(guò)度增厚和鈣化應(yīng)予削薄, 置入相匹配的人工瓣膜；對(duì)于纖細(xì)、斷裂的腱索要切除；分清楚瓣環(huán), 縫合必須牢固可靠；機(jī)械瓣要置于瓣口內(nèi), 采用雙葉瓣時(shí)使其主軸對(duì)向前后瓣環(huán)中點(diǎn), 使瓣葉啟閉自如；對(duì)于確實(shí)不適合保留者應(yīng)予以完全切除［7-9］。

綜上所述, 在手術(shù)中保留后瓣及瓣下組織的二尖瓣置換術(shù)可有效減少手術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn), 提高老年患者的生存質(zhì)量, 延長(zhǎng)生命, 值得在臨床上廣泛應(yīng)用。

［1］ 吳小永, 張滿堂, 王玉甜, 等.老年人保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)臨床療效觀察.臨床研究, 2013, 3(12):191-192.

［2］ 史藝, 許建屏, 王強(qiáng), 等.再次瓣膜置換217例臨床分析.中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2011, 25(4):324-325.

［3］ 袁忠祥, 楊迪成.70歲以上瓣膜病患者心瓣膜置換術(shù)235例臨床分析.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2011, 18(1):72-74.

［4］ Zhurbai ZhN, Novikov VK, Gordeev ML.Mitral valve replacement with preservation of subvalvular structures.Vestn Khir Im Ⅱ Grek, 2010, 169(6):97-100.

［5］ De Bonis M, Ferrara D, Taramasso M, et al.Mitral replacement or repair for functional mitral regurgitation in dilated and ischemic cardiomyopathy：Is it really the same?.Ann Thorac Surg, 2012, 94(1):44-51.

［6］ 肖巍, 張健群.保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)臨床分析.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2012, 3(19):240-243

［7］ 祝巖, 王輝山, 李新民, 等.二尖瓣置換術(shù)后遲發(fā)型左心室破裂診治分析.臨床誤診誤治, 2012, 25(9):46-48.

［8］ 陳衛(wèi)民, 吳先球, 王奇, 等.心臟瓣膜置換術(shù)后左室破裂七例分析.臨床誤診誤治, 2012, 25(6):37-39.

［9］ 蘇冰蓮, 湯紅蓮.微創(chuàng)胸腔鏡輔助二尖瓣置換術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理.現(xiàn)代醫(yī)院, 2009, 9(3):25-26.

2014-03-27］

450014 河南省人民醫(yī)院心臟外科

馮德廣